【脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復(fù)訓(xùn)練及效果分析實(shí)驗(yàn)報(bào)告5300字（論文）】

目錄TOC\o"1-3"\h\u脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復(fù)訓(xùn)練及效果分析 脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復(fù)訓(xùn)練及效果分析實(shí)驗(yàn)報(bào)告一、前言1.1研究目的及意義隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展技術(shù)的不斷進(jìn)步，脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）導(dǎo)致的膀胱功能損害逐漸受到臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注，脊髓損傷患者膀胱功能是當(dāng)前國內(nèi)外研究的重點(diǎn)，尤其是患者排尿功能障礙會引起尿潴留、尿路感染等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重則會引起患者死亡，故而本文將從如何做好脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復(fù)和護(hù)理出發(fā)，在分析患者的早期康復(fù)效果的基礎(chǔ)上，進(jìn)而研究討論出如何防止尿路感染和改善膀胱功能，以便于提高病人的生活質(zhì)量。國內(nèi)外學(xué)術(shù)對脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復(fù)訓(xùn)練及效果分析的研究尚未可多，通過本文研究能夠豐富對脊髓損傷患者膀胱功能的全面研究，進(jìn)而達(dá)到提高病人生活質(zhì)量的目的。脊髓損傷患者膀胱功能這個(gè)問題的發(fā)展對我國大多數(shù)的病人有著極大好處，可以明顯地提高他們的生活狀態(tài)和生活水平。本文通過對研究患者所存在的問題提出相對應(yīng)的建議對策，具有現(xiàn)實(shí)意義。1.2脊髓損傷膀胱功能損害的護(hù)理認(rèn)知SCI可能是由于骨折導(dǎo)致骨骼錯位和損傷過程中，撞擊內(nèi)部神經(jīng)系統(tǒng)或是長時(shí)間擠壓腰椎間盤神經(jīng)系統(tǒng)造成的[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，骨折或是骨骼產(chǎn)生位移的瞬間脊髓受到的傷害是不可估量的。醫(yī)學(xué)影像只能呈現(xiàn)脊椎、骨骼等出現(xiàn)變形的狀態(tài)，而關(guān)于脊髓的受損情況是影像設(shè)備無法展現(xiàn)的。目前，醫(yī)學(xué)上并沒有相應(yīng)的模型可以完美重現(xiàn)臨床治療過程中SCI的機(jī)制[2]。脊柱骨折在骨折類型中占的比例相當(dāng)大，最高可達(dá)到將近7%[3]。另外，在大戰(zhàn)和地震等大規(guī)模事故中，SCI的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他情況，最高的概率可能達(dá)到15%。而實(shí)際上在醫(yī)學(xué)調(diào)查時(shí)，會發(fā)現(xiàn)脊髓受損的病人有時(shí)會失去運(yùn)動的能力，有時(shí)會危及生命，導(dǎo)致嚴(yán)重的家庭經(jīng)濟(jì)和其他壓力[4]。SCI多伴有膀胱功能障礙，如果不能應(yīng)對尿路感染癥、閉塞、腎積水尿毒癥、慢性腎功能衰竭，生存時(shí)間可能會縮短。通過導(dǎo)管對患者膀胱內(nèi)尿液進(jìn)行引流有一定效果，但給患者帶來幫助的同時(shí)也可能增加。因此，需要在早期對患者膀胱功能的改變進(jìn)行對癥干預(yù)，而常規(guī)的干預(yù)往往不能獲得良好的效果。就此時(shí)臨床狀況而言，神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)多由康復(fù)中心來對其進(jìn)行執(zhí)行。但是，只有為數(shù)不多的脊髓損傷患者能在最終被引入康復(fù)中心，大部分病人難以得到接受膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的名額，故而只能采用基層醫(yī)院常規(guī)留置導(dǎo)尿管的方法對患者膀胱功能障礙進(jìn)行處理[5]。但是，膀胱功能康復(fù)是一段持續(xù)的路徑，存在于患者診療及康復(fù)的整個(gè)過程。但基層醫(yī)院由于過分注重手術(shù)效果而忽視后期康復(fù)訓(xùn)練在患者治療中的作用。對SCI患者來說，所有部分的康復(fù)都是應(yīng)該融入他們后續(xù)的治療。SCI患者由于首先被送入基層醫(yī)院，導(dǎo)致其康復(fù)方面的觀念受到基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的影響較多，故而不能在后續(xù)治療中合理使用康復(fù)手段。因此，所有各級與SCI患者和醫(yī)院聯(lián)系的所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該承擔(dān)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)的責(zé)任，而不應(yīng)該將所有康復(fù)的責(zé)任轉(zhuǎn)移給他們[6]。1.3問題提出而當(dāng)前針對SCI患者膀胱功能的修復(fù)一方面為排尿監(jiān)測另一方面為生理鍛煉機(jī)制，而生物反饋療法在當(dāng)前膀胱功能障礙患者群體中發(fā)揮重要作用，作為一種以行為矯正方式為基礎(chǔ)的心理治療技術(shù)，對于增強(qiáng)患者對于神經(jīng)損傷引起的自主功能恢復(fù)有一定價(jià)值，然而對于SCI患者膀胱功能障礙的具體康復(fù)訓(xùn)練方案及效果，臨床尚缺少明確指南及系統(tǒng)化規(guī)范方案進(jìn)行闡述，因而本文通過對本院采取綜合性膀胱功能早期康復(fù)應(yīng)用效果進(jìn)行分析評價(jià)，從而對其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。二、資料與方法2.1基礎(chǔ)資料納入本地某三甲醫(yī)院收治的SCI患者作為研究對象，按照抽簽方式，將所收集的60例病例均等區(qū)分為兩組，所有患者均收錄自2020年12月到2021年12月，對兩組患者一般信息進(jìn)行比較，無明顯差異（P＞0.05）。見表1。表1兩組患者一般信息（`x±s）組別性別年齡脊髓損傷節(jié)段ASIA分級男女胸段腰段ABCD觀察組（n=30）171342.26±5.35111981174對照組（n=30）191143.11±4.75131791092t/x20.2780.6510.2781.023P0.5980.5180.5980.7962.2納入標(biāo)準(zhǔn)①均被確診為胸、腰段脊髓損傷；②年齡在22~45歲，且受傷到入院時(shí)間不超過3d；③脊髓損傷后伴有排尿功能障礙；④同意參與本次研究。2.3排除標(biāo)準(zhǔn)①其他原因引起的排尿功能障礙；②脊髓損傷前就存在排尿功能障礙史；③ASIA分級在D級以上；④精神障礙或是自身原因使得難以完成研究。2.4方法①對照組：采取常規(guī)護(hù)理方式，包括給患者注射營養(yǎng)神經(jīng)藥物，預(yù)防性尿路抗感染，同時(shí)由康復(fù)治療師針對患者肌力減弱或存在肌力喪失的肢體采取針對性訓(xùn)練，并通過主被動活動對患者肢體進(jìn)行關(guān)節(jié)活動。另外對膀胱功能進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，如定期對尿道口或恥骨區(qū)進(jìn)行擦洗，預(yù)先清潔和干燥尿道的開口部。如果患者無法通過手動外壓幫助清空膀胱，則需要指示患者或家屬每4~6小時(shí)進(jìn)行一次間歇性導(dǎo)尿，使患者制定合理的飲酒和飲食計(jì)劃，嚴(yán)格按照計(jì)劃，記錄排尿日記。，從而通過患者排尿現(xiàn)狀進(jìn)行相應(yīng)的對癥處理。②觀察組：除了完成上述常規(guī)護(hù)理，還應(yīng)對患者膀胱功能進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，對導(dǎo)尿管進(jìn)行夾放訓(xùn)練，每日更換尿袋，同時(shí)給予按摩、熱敷、消毒，采用生物刺激反饋儀分別對患者肛門及膀胱進(jìn)行生物反饋治療：患者俯臥于病床，從肛管插入治療儀電極，測壓導(dǎo)管伸至直腸，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹內(nèi)壓及肛門縮放動作，并根據(jù)顯示器的圖像進(jìn)行矯正，30min/次，10次為一個(gè)療程；患者在排盡尿液后關(guān)閉尿管，同時(shí)向膀胱注入50mL生理鹽水，指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿訓(xùn)練，根據(jù)生物反饋儀圖像顯示的膀胱內(nèi)壓變化進(jìn)行力度調(diào)整，1~2次/周；必要時(shí)可采用生物電刺激進(jìn)行治療，進(jìn)行電刺激治療前先排空大小便，半躺在專用的治療床上，放松臀部和大腿的肌肉，大腿處于綁架和外轉(zhuǎn)位置，將反饋治療儀的探頭置于尿道附近，使3個(gè)電極片貼于下腹部，根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定相應(yīng)的治療程序，讓患者可以按照治療儀顯示屏的圖片進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，糾正錯誤動作，避免使用腹肌和臀部肌肉力量，每次治療前先給予電刺激15min。2.5觀察指標(biāo)①對兩組干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后尿動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢查。②對兩組干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后感覺及運(yùn)動功能進(jìn)行評價(jià)，感覺及運(yùn)動功能評價(jià)采用ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，功能檢查主要以身體兩側(cè)的28個(gè)皮膚關(guān)節(jié)的要點(diǎn)為對象，各關(guān)鍵點(diǎn)針對輕觸覺和針刺感覺分別進(jìn)行調(diào)查，完全無感為0，感覺障礙為1，感覺正常為2，普通人單側(cè)輕觸覺總分為56，針灸感覺為56，加上雙側(cè)輕觸覺和針灸感覺的總評分，評價(jià)患者的感覺障礙程度。運(yùn)動功能的檢查主要以上肢和下肢的10個(gè)肌肉部分的主要肌肉為對象。上肢為肘彎曲、手腕延長、肘伸張、屈肌和小指外線肌群，分別對應(yīng)C5-T1段脊髓，下肢為髖關(guān)節(jié)屈曲、膝蓋延長、腳踝伸張、腳踝腳尖屈曲肌群。主要肌肉的肌力通過肌力測試進(jìn)行評價(jià)。③同時(shí)對訓(xùn)練期間發(fā)生的不良事件進(jìn)行記錄。2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（`x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三、結(jié)果3.1兩組尿動力學(xué)指標(biāo)比較干預(yù)后，觀察組膀胱最大容量、最大尿流量、逼尿肌順應(yīng)性均明顯低于干預(yù)前及對照組，膀胱內(nèi)壓力及單次排尿量均明顯高于干預(yù)前及對照組（P＜0.05）。見表2。表2兩組尿動力學(xué)指標(biāo)比較（`x±s）組別膀胱最大容量（mL）最大尿流量（mL/s）逼尿肌順應(yīng)性(mL/cmH2O)膀胱內(nèi)壓力（mmH2O）單次排尿量（mL）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=30）386.64±47.38223.48±37.64*20.42±4.0314.28±2.43*77.46±10.3942.37±7.10*13.40±2.1838.67±6.18*45.42±6.37156.67±24.58*對照組（n=30）387.21±48.36248.31±38.02*20.37±3.8516.37±2.56*76.81±10.4250.36±7.86*13.28±2.4630.45±4.89*44.85±6.74132.15±23.86*t0.0462.5420.0493.2430.2424.1320.2005.7130.3373.921P0.9630.0140.9610.0020.8100.0000.8420.0000.7380.000注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。3.2兩組感覺及運(yùn)動評分比較干預(yù)后，兩組針刺覺、輕觸覺、運(yùn)動評分明顯高于干預(yù)前，且觀察組各項(xiàng)評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。表3兩組感覺及運(yùn)動評分比較（`x±s）組別針刺覺輕觸覺運(yùn)動干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=30）60.42±5.4193.75±11.84*72.58±7.2195.83±12.58*76.43±9.1796.51±11.27*對照組（n=30）60.35±4.8685.88±10.97*74.87±7.3189.67±11.76*78.34±8.3290.54±10.85*t0.0532.6711.2222.2770.8452.090P0.9580.0100.2270.0270.4020.0413.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為43.33%（13/30）與對照組30.00%（9/30）相比無明顯差異（P＜0.05）。見表4。表4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）組別惡心嘔吐心動過緩尿路感染頭暈乏力總發(fā)生率觀察組（n=30）453113對照組（n=30）24129t1.148P0.284四、討論4.1早期康復(fù)訓(xùn)練在脊髓損傷患者膀胱功能障礙中的應(yīng)用效果本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組膀胱最大容量、最大尿流量、逼尿肌順應(yīng)性均明顯低于干預(yù)前及對照組，膀胱內(nèi)壓力及單次排尿量均明顯高于干預(yù)前及對照組提示生物反饋療法可對尿動力學(xué)進(jìn)行有效調(diào)控，改善逼尿肌收縮能力，從而促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。由于神經(jīng)損傷，使得患者膀胱收縮功能受到影響，其最大容量、最大尿流量及逼尿肌順應(yīng)性均會增大，影響到了患者排尿功能，患者通過生物反饋療法訓(xùn)練盆底肌，并依照顯示器上圖像的變化對膀胱內(nèi)壓進(jìn)行較直觀的感受，對不正確的排尿行為進(jìn)行不斷矯正，從而促進(jìn)對正常排尿功能的恢復(fù)。生物反饋療法只是基于對肌肉的物理性鍛煉來矯正患者行為，從而幫助患者恢復(fù)相關(guān)神經(jīng)功能的運(yùn)轉(zhuǎn)，從而實(shí)現(xiàn)自主排尿，是一種行之有效的早期康復(fù)訓(xùn)練方式[8]。干預(yù)后，兩組針刺覺、輕觸覺、運(yùn)動評分明顯高于干預(yù)前，且觀察組各項(xiàng)評分明顯高于對照組，提示生物反饋訓(xùn)練能明顯改善患者感覺及運(yùn)動神經(jīng)功能。生物反饋蓄念主要通過特定的重復(fù)動作使得患者感覺到外界給予的運(yùn)動刺激，再通過相應(yīng)的下行運(yùn)動神經(jīng)纖維對觸及運(yùn)動中樞進(jìn)行上行反饋傳導(dǎo)，從而刺激到脊髓，脊髓在這種長期刺激下可能將這種下行運(yùn)動神經(jīng)纖維傳遞到高級運(yùn)動中樞，而大腦皮質(zhì)在收集到相應(yīng)的運(yùn)動控制信號后就能逐漸自主實(shí)現(xiàn)對逼尿肌、尿道括約肌的舒張和收縮，使得交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性得到調(diào)整刺激，患者運(yùn)動及神經(jīng)功能得到明顯改善[9]。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為43.33%（13/30）與對照組30.00%（9/30）相比無明顯差異，提示生物反饋訓(xùn)練并不會明顯增加患者并發(fā)癥。生物反饋訓(xùn)練主要通過讓患者重復(fù)動作從而實(shí)現(xiàn)對自身神經(jīng)功能的刺激，故而并不會明顯增加對機(jī)體的侵入性損害，患者產(chǎn)生的不適也是短暫且可以恢復(fù)的，最重要的是可重點(diǎn)幫助患者實(shí)現(xiàn)排尿龔恩能夠?qū)Φ幕謴?fù)，從而改善其預(yù)后。4.2未來與展望在神經(jīng)源性膀胱中，脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱功能不全是難以被完全治愈，且護(hù)理方式相對復(fù)雜。脊髓損傷患者的受損程度與膀胱功能不全水平有顯著相關(guān)，但膀胱功能訓(xùn)練應(yīng)基于尿動力學(xué)檢查而不是神經(jīng)學(xué)評價(jià)。膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練需要考慮可能影響康復(fù)訓(xùn)練效果的因素，根據(jù)膀胱功能評估結(jié)果和患者個(gè)人特異性制定個(gè)別康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，保護(hù)上尿路功能，減少尿路感染的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[10]。然而有關(guān)膀胱功能的具體訓(xùn)練方式在各級醫(yī)院的開展中仍存在較大差異，一般受到基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的影響，這些均需要得到解決，而未來還應(yīng)該在大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上建立相關(guān)早期康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)指南，從而更好的實(shí)現(xiàn)對該類患者的臨床指導(dǎo)。4.3問題與不足本研究設(shè)計(jì)方案上也存在明顯不足，由于受到實(shí)習(xí)時(shí)間的限制，納入病例數(shù)較少，對于該早期康復(fù)訓(xùn)練方案效果的論證缺乏必要的病例支持，觀察指標(biāo)上對于患者神經(jīng)功能的評價(jià)過于主觀，缺乏客觀性進(jìn)行論證，故而也還需要在后續(xù)方案中進(jìn)行改進(jìn)，總體來說，后續(xù)還需要擴(kuò)大研究樣本量，增加相應(yīng)準(zhǔn)確的觀察指標(biāo)進(jìn)行觀察，從而增強(qiáng)試驗(yàn)研究的科學(xué)性。4.4小結(jié)綜上所述，脊髓伴膀胱功能障礙患者在早期采用康復(fù)訓(xùn)練可明顯幫助患者改善膀胱功能，調(diào)整其運(yùn)動及感覺神經(jīng)，且不明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的安全性，故而值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用，使得患者院內(nèi)外轉(zhuǎn)歸都得到明顯改善。參考文獻(xiàn)[1]陳星月,陳棟,陳春慧,等.中國創(chuàng)傷性脊髓損傷流行病學(xué)和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2018,18(2):143-150.[2]王斌,吳楚君,梁培雄,等.下頸椎損傷并發(fā)脊髓損傷手術(shù)治療的預(yù)后及其影響因素[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2018,34(4):583-585.[3]劉雙嶺,陶然,孔菲,等.脊髓損傷后