DIC的診斷及治療

彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC急危重病中心ICU

第1頁定義新定義—指不一樣原因所致不足血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特性取得性綜癥，能夠來自或引發(fā)微血管體系損傷，如損傷嚴重，可造成多臟器功能衰竭（MODS）

傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎上，由致病原因激活凝血系統(tǒng)，造成全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引發(fā)全身出血綜合征

第2頁病因感染性疾病占31-43%，細菌/病毒/立克次體/原蟲/螺旋體/真菌等惡性腫瘤占24-34%，白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散等病理產(chǎn)科占4-12%，羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎滯留/重癥妊娠中毒癥/子宮破裂/胎盤早剝等手術及創(chuàng)傷占1-5%，大手術/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷等第3頁病因醫(yī)源性疾?。核幤?腫瘤放化療/溶血性輸血反應等全身系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/溶貧/GVHD等第4頁誘因下列原因可促進或加重DIC發(fā)生、發(fā)展：單核-巨噬細胞系統(tǒng)受抑制：重癥肝炎、大劑量使用糖皮質激素抗凝、纖溶系統(tǒng)活性減少高凝狀態(tài):

妊娠、腎病綜合癥可使DIC“啟動閥”下降原因：缺氧、酸中毒、脫水、休克等第5頁發(fā)病機制組織損傷TF入血，激活外源性凝血途徑血管內(nèi)皮損傷啟動內(nèi)源性凝血途徑血小板活化多部位促進凝血反應纖溶酶激活致凝血纖溶深入失調任何一種原因，只要激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，就有也許發(fā)生DIC。第6頁三、發(fā)病機制示意圖

血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血

消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機制障礙

出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質入血或其他原因第7頁臨床體現(xiàn)除原發(fā)病臨床體現(xiàn)外，主要出現(xiàn)：出血傾向

80-90%

特點：自發(fā)性、多發(fā)性出血，表淺出血多見，亦可為內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血為致死病因休克及微循環(huán)衰竭

42-83%

特點：起病突然，病因不明（微循環(huán)栓塞致回心血量減少，因Ⅶ激活使血液中組織胺、緩激肽增多，引發(fā)血管擴張而使血壓下降），嚴重程度與出血癥狀不相稱；臟器功能障礙；抗休克效果不佳第8頁臨床體現(xiàn)微血栓形成與臟器栓塞

20-70%

可出現(xiàn)于機體各器官（腎、腎上腺、肺、胃腸道、肝、腦、胰、心、腸系膜等），癥狀取決于受累器官與程度微血管內(nèi)溶血

10－20%

臨床體現(xiàn)為：黃疸、腰痛、醬油色尿、少尿、無尿等；血色素進行性下降；血片可見較多量紅細胞碎片、三角形、盔形紅細胞。第9頁DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血經(jīng)脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫第10頁試驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）

1）PLT↓

反應：⑴細菌毒素、致病物直接破壞；⑵血栓消耗。

2）PT延長反應：凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量減少，亦可纖維蛋白原減少。

3）Fib↓

反應：肝功能減退，血栓形成消耗

4）ATIII含量及活性↓5）血漿因子VIII:C活性↓第11頁試驗室檢查2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢

1）纖溶酶原含量及活性↓

反應：纖溶消耗

2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP顯著↑

反應：纖溶亢進

3）3P試驗+

反應：血中存在纖維蛋白單體，早期（＋），后期（-）

4）優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT）↓

反應：纖維蛋白原、纖溶酶、纖溶酶激活因子增加。

5）D-二聚體↑

反應：纖維蛋白降解產(chǎn)物第12頁試驗室檢查3外周血涂片檢查可見紅細胞變形如盔甲形、多角形、帶芒刺狀等，紅細胞碎片超出10％（正常＜0.2％）表達有血管溶血。第13頁Pre-DIC(DIC前狀態(tài))

pre-DIC是指在DIC基礎疾患存在前提下,體內(nèi)與凝血及纖溶過程有關系統(tǒng)或血液流變學發(fā)生一系列病理變化,但尚未出現(xiàn)典型DIC癥狀或尚未達成DIC確診標準一種亞臨床狀態(tài),一般發(fā)生在DIC發(fā)病前7d內(nèi)。其臨床體現(xiàn)往往不突出,有賴于試驗室檢查幫助診斷。第14頁近年DIC及Pre-DIC試驗室檢查1、反應血管內(nèi)皮細胞損傷分子標志物血管性血友病因子、前列環(huán)素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原活化素抑制物-1、血栓調整蛋白、組織因子、內(nèi)皮素等2、反應血小板激活分子標志物

β-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT顆粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等3、反應凝血纖溶微激活分子標志凝血酶原活化肽、纖維蛋白肽A/纖維蛋白肽B、可溶性纖維蛋白單體復合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物-D-二聚體等4、活化凝血纖溶因子-抑制物復合物凝血酶-抗凝血酶III復合物、纖維蛋白溶酶-a2纖維蛋白溶酶和抑制因子復合物等

第15頁近年DIC及Pre-DIC試驗室檢查★凝血酶調整蛋白（TM）

——

血管內(nèi)皮細胞損傷分子標志物，DIC時常有TM↑，伴器官衰竭或預后差者↑更顯著★組織因子（TF）

——TF進入血管是DIC發(fā)病主要原因，也是DIC診斷分子標志物之一；不能診斷DIC而TF活性陽性或抗原濃度增加者應考慮Pre-DIC★內(nèi)皮素（ET-1）

——

內(nèi)皮細胞因子，可用于估計DIC預后第16頁近年DIC及Pre-DIC試驗室檢查★血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物-1（PAI-1）

——內(nèi)皮細胞損傷分子標志物，用于評定DIC患者是否發(fā)生器官衰竭并判定預后

★組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA）

——同PAI-1★血小板因子4（PF-4）/β-血小板球蛋白（β-TG）

——反應血小板激活分子標志物第17頁近年DIC及Pre-DIC試驗室檢查★a顆粒膜糖蛋白（GMP-140）——

特異及敏感反應血小板激活或破壞程度★凝血酶原活化肽（F1/F1+2）——凝血酶原→凝血酶過程中降酶產(chǎn)物，直接反應凝血酶早期激活水平。Xa直接標志及凝血酶間接標志★纖維蛋白肽A/B（FPA/FPB）——纖維蛋白原

凝血酶纖維蛋白過程中最早釋放肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成前期指標。★凝血酶-抗凝血酶III（TAT）復合——

血中凝血酶檢出困難，可借助TAT檢測判斷凝血酶形成第18頁近年DIC及Pre-DIC試驗室檢查★纖維蛋白肽Bβ1-42/15-42/FPBβ1-42/FPBβ15-42——

為纖溶標志，提醒纖溶酶形成，F(xiàn)PBβ15-42↑提醒纖溶亢進★D-二聚體——

凝血酶最初轉變Fib為纖維蛋白及激發(fā)因子XIII到絞鏈纖維蛋白時降解形成產(chǎn)物，較FDP更具特異性，為診斷DIC有用新辦法★纖溶酶-a2纖溶酶抑制復合物（PIC）——

為纖溶功能標志，早期可推測Pre-DIC，連續(xù)監(jiān)測有助鑒別DIC及評定療效

第19頁DIC分期高凝期血液凝固性高，臨床上以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要體現(xiàn)。此期CT、APTT縮短，纖維蛋白原正常或增高，血小板輕度減少第20頁DIC分期消耗性低凝期血栓形成過程中消耗大量凝血因子，體現(xiàn)為微循環(huán)障礙與出血并存。血小板減少，PT及APTT延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性。第21頁DIC分期繼發(fā)性纖溶亢進期纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出血加重。CT延長，纖維蛋白原嚴重減少，3P試驗可陰性。血FDP增高。第22頁診斷標準（一）一般診斷標準1、存在易引發(fā)DIC基礎疾病2、有下列二項以上臨床體現(xiàn)（1）多發(fā)性出血傾向；（2）不易用原發(fā)病解釋微循環(huán)衰竭或休克（3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征（4）抗凝治療有效。第23頁診斷標準3、試驗室指標異常≥3項以上異常血小板<100×109/L或進行性下降Fib<1.5g/L或進行性下降，或>4g/L3p試驗陽性或FDP>20mg/L，或D-二聚體升高或陽性PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化，或APTT縮短或延長10s以上疑難病例考慮當代指標檢測第24頁診斷標準（二）肝病合并DIC診斷標準血小板<50×109/L或有兩項以上血小板活化產(chǎn)物升高Fib<1.0g/L血漿因子VIII:C活性<50％PT延長5s以上或呈動態(tài)變化3p試驗陽性或FDP>60mg/L，或D-二聚體升高或陽性第25頁診斷標準（三）白血病并發(fā)DIC診斷標準血小板<50×109/L或血小板活化、代謝產(chǎn)物升高Fib<1.8g/L3p試驗陽性或FDP>40mg/L，或D-二聚體升高或陽性第26頁診斷標準（四）基層醫(yī)院DIC試驗室診斷參照標準常血小板<100×109/L或進行性下降Fib<1.5g/L或進行性下降3p試驗陽性或FDP>40mg/LPT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化外周血破碎紅細胞百分比>10%血沉<10mm/h第27頁診斷標準（五）pre-DIC診斷標準1、存在易引發(fā)DIC基礎疾病2、有下列一項以上臨床體現(xiàn)（1）皮膚粘膜栓塞、灶性缺血壞死及潰瘍形成（2）原發(fā)病微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷、及發(fā)紺（3）不明原因腎、肺、腦等臟器輕度或可逆性功能障礙（4）抗凝治療有效。第28頁診斷標準3、有下列三項以上試驗異常正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3s以上血漿血小板活化分子標識物（β-TG、PF4、TXB2、P選擇素等）含量增加凝血激活分子標識物（F1+2、TAT、FPA、SFMC等）含量增加抗凝活性減少：AT活性減少血管內(nèi)皮細胞損傷分子標志物（ET-1、TM等）升高第29頁鑒別診斷肝?。耗蜃雍铣蓽p少、纖溶亢進、血小板減少，易與DIC混同。但注意合并DIC情況存在。TTP：以血小板異常聚集、形成血小板血栓為特性，黃疸極常見且較重，凝血指標正常。原發(fā)性纖溶亢進第30頁治療（一）治療原發(fā)病和消除誘因1、治療原發(fā)病治療中最關鍵措施2、消除誘因

預防或制止DIC發(fā)生、發(fā)展第31頁治療（二）抗凝治療（目前治療DIC主要伎倆）1、肝素機理：加速AT-III對凝血酶中和；中和活化因子XIa、Xa、Ixa；促進纖溶作用；減少血粘度等。注意：抗凝作用受ATⅢ含量和活性、血小板Ⅳ因子影響，酸中毒能使之失活；對已形成血栓不能溶解。第32頁治療適應癥DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)，CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進行性下降顯著多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不顯著第33頁治療禁忌癥嚴重遺傳或取得性出血病手術24h以內(nèi)，或大面積創(chuàng)傷開放性創(chuàng)口未經(jīng)良好止血嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙近期有咯血活動性肺結核、活動性潰瘍、顱內(nèi)出血DIC后期，或以纖溶亢進為主型DIC蛇蟲咬傷所致DIC（不被肝素所拮抗）第34頁治療使用辦法（1）一般肝素首劑應用50-100U/KG靜脈滴注，每隔6-8h半量皮下或靜脈注射，以APTT等控制調整用量（1.5-2.5倍）；或10-15U/KG·h連續(xù)靜脈滴注。過量時魚精蛋白反抗，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標準肝素。第35頁治療使用辦法（2）低分子肝素優(yōu)勢：抗因子Xa作用更強，可連續(xù)24h（標準肝素0.68h）；用藥方便，無須嚴格血液學監(jiān)護；對AT依賴性低，不誘發(fā)AT下降；副作用小。使用方法：200U/KG·d，分兩次皮下注射，間隔8-12h，療程5-8天。第36頁治療停用肝素指征誘發(fā)DIC原發(fā)病已控制或緩和臨床上顯著好轉PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升凝血時間超出肝素治療前2倍以上或超出30分鐘出現(xiàn)肝素過量癥狀\體征及試驗室檢查異常第37頁治療

2、其他抗凝藥品丹參或復方丹參注射液tid