中國慢性膽結(jié)石膽囊炎診療共識(shí)講課文檔

中國慢性膽結(jié)石膽囊炎診斷共識(shí)第一頁，共21頁。第1頁個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道，我國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為16.09%，占所有良性膽囊疾病74.68%。根據(jù)國外資料，在接收膽囊切除術(shù)患者中，慢性膽囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4%比20.6%），發(fā)病高峰在50歲左右，各年紀(jì)段所占百分比分別為20～30歲占12.1%，30～40歲占18.0%，40～50歲占30.7%，50～60歲占20.4%，60～70歲占12.2%。膽囊結(jié)石是最常見慢性膽囊炎危險(xiǎn)原因，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎90%～95%；慢性非結(jié)石性膽囊炎則不常見，占所有慢性膽囊炎4.5%~13.0%。二、流行病學(xué)第二頁，共21頁。第2頁三、主要病因和發(fā)病機(jī)制（一）慢性結(jié)石性膽囊炎病因和發(fā)病機(jī)制1.膽囊結(jié)石：結(jié)石造成反復(fù)膽囊管梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復(fù)膽囊壁炎性反應(yīng)、瘢痕形成和膽囊功能障礙。對(duì)老年慢性膽囊炎患者研究顯示，炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度與結(jié)石最大徑呈正有關(guān)，而與結(jié)石數(shù)量和年紀(jì)呈負(fù)有關(guān)，孤立大結(jié)石是慢性膽囊炎高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)原因。2.細(xì)菌感染：正常膽汁應(yīng)當(dāng)是無菌，當(dāng)膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻，則也許造成腸道細(xì)菌逆行感染。研究顯示，非膽囊手術(shù)者、急性和慢性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)陽性率分別為16%、72%和44%，而伴有黃疸患者，在膽汁中發(fā)覺細(xì)菌百分比可高達(dá)90%,這提醒不完全性膽管梗阻是細(xì)菌感染主要危險(xiǎn)原因。第三頁，共21頁。第3頁

慢性膽囊炎病原菌主要起源于腸道細(xì)菌逆行感染，致病菌種類與腸道細(xì)菌基本一致，以革蘭陰性菌為主，占74.4%，主要包括大腸埃希菌(23.9%)、不動(dòng)桿菌(32.7%)、奇異變形桿菌(19.3%)等。近年來研究提醒，H.pylori感染也許與慢性膽囊炎發(fā)生有關(guān)。（二）慢性非結(jié)石性膽囊炎病因和發(fā)病機(jī)制1.膽囊動(dòng)力學(xué)異常：膽汁淤積是慢性非結(jié)石性膽囊炎主要病因，在無結(jié)石存在患者中，假如發(fā)覺膽囊收縮素刺激閃爍顯像(cholecystokinin-stimulatedscintigraphy，CCK-HIDA)膽囊噴射指數(shù)(ejection

fraction)減少(<35%)，則高度提醒慢性非結(jié)石性膽囊炎。不過該檢查辦法在國內(nèi)開展甚少。第四頁，共21頁。第4頁2.膽囊缺血：常見原因是重癥疾病，如敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，使用縮血管升壓藥，以及大型非膽道手術(shù)等，這些都也許造成膽囊黏膜缺血和局部炎性反應(yīng)、壞死。3.其他：病毒、寄生蟲感染是少數(shù)膽囊炎病因之一。飲食原因也參與慢性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)生，如長期饑餓、暴飲暴食、營養(yǎng)過剩等。第五頁，共21頁。第5頁四、診斷與評(píng)定

（一）臨床體現(xiàn)1.腹痛：是大多數(shù)慢性膽囊炎最常見癥狀，發(fā)生率為84%。腹痛發(fā)生常與高脂、高蛋白飲食有關(guān)?；颊叱ｓw現(xiàn)出發(fā)作性膽絞痛，多位于右上腹，或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，連續(xù)數(shù)小時(shí)后緩和。2.消化不良：是慢性膽囊炎常見體現(xiàn)，占56%，又稱膽源性消化不良，體現(xiàn)為暖氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良癥狀。3.體格檢查：約34%慢性膽囊炎患者體格檢查可檢出右上腹壓痛，但大多數(shù)患者可無任何陽性體征。第六頁，共21頁。第6頁4.常見并發(fā)癥：當(dāng)出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎時(shí)，可觀測(cè)到急性膽囊炎和急性胰腺炎對(duì)應(yīng)癥狀和體征；Mirizzi綜合征體現(xiàn)與膽總管結(jié)石類似，無特異性；膽石性腸梗阻則以腸梗阻體現(xiàn)為主。5.無癥狀膽囊結(jié)石：伴隨超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石?？稍诔Ｒ?guī)健康體格檢查中被偶爾發(fā)覺，患者既無顯著癥狀又無陽性體征，但在將來可有部分患者出現(xiàn)癥狀。臨床體現(xiàn)第七頁，共21頁。第7頁（二）影像學(xué)診斷

超聲檢查：是診斷慢性膽囊炎最常用、最有價(jià)值檢查，能夠顯示出膽囊壁增厚、纖維化，以及膽囊中結(jié)石。一篇包括30項(xiàng)研究Meta分析顯示，膽囊超聲敏感度為97%，特異度為95%，精確度為96%，陽性預(yù)測(cè)值為95%。慢性膽囊炎超聲特點(diǎn)主要是膽囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布點(diǎn)狀低回聲，后方無聲影時(shí)，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物影像。診斷時(shí)還需要注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時(shí)體現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動(dòng)固定強(qiáng)回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變。第八頁，共21頁。第8頁影像學(xué)診斷2.CT：敏感度為79%，特異度為99%，精確度為89%。CT能良好地顯示膽囊壁增厚及也許結(jié)石，并能評(píng)定膽囊營養(yǎng)不良性鈣化，且有助于排除其他需要鑒別疾病。3.MRI:在評(píng)定膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面均優(yōu)于CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。另外磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangio-pancreatography,MRCP)可發(fā)覺超聲和CT不易檢出膽囊和膽總管小結(jié)石。第九頁，共21頁。第9頁影像學(xué)診斷4.肝膽管CCK-HIDA(膽囊收縮素刺激閃爍顯像)：是評(píng)定膽囊排空首選影像學(xué)檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。對(duì)懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者，可用CCK-HIDA評(píng)定膽囊動(dòng)力學(xué)變化，陽性體現(xiàn)為膽汁充盈遲緩、噴射指數(shù)減少（一般人群噴射指數(shù)為70%,低于35%即為低噴射指數(shù)），且對(duì)注射膽囊收縮素低反應(yīng)。在膽囊切除術(shù)后，大部分膽囊動(dòng)力學(xué)障礙患者癥狀緩和。但國內(nèi)缺乏有關(guān)研究成果。第十頁，共21頁。第10頁（三）診斷重點(diǎn)

1.反復(fù)發(fā)作性右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)。2.可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無右上腹壓痛。3.超聲等影像學(xué)檢查發(fā)覺膽囊結(jié)石和（或）CCK-HIDA評(píng)定為膽囊低噴射指數(shù)(噴射指數(shù)<35%)。4.需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等也許出現(xiàn)右上腹痛疾病相鑒別。第十一頁，共21頁。第11頁五、治療

對(duì)于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，應(yīng)按是否有癥狀、是否有并發(fā)癥分別進(jìn)行個(gè)體化治療。治療目標(biāo)為控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。（一）無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療對(duì)于無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者而言，治療標(biāo)準(zhǔn)是飲食調(diào)整，有癥狀時(shí)可利膽對(duì)癥治療，繼續(xù)觀測(cè)等。對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)患者可采取預(yù)防性膽囊切除。1.飲食調(diào)整：膽囊結(jié)石及慢性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病和飲食及肥胖有關(guān)。應(yīng)提議規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量定期規(guī)律飲食方式。第十二頁，共21頁。第12頁2.利膽治療：①熊去氧膽酸是一種親水二羥膽汁酸，具有擴(kuò)容膽汁酸池、促進(jìn)膽汁分泌、調(diào)整免疫、細(xì)胞保護(hù)等作用機(jī)制。對(duì)于膽石癥患者，使用熊去氧膽酸有助于減少膽源性疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免急性膽囊炎發(fā)生，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤。②阿嗪米特可促進(jìn)膽汁合成和分泌，同步提升胰酶活性，促進(jìn)吸取碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。臨床可供應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特腸溶片，其成份中胰酶、纖維素酶具有促進(jìn)消化作用，而二甲硅油可促進(jìn)胃內(nèi)氣體排出，改善腹脹不適癥狀。因此，復(fù)方阿嗪米特腸溶片在利膽同步尚有助于改善消化不良等癥狀。③茴三硫具有促膽汁分泌和輕度促膽道動(dòng)力作用。第十三頁，共21頁。第13頁3.預(yù)防性膽囊切除：①易患膽囊癌高危人群；②器官移植后免疫抑制患者；③體質(zhì)量迅速下降患者；④“瓷化”膽囊造成膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加者。（二）有癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療治療以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主。1.解痙止痛：用于慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)膽絞痛。可用硝酸甘油酯0.6mg舌下含服，每3～4h1次，或阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，每4h1次，可同步用異丙嗪25mg肌內(nèi)注射；鎮(zhèn)痛劑哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，與解痙劑適用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（因也許促使Oddi括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用嗎啡）。需要注意是，這些藥品并不變化疾病轉(zhuǎn)歸，且也許掩蓋病情，因此一旦無效或疼痛復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)停藥。第十四頁，共21頁。第14頁2.緩和膽源性消化不良癥狀：慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等變化，容易造成患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對(duì)于有明確膽囊結(jié)石消化不良患者，10%～33%癥狀可在膽囊切除術(shù)后得到緩和。但由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂發(fā)病機(jī)制（也許與膽道動(dòng)力學(xué)及Oddi括約肌張力有關(guān)），因此需要在消化不良出現(xiàn)早期，應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀藥品，可提升消化道內(nèi)胰酶濃度，增強(qiáng)消化能力，改善腹脹癥狀和營養(yǎng)水平。第十五頁，共21頁。第15頁3.抗感染治療：根據(jù)慢性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)成果、患者感染嚴(yán)重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者基礎(chǔ)疾病，尤其是對(duì)于肝腎功能有損害等情況，在慢性膽囊炎膽道感染治療中合理應(yīng)用抗生素具有主要意義。

2023年度原衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告顯示，膽汁中革蘭陰性菌對(duì)于第三代、第四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥品耐藥率高達(dá)56.6%～94.1%。因此對(duì)于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦治療，同步針對(duì)厭氧菌使用甲硝唑類也具有較好效果。而相比于急性膽囊炎發(fā)作，慢性膽囊炎患者能夠待膽汁培養(yǎng)及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)成果完善之后，再選擇使用抗生素，避免因盲目應(yīng)用而產(chǎn)生耐藥性。第十六頁，共21頁。第16頁外科治療（三）外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石治療中地位慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石一般首選內(nèi)科治療，但在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，假如出現(xiàn)下列癥狀和體現(xiàn)，則需考慮外科治療。1.疼痛無緩和或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者。2.膽囊壁逐漸增厚達(dá)4mm及以上。3.膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙。4.膽囊壁呈陶瓷樣變化。第十七頁，共21頁。第17頁（四）常見并發(fā)癥與處理標(biāo)準(zhǔn)

慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等急腹癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診及處理。如臨時(shí)不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮超聲或CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)。

1.急性膽囊炎伴急性腹膜炎：急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，會(huì)造成膽囊內(nèi)膽汁淤積并合并感染，臨床上會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹部檢查可發(fā)覺腹膜炎癥狀；假如感染未能及時(shí)控制，膽囊壁會(huì)出現(xiàn)壞疽，最后可造成膽囊穿孔，臨床上可出現(xiàn)感染性休克癥狀，危及生命。

第十八頁，共21頁。第18頁急性膽囊炎外科治療標(biāo)準(zhǔn)

外科治療標(biāo)準(zhǔn)上采取膽囊切除術(shù)，假如炎性反應(yīng)較早期或局限，可考慮采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；假如炎性反應(yīng)時(shí)間較長，膽囊周圍粘連嚴(yán)重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。無結(jié)石性膽囊炎也常因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術(shù)切除治療。第十九頁，共21頁。第19頁2.膽源性胰腺炎：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、高三酰甘油血癥、乙醇是急性胰腺炎3種常見病因，膽源性胰腺炎仍是我國急性胰腺炎主要原因。針對(duì)急性膽源性胰腺炎患者治療，除了常規(guī)禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛和補(bǔ)液支持治療之外，內(nèi)科還需要根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)十藥品敏感試驗(yàn)成果，選擇合適抗菌藥品治療，詳細(xì)可參見中國急性胰腺炎診治指南。對(duì)于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎患者，宜行ERCP、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)或手術(shù)治療。3．Mirizzi綜合征：其形成解剖原因是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，臨近膽囊壺腹（Hartmann袋）結(jié)石引發(fā)肝總管或膽總管不一樣程度梗阻，反復(fù)炎性反應(yīng)發(fā)作更造成膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結(jié)石部分或所有堵塞肝總管。第二十頁，共21頁。第20頁

臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，顯著梗阻性黃疸。影像學(xué)檢查可見膽囊頸部巨大非活動(dòng)性結(jié)石，超聲體現(xiàn)為膽囊萎縮、“三管征”或ERCP、MRCP上見到膽囊管過長或膽囊管與肝總管并行。