醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)

醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)南昌市洪都中醫(yī)院培訓(xùn)第1頁(yè)P(yáng)age

2目錄一、醫(yī)保形勢(shì)二、各類醫(yī)保政策三、費(fèi)用的結(jié)算與考核四、容易出現(xiàn)的問(wèn)題五、參保人就診程序第2頁(yè)一、醫(yī)保形勢(shì)全面覆蓋是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)Page

3第3頁(yè)我們應(yīng)做好下列工作改善服務(wù)態(tài)度規(guī)范醫(yī)保行為提高醫(yī)療質(zhì)量合理控制醫(yī)療費(fèi)用處理好醫(yī)保患三者關(guān)系實(shí)現(xiàn)共贏Page

4第4頁(yè)P(yáng)age

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二、各類醫(yī)保政策

城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度123第5頁(yè)

（一）、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)

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6哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療資格？經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)審查、確定，為參與城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供基本醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)哪些人適用于南昌城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)本措施？本市行政區(qū)域內(nèi)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、國(guó)有公司、城鎮(zhèn)集體公司、外商投資公司、城鎮(zhèn)私營(yíng)公司和其他城鎮(zhèn)公司、民辦非公司單位（下列簡(jiǎn)稱用人單位）及其職員（含下崗職員）、退休人員、失業(yè)前已參與了醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間失業(yè)人員第6頁(yè)

參保人住院醫(yī)療待遇

需先交一定費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)，分段計(jì)算，累加支付一種統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，醫(yī)保最高支付限額6萬(wàn)元出院15后來(lái)需向醫(yī)保處申報(bào)審批后才能再次入院一種統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)數(shù)次住院，以第一次住院門(mén)檻線為基數(shù)，后來(lái)每次遞減20%，3次后不再遞減Page

7第7頁(yè)特殊檢查大型儀器診斷或單項(xiàng)特殊檢查費(fèi)用在200元以上符合《南昌市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)診斷項(xiàng)目管理暫行措施》檢查Page

8第8頁(yè)特殊治療指因病情需要而采取特殊措施或單項(xiàng)特殊治療費(fèi)用在200元以上符合《南昌市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)診斷項(xiàng)目管理暫行措施》治療Page

9第9頁(yè)

安裝人工器官和心臟起搏器器官費(fèi)用實(shí)行限標(biāo)準(zhǔn)（萬(wàn)）

進(jìn)行特殊檢查和特殊治療費(fèi)用，個(gè)人先自付8%安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植，個(gè)人先自付10％Page

10心臟起搏器1.5人工關(guān)節(jié)1血管內(nèi)導(dǎo)管及球囊0.5支架1.5人工瓣膜1射頻清融術(shù)大頭電極和標(biāo)測(cè)電極1人工晶體0.12人工股骨頭0.3人體器官組織移植器官組織源費(fèi)用自理第10頁(yè)外地就診怎么辦？轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診，個(gè)人先自付10%，其后個(gè)人負(fù)擔(dān)百分比按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，參照轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診要求報(bào)銷(xiāo)支付，其個(gè)人先行自付10%。因公出差人員個(gè)人先行自付10%部分由派出單位承當(dāng)；Page

11第11頁(yè)參保人住院期間使用江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)乙類藥品，其費(fèi)用由個(gè)人先自付10％，再進(jìn)入統(tǒng)籌按要求百分比自付，自費(fèi)藥品所有由參保人個(gè)人自付；出院時(shí)帶藥不得超出三天藥量，禁帶注射用藥出院，門(mén)診病人帶藥急性病3天量、慢性疾病7天量Page

12第12頁(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍檢查、治療、手術(shù)、用藥等醫(yī)療服務(wù)，必須在使用前通知參保人或家屬，在征得同意并簽字后執(zhí)行（急診危重病人急救期間，可暫緩上述程序，待病情穩(wěn)定后補(bǔ)齊有關(guān)手續(xù)）Page

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（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

成年居民參保要求無(wú)用人單位且未實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)、未享有公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年紀(jì)在18周歲（含18周歲）以上未成年居民要求年紀(jì)在18周歲下列，或年紀(jì)在18周歲以上但仍在學(xué)校就讀學(xué)生參保后，參保對(duì)象可享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供無(wú)償健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特殊病種門(mén)診最高補(bǔ)貼60%Page

14第14頁(yè)2023年起，參與了居民可享有門(mén)診家庭賠償金待遇門(mén)診家庭賠償金按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%劃入。成年人50元、未成年人15元。用于參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付和抵繳大病補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。同步，享有特殊病門(mén)診待遇。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病門(mén)診病種數(shù)量、種類和限額標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求執(zhí)行。

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15第15頁(yè)使用乙類藥品個(gè)人需先付15%，再按照要求百分比報(bào)銷(xiāo)住院和門(mén)診特殊病種中需要特殊檢查、特殊治療等個(gè)人需先自付20%后，再按要求百分比報(bào)銷(xiāo)住院治療中使用特殊材料，報(bào)銷(xiāo)最高限額為5000元結(jié)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為成年人105000元/年，未成年人為115000元/年外傷患者要《外傷調(diào)查表》；報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用超出8000元者需辦理《大額醫(yī)療費(fèi)審批單》未成年人（含在校大學(xué)生）同步參與了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和多種商業(yè)保險(xiǎn)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用憑原始發(fā)票先由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求報(bào)銷(xiāo)。Page

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（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷服務(wù)要求嚴(yán)格根據(jù)臨床診斷技術(shù)規(guī)范、抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書(shū)寫(xiě)與管理要求，確保病歷、處方書(shū)寫(xiě)真實(shí)性、規(guī)范性。每人次住院賠償均須一份完整病歷資料，包括病案首頁(yè)、入院統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、輔助檢查單、知情同意書(shū)、醫(yī)囑單、體溫單等病歷資料Page

17第17頁(yè)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合服務(wù)管理

新農(nóng)合患者相對(duì)獨(dú)立入院窗口參合農(nóng)民在縣內(nèi)須持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡）江西省新農(nóng)合參合農(nóng)民縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明加蓋“新農(nóng)合”印章Page

18第18頁(yè)入院后3天內(nèi)，完成身份查對(duì)經(jīng)治醫(yī)生查對(duì)確認(rèn)后在轉(zhuǎn)診證明上簽字并加蓋印章，作為參合農(nóng)民出院直補(bǔ)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用憑證Page

19第19頁(yè)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，參合農(nóng)民年住院賠償受益面不得高于8%。參合病人臨床用藥應(yīng)優(yōu)先在《目錄》內(nèi)選擇，對(duì)超出基本用藥目錄之外自費(fèi)藥品實(shí)行限額，省、市級(jí)不得超出15%。在服務(wù)過(guò)程中，凡需使用超出新農(nóng)合基本用藥目錄藥品，擬選用新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用診斷項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，要履行向患者通知義務(wù)，征得患者或家屬簽字同意后方可施行。Page

20第20頁(yè)不得一次住院分解成二次甚至二次以上；不準(zhǔn)到門(mén)診做大型檢查；不準(zhǔn)在門(mén)診藥房取藥或院外購(gòu)藥。在本院住院期間產(chǎn)生門(mén)診檢查費(fèi)、門(mén)診藥費(fèi)乃至院外藥費(fèi)由醫(yī)院承當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為出院參合患者積極提供詳實(shí)醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、疾病證明書(shū)等有關(guān)材料。直補(bǔ)材料不齊全和無(wú)法確認(rèn)參合身份外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)確定定點(diǎn)資格轄區(qū)內(nèi)所有住院參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行直補(bǔ)Page

21第21頁(yè)

三、費(fèi)用結(jié)算與考評(píng)

（一）城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以人次定額、直補(bǔ)和考評(píng)方式進(jìn)行人次定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次2800元不足定額標(biāo)準(zhǔn)差額部分，全額撥付超出住院定額標(biāo)準(zhǔn)住院統(tǒng)籌費(fèi)用按70%百分比給予直補(bǔ)，剩下30%進(jìn)行考評(píng)Page

22第22頁(yè)（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以人次定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次4500元當(dāng)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用低于或高出定額標(biāo)按時(shí)，低于或高出統(tǒng)籌費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民醫(yī)保局各承當(dāng)50%Page

23第23頁(yè)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算實(shí)行細(xì)則個(gè)人負(fù)擔(dān)百分比：個(gè)人負(fù)擔(dān)百分比占總費(fèi)用30%以內(nèi)。當(dāng)全年人均住院費(fèi)用低于住院定額標(biāo)按時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)百分比占總費(fèi)用控制指標(biāo)提升到45%以內(nèi)；藥品費(fèi)用總比：藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額百分比控制在三級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)醫(yī)院60%、?？坪鸵患?jí)醫(yī)院70%百分比；乙類藥品占比：乙類藥品總費(fèi)用占藥品總費(fèi)用百分比控制在70%以內(nèi)Page

24第24頁(yè)自費(fèi)藥品占比：自費(fèi)藥品占醫(yī)療費(fèi)用總額百分比控制在10%以內(nèi)；人均住院費(fèi)用：人均住院費(fèi)用控制在同級(jí)醫(yī)院上年度平均數(shù)乘以當(dāng)年物價(jià)增加系數(shù)轉(zhuǎn)、入院控制標(biāo)準(zhǔn)Page

25第25頁(yè)

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用起付線600元超出費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)百分比執(zhí)行賠償費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)外傷30%非外傷50%特殊診斷剔除30%中草藥上調(diào)10%內(nèi)置材料國(guó)產(chǎn)Page

26第26頁(yè)下列違規(guī)行為，農(nóng)民不予支付（一）掛床住院套取新農(nóng)合基金，采取虛假宣傳以及其他不合法伎倆誘騙參合農(nóng)民住院，或?qū)⒎铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)應(yīng)予出院參合農(nóng)民繼續(xù)滯留住院；（二）未審核而將新農(nóng)合基金不予支付醫(yī)藥費(fèi)用列入支付范圍；（三）非診斷需要進(jìn)行過(guò)度檢查治療或反復(fù)檢查治療，或違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)適用藥規(guī)范，超劑量、超品種用藥，使用非本病種治療藥品，醫(yī)囑外濫用藥；（四）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)，造成發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用不符；Page

27×第27頁(yè)（五）違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，私自提升收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)；（六）違反藥品價(jià)格政策，私自提升藥品價(jià)格；（七）超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄取藥和檢查范圍，未履行向參合農(nóng)民患者或家屬通知義務(wù)。（八）未按有關(guān)要求執(zhí)行直補(bǔ)，并讓參合農(nóng)民承當(dāng)新農(nóng)合基金不予支付不合理醫(yī)藥費(fèi)用；（九）其他違反新農(nóng)合管理要求。

考評(píng)硬性指標(biāo)自費(fèi)藥品占藥品總費(fèi)用百分比控制在15%以內(nèi)，超出部分醫(yī)院承當(dāng)。Page

28×第28頁(yè)四、容易出現(xiàn)問(wèn)題新農(nóng)合藥品自費(fèi)百分比超出要求15%；外傷病人病因不詳細(xì)患者姓名、年紀(jì)往往與身份證不符出院多帶藥存在外出掛床現(xiàn)象除南新兩縣、經(jīng)開(kāi)區(qū)、高新區(qū)外，其他縣區(qū)一律要到本地開(kāi)具《轉(zhuǎn)診單》Page

29第29頁(yè)限制性使用藥品醫(yī)保：氨基酸注射液酮咯酸氨丁三醇鹽酸丙泊他莫骨肽注射液骨肽片頸復(fù)康顆粒車(chē)前番瀉顆粒根痛平顆粒、本院自制制劑Page

30第30頁(yè)新農(nóng)合頭孢替唑鈉頭孢哌哃鈉/他唑巴坦鈉哌拉西林鈉/舒巴坦鈉頭孢西丁鈉利伐沙班片呋西地酸鈉依達(dá)拉奉注射液丹紅注射液小牛血清去蛋白提取物注射用燈盞花素、骨肽片骨肽注射液復(fù)方骨肽注射液氯諾昔康針鹽酸瑞芬太尼順苯磺酸阿曲庫(kù)銨轉(zhuǎn)化糖注射液鹽酸艾司洛爾針鹽酸丙泊他莫青鵬膏劑Page

31第31頁(yè)復(fù)方角菜酸酯栓依靠芬那酯凝膠骨化三醇膠丸注射用脂溶性維生素氨基酸注射液、雪山金羅漢止痛涂膜劑縮合葡萄糖馬來(lái)酸桂哌齊特注射液玻璃酸鈉注射液酮咯酸氨丁三醇頸復(fù)康顆粒車(chē)前番瀉顆粒根痛平顆粒20%脂肪乳依靠咪酯脂肪乳金天格膠囊琥珀酰明膠注射液甲鈷胺片曲美他嗪片十味活血丸羥乙基淀粉氯化鈉注射液Page

32第32頁(yè)