狂犬病與破傷風(fēng)的同意告知書

狂犬病暴露及破傷風(fēng)處置知情同意書NO：姓名：性別：年齡：職業(yè)：電話：身份證：尊敬的受種者/監(jiān)護(hù)人：狂犬病主要由攜帶狂犬病病毒的犬貓等動(dòng)物咬傷所致，一旦引起發(fā)病，病死率達(dá)10。破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)芽孢桿菌侵入人體引起的急性感染性疾病。所有開放性傷口（含動(dòng)物咬傷）均可引起感染。在缺乏醫(yī)學(xué)干預(yù)環(huán)境下，破傷風(fēng)病例病死率100%。即使經(jīng)過綜合治療該病的全球病死率仍然高達(dá)30%-50%。被可疑動(dòng)物咬傷后，傷口處理+接種狂犬病疫苗+注射狂犬病免疫球蛋白是防止狂犬病最有效的手段。同時(shí)，根據(jù)破傷風(fēng)疫苗免疫史、最后一針距今時(shí)間、傷口狀況，注射破傷風(fēng)免疫球蛋白和破傷風(fēng)疫苗則能大大減少破傷風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。為安全有使用人用狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、吸附破傷風(fēng)疫苗、破傷風(fēng)人免疫球蛋白，在您使用之前我們現(xiàn)將相關(guān)知識告知如下，您可以根據(jù)自己的具體情況決定是否使用。傷口判定：根據(jù)國家《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》衛(wèi)疾控發(fā)〔2009〕118號第二條、《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2019版）》國衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】806號，判斷您的傷口暴露程度為級，需做傷口處理（）、人用狂犬病疫苗接種（）、狂犬病人免疫球蛋白接種（）、吸附破傷風(fēng)疫苗接種（）、破傷風(fēng)人免疫球蛋白接種（）等暴露后預(yù)防治療。人用狂犬病疫苗/狂犬病人免疫球蛋白/吸附破傷風(fēng)疫苗/破傷風(fēng)人免疫球蛋白不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：人用狂犬病疫苗注射部位可出現(xiàn)紅腫疼痛全身反應(yīng)可有輕度發(fā)熱、物理、頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、嘔吐、腹痛等，一般不需要處理，即自行消退。吸附破傷風(fēng)疫苗：注射后可有局部的紅腫、疼痛、發(fā)癢或全身的低熱、疲倦、頭痛等不適，一般不需要處理即自行消退。3、狂犬病人免疫球蛋白和破傷風(fēng)人免疫球蛋白：一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人在注射部位有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。4、接種后留觀30分，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理。特殊情況可電話咨詢接種單位，必要時(shí)可赴醫(yī)院診治。接種期間避免飲酒、喝茶，吃辛辣等刺激性食物以及從事劇烈運(yùn)動(dòng)。5、請嚴(yán)格按照接種程序預(yù)約時(shí)間接種疫苗，提前和延遲接種都有可能對疫苗的保護(hù)效果產(chǎn)生影響。6、因個(gè)體差異和狂犬病毒特性，極少數(shù)人在規(guī)范接種狂犬病疫苗和免疫球蛋白后仍有可能發(fā)病?？袢∫呙缂懊庖咔虻鞍缀推苽L(fēng)疫苗使用醫(yī)生已告知上述內(nèi)容，同意（簽字：）/不同意（簽字：）接種人用狂犬病疫苗，與受種者關(guān)系：醫(yī)生已告知上述內(nèi)容，同意（簽字：）/不同意（簽字：）接種狂犬病人免疫球蛋白，與受種者關(guān)系：醫(yī)生已告知上述內(nèi)容，同意（簽字：）/不同意（簽字：）接種吸附破傷風(fēng)疫苗，與受種者關(guān)系：醫(yī)生已告知上述內(nèi)容，同意（簽字：）/不同意（簽字：）接種破傷風(fēng)人免疫球蛋白，與受種者關(guān)系：預(yù)約時(shí)間接種時(shí)間接種劑量廠家批號接種醫(yī)生受種者人用狂犬病疫苗接種針次第一針第二針第三針第四針第五針吸附破傷風(fēng)疫苗接種針次第一針第二針第三針是否注射注射時(shí)間接種劑量廠家批號接種醫(yī)生受種者狂犬病人免疫球蛋白破傷風(fēng)人免疫球蛋白本知情同意書一式兩份和接種單位各持一份，請妥善保管。