2020醫(yī)院內(nèi)VTE防治護理管理

醫(yī)院內(nèi)VTE防治護理管理2020年11月VTE防治的意義2VTE對患者有著極其嚴(yán)重的危害，通過防治，可減少并發(fā)癥、降低死亡率。我國靜脈血栓栓塞10年大數(shù)據(jù)發(fā)布32007~2016年靜脈血栓栓塞癥、肺栓塞（伴或不伴深靜脈血栓形成）以及深靜脈血栓形成的年齡、性別校正后住院率的變化趨勢住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人，深靜脈血栓形成住院率從2.0/10萬人增加到10.5/10萬人國家呼吸疾病臨床研究中心、中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王辰院士等對2007~2016年90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析。我國靜脈血栓栓塞10年大數(shù)據(jù)發(fā)布42007~2016年靜脈血栓栓塞癥、肺栓塞（伴或不伴深靜脈血栓形成）以及深靜脈血栓形成院內(nèi)死亡率變化趨勢靜脈血栓栓塞癥院內(nèi)死亡率從4.6%降低到2.1%（P<0.001）；深靜脈血栓形成死亡率從2.5%降低到0.9%國家呼吸疾病臨床研究中心、中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王辰院士等對2007~2016年90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析。衛(wèi)健委將PE-DVT管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系2001AHRQ:VTE預(yù)防是首要安全措施2018年，發(fā)文：開展加強肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力建設(shè)項目2003AHRQ/CDC強調(diào)提高對VTE的認(rèn)識NQF/theJointCommission/CMS出臺多項VTE預(yù)防政策、措施200620082009WHO：預(yù)防VTE被列入手術(shù)安全評價標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部：術(shù)后VTE是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)衛(wèi)生部：術(shù)后VTE列入骨科術(shù)后處理過程衛(wèi)生部：術(shù)后VTE發(fā)生率為手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)20162011衛(wèi)生部：卒中患者采取預(yù)防卒中相關(guān)性深靜脈血栓形成等常見并發(fā)癥的必要措施2018開展加強肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力建設(shè)項目6PE和DVT防治中心：基礎(chǔ)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)護理管理護理部設(shè)有血栓防治護理小組高風(fēng)險科室設(shè)置血栓防治聯(lián)絡(luò)護士，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)定期組織對護士血栓防治相關(guān)護理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與流程的培訓(xùn)血栓高風(fēng)險患者建立與醫(yī)生溝通機制開展患者及家屬血栓防治相關(guān)健康教育定期評價護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理制度護理程序?qū)？婆嘤?xùn)制度落實7PE和DVT防治中心：基礎(chǔ)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)評審項目評審內(nèi)容評審方法評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分總分護理管理

6分管理制度護理部設(shè)有血栓防治護理小組，根據(jù)項目統(tǒng)一的VTE防治護理管理規(guī)范化文件，制定適合本院實際情況的專科護理工作制度、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案等；根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的更新不斷完善需提供：

護理部血栓防治護理小組建立文件、專科護理工作制度、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案等材料制度完整（1），未建立不得分1

高危科室設(shè)置血栓防治聯(lián)絡(luò)護士，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)血栓防治相關(guān)護理規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的落實需提供：

護理部備案名單設(shè)置聯(lián)絡(luò)護士并職責(zé)落實（1分），未完成不得分1

護理程序?qū)υu估的血栓高風(fēng)險患者建立與醫(yī)生溝通機制，開展患者及家屬血栓防治相關(guān)健康教育，采取合適的血栓防治護理措施需提供：

有管理流程文件、教育手冊等相關(guān)文件；

護理問卷調(diào)查有醫(yī)護配合、健康指導(dǎo)及措施正確（1分）1

?？婆嘤?xùn)定期組織專科護理人員進行血栓防治相關(guān)護理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與流程的培訓(xùn)需提供：

（1）培訓(xùn)計劃（包括時間地點、講者、參加培訓(xùn)人員、培訓(xùn)主題等內(nèi)容）（2）講稿或課件（3）培訓(xùn)記錄（4）簽到表（5）能顯示授課時間、包括講者及第一張幻燈片在內(nèi)的照片以及包括聽眾在內(nèi)的培訓(xùn)場景的照片或視頻資料開展培訓(xùn)工作且資料完整（1分），無培訓(xùn)不得分1

制度落實定期對VTE防治相關(guān)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行評價，并對VTE防治管理相關(guān)指標(biāo)（護理質(zhì)量：血栓風(fēng)險評估率、基礎(chǔ)預(yù)防與物理預(yù)防措施的實施率和措施應(yīng)用的有效率、患者宣教知曉度、院內(nèi)新發(fā)VTE例數(shù)等）有分析及質(zhì)量改進措施現(xiàn)場隨機抽問2位VTE中高危的住院患者或查看2份院內(nèi)發(fā)生VTE的患者病歷，考核對VTE防治中護理規(guī)范的執(zhí)行情況與健康指導(dǎo)落實情況執(zhí)行且患者指導(dǎo)有效（1分）

有監(jiān)測、分析與質(zhì)量改進措施（1分）2

PE和DVT防治中心：基礎(chǔ)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)8患者管理制度落實人員配備醫(yī)院內(nèi)VTE防治相關(guān)知識宣教的管理制度社會上的健康宣教問卷調(diào)查院內(nèi)患者宣教效果住院期間管理出院后管理隨訪管理患者管理資料管理制度管理實施健康宣教9評審項目評審內(nèi)容評審方法評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分總分患者管理

10分管理制度醫(yī)院有VTE管理與隨訪的相關(guān)制度和流程需提供：

VTE患者管理與隨訪的相關(guān)管理制度文件有（1分）

未設(shè)置不得分1

高危科室至少具有1名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員，專人負(fù)責(zé)VTE管理與隨訪工作，有固定的場所和設(shè)施設(shè)備支持工作開展需提供：

科室人員備案名單，場所設(shè)施照片

現(xiàn)場組織對科室VTE專員的座談會或成果匯報等有（1分）

未設(shè)置不得分1

管理實施住院期間管理：

指導(dǎo)協(xié)助患者、家屬深入理解和參與診療過程，配合開展檢查、治療工作；

對患者危險因素、飲食、營養(yǎng)、心理等方面進行綜合評估現(xiàn)場進行：

1）醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)協(xié)助患者、家屬深入理解和參與診療過程，配合開展檢查、治療的工作開展情況

2）對患者危險因素、飲食、營養(yǎng)、心理等方面進行綜合評估情況

3）根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，抽取普通非VTE中高危患者、中高?；颊吆蚔TE患者分別進行患者問卷調(diào)查，查看患者對疾病了解程度

需提供材料：

1）VTE患者出院醫(yī)囑，查看是否繼續(xù)對出院患者進行院外預(yù)防、用藥咨詢、康復(fù)指導(dǎo)以及復(fù)診要求

2）隨訪統(tǒng)計情況（隨訪率、不良事件報告表）、隨訪資料工作開展有效果（1分）

未設(shè)置不得分1

出院后管理：

繼續(xù)對其進行預(yù)防保健、用藥咨詢、康復(fù)指導(dǎo)等

為出院患者回醫(yī)院進行復(fù)診提供全流程的咨詢工作開展有效果（1分）

未設(shè)置不得分1

隨訪管理：隨訪時間及時、規(guī)律，隨訪方式包括但不限于來院隨訪、門診復(fù)診、上門隨訪和電話隨訪等方式，填寫隨訪情況表、不良事件報告表，隨訪數(shù)據(jù)上傳項目統(tǒng)一的隨訪管理平臺隨訪相關(guān)材料完整（1分），無隨訪不得分1

患者管理資料完整：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，入院診斷、住院診療記錄、出院診斷、出院轉(zhuǎn)歸、治療方案、重要檢查檢驗指標(biāo)，每次隨訪情況及隨訪結(jié)局等患者資料完整（1分），資料不完整或缺失不得分1

健康宣教醫(yī)院有院內(nèi)VTE防治相關(guān)知識宣教的管理制度

VTE相關(guān)科室（病區(qū)）（包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、骨科、普外科等）設(shè)立健康教育板報、宣傳欄、知識角、擺放知識手冊等需提供：

1）宣教制度文件

2）提供宣傳材料照片有宣教計劃并形成制度；宣傳工作落實（2分）2

通過報紙、雜志、廣播、電視、微信等開展健康教育，開展血栓防治健康教育，健康知識講座活動，出院時有健康處方需提供：

（1）宣傳教育活動通知（2）活動照片（3）活動幻燈或講稿（4）媒體材料宣教內(nèi)容、宣教方式符合要求有活動材料證明（1分），未開展宣教不得分1

通過問卷調(diào)查，查看住院患者對VTE預(yù)防的知曉情況由專家現(xiàn)場抽取3-5名高危科室住院患者（包含內(nèi)、外科）進行問卷調(diào)查，或現(xiàn)場詢問住院患者問卷調(diào)查知曉度≥90%（1分），知曉度<90%不得分1

建立院內(nèi)護理VTE防治組織架構(gòu)10護理部VTE防治護理管理小組VTE各科聯(lián)絡(luò)員腫瘤科血液內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科VTE各科聯(lián)絡(luò)員婦科產(chǎn)科胸外科VTE各科聯(lián)絡(luò)員脊柱外科關(guān)節(jié)外科創(chuàng)傷骨科手外科足踝外科VTE各科聯(lián)絡(luò)員肝膽外科胃腸外科結(jié)直腸肛腸外科VTE各科聯(lián)絡(luò)員神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科神經(jīng)重癥監(jiān)護病區(qū)11VTE防治護理管理小組工作職責(zé)制定全院VTE防治護理管理的規(guī)章制定并監(jiān)督實施；對院內(nèi)VTE防治護理的基本工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進行審查與完善；制定院內(nèi)VTE防治護理工作計劃，并考核和評價其實施情況；明確各科室VTE護理聯(lián)絡(luò)員的工作職責(zé)，定期培訓(xùn)；定期統(tǒng)計全院VTE防治護理工作的執(zhí)行情況，統(tǒng)一組織匯報與反饋。建立院內(nèi)護理VTE防治組織架構(gòu)組長：王日香副組長：孫愛輝、趙玲、李冬冬、高玉玲、高海萍負(fù)責(zé)人：趙素偉、王超、孫艷芳成員：各科室VTE護理聯(lián)絡(luò)員建立VTE相關(guān)制度、流程、健康教育手冊12

有章可循3、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治護理指導(dǎo)手冊4、患者健康教育手冊1、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊2、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理辦法

建章立制明確血栓防治中醫(yī)生、護士角色13風(fēng)險評估與識別開立預(yù)防處方VTE早期診斷個性化的治療方案知曉患者風(fēng)險評估分層預(yù)防措施的正確實施VTE觀察與護理延續(xù)護理與健康教育醫(yī)生護士規(guī)范VTE護理工作內(nèi)容14入院評估入院/術(shù)前醫(yī)生評估2種VTE風(fēng)險評估表評估結(jié)果下達醫(yī)囑及預(yù)防處方，護士及時獲悉動態(tài)評估術(shù)后轉(zhuǎn)科出院病情變化預(yù)防措施低危采用基礎(chǔ)預(yù)防中/高/極高危者，根據(jù)出血評估，進行物理/藥物/聯(lián)合預(yù)防措施健康教育VTE的慨念、危害、發(fā)病高危因素、預(yù)防措施及各種預(yù)防措施的注意事項病情觀察預(yù)防措施落實的有效性患者發(fā)生VTE后，護士應(yīng)動態(tài)觀察患者VTE進展情況出院隨訪患者出院后3個月內(nèi)，責(zé)任護士做好患者VTE隨訪工作醫(yī)生護士醫(yī)生下達臨時醫(yī)囑告知護士危險分層建立與醫(yī)生溝通機制信息助力16建立與醫(yī)生溝通機制通過長期醫(yī)囑實現(xiàn)每日高?；颊卟樵?7規(guī)范VTE護理記錄時機、內(nèi)容1、入院評估及動態(tài)評估后要將患者VTE風(fēng)險評分及采取的措施如實記錄在交班報告中；2、動態(tài)評估，包括：術(shù)后、轉(zhuǎn)科、出院及病情變化時。18規(guī)范VTE健康教育內(nèi)容及記錄健康教育內(nèi)容VTE的概念、危害、發(fā)病高危因素、預(yù)防措施及各種預(yù)防措施的注意事項等。規(guī)范VTE高?；颊叽差^病例警示標(biāo)示19規(guī)范VTE患者出院后的隨訪管理20VTE隨訪隨訪流程隨訪目標(biāo)隨訪話術(shù)記錄在出院患者隨訪登記本中VTE標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實率查檢表21住院患者VTE預(yù)防措施落實率核查表（試用）護理部檢查□護理單元自查□檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)檢查科室/數(shù)量

檢查者/日期

患者(住院號）

責(zé)任護士

VTE預(yù)防

措施落實

（中危及以上）1.訪談患者或家屬是否知曉是VTE高風(fēng)險患者。

2.查看防范VTE相關(guān)措施的落實，及時執(zhí)行醫(yī)囑下達的預(yù)防處方。

3.床旁查看評估存在高風(fēng)險患者，床頭/尾放置警示標(biāo)識。

VTE預(yù)防

措施落實

（中危及以上）4.基礎(chǔ)預(yù)防：

（現(xiàn)場查看或訪談護士）（1）術(shù)中和術(shù)后適度補液、飲水。

（2）抬高患肢：抬高下肢20—30°（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨墊枕。

（3）戒煙酒，控制血糖、血脂。

（4）盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺。

被動運動：

（5）按摩比目魚肌及腓腸肌，從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動按摩，10—30分鐘/次，6—8次/日。

（6）給予踝關(guān)節(jié)屈伸運動，10秒*10—30次/組，至少8組/日。

主動運動：

（7）指導(dǎo)患者主動踝泵運動，10秒*10—30次/組，至少8組/日。病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運動。

（8）指導(dǎo)患者深呼吸，10—20次/小時。

健康教育

（訪談患者/家屬知曉≥3項）1.戒煙酒。

2.保證充足的液體入量。

3.衣服、鞋襪不要太緊。

4.飲食清淡，忌辛辣食物，保持大便通暢。

5.用藥指導(dǎo)：正確用藥，以免形成血栓和繼發(fā)出血。

6.出院指導(dǎo)：出院后3—6個月門診復(fù)查，必要時及時就醫(yī)。

存在問題整改驗證情況已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□驗證人/驗證時間

備注：

1.住院患者VTE預(yù)防措施落實率核查表適用范圍：所有住院患者VTE預(yù)防的管理檢查。

2.標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù):《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則（2011版）》、《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》、《勝利油田中心醫(yī)院護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《五項風(fēng)險評估與護理指導(dǎo)意見》。

3.檢查內(nèi)容符合請打√，不符合請打×，不適用請打○。

4.一項不符合要求，視為住院患者VTE預(yù)防措施落實不到位。多形式培訓(xùn)提高VTE防控意識22高?？剖已仓v全院護士長培訓(xùn)護理?？菩〗M助推VTE防控23活動計劃表VTE小組培訓(xùn)護理專科小組助推VTE防控24先后開展兩次大型護理義診邀請靜脈血栓護理專家助力積極開展血栓防治健康教育護理人員在VTE防治中的作用25（一）在患者入院或病情變化時能及時掌握患者存在的風(fēng)險，與醫(yī)生共同制定患者的個性化預(yù)防方案（二）是措施的執(zhí)行者，對于措施是否有效也能進行實時反饋（三）在整個預(yù)防過程中，除了措施落實、健康宣教外，對患者還進行心理護理，減輕患者焦慮。26基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防根據(jù)患者危險分層落實VTE預(yù)防措施27基礎(chǔ)預(yù)防——踝泵運動平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，將腳尖緩緩向上勾，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持5-10秒；將腳尖緩緩向下壓，至最大限度時保持5-10秒；以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360度環(huán)繞，盡力保持動作幅度最大。完成以上3個動作為1次，10-30次/組，每日8組以上。根據(jù)患者危險分層落實VTE預(yù)防措施28根據(jù)患者危險分層落實VTE預(yù)防措施梯度壓力襪通過向患者腿部提供梯度壓力，增加靜脈血液流速，有助于預(yù)防內(nèi)科和外科患者的深靜脈血栓形成。