失眠癥的診斷及治療

失眠癥診斷與治療

第1頁人類不一樣年紀睡眠時間嬰兒幼兒二十四小時9-12小時學童9-10小時成年人7-9小時老年人5-6小時我們究竟需要多少睡眠量?充足睡眠量指第二天不以為思睡不一樣生命階段需要不一樣睡眠需求第2頁失眠癥

（insomnia）

第3頁世界衛(wèi)生組織失眠定義（ICD-10）有入睡困難、維持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復感最少每七天3次并連續(xù)最少1個月睡眠障礙造成顯著不適或影響了日常生活沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥品或其他藥品等原因造成失眠失眠癥定義第4頁慢性軀體疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、關節(jié)炎、慢性腎衰、帕金森病、腦血管病、腦炎等。原發(fā)性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運動和不安腿綜合征等藥品及其他物質：酒精、尼古丁、咖啡因、兒茶酚胺、甲狀腺素、β-阻滯劑、口服避孕藥、皮質類固醇等失眠癥原因原因第5頁晝夜節(jié)律紊亂：睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合癥、時差、夜班工作等生理原因：睡眠環(huán)境變化、噪音、高溫、強光等心理原因：焦慮（入睡困難）、抑郁（早醒）精神疾病：精神分裂癥、反應性精神病等行為原因：心理生理性失眠、不良睡眠衛(wèi)生失眠癥原因原因第6頁根據(jù)病程分類：一過性失眠：≤4周，短期失眠:>4周，<3-6月長期或慢性失眠：>3-6月

失眠癥分類第7頁1、心理生理性失眠：15%

任何原因引發(fā)情緒沖突誘發(fā)，青年期發(fā)病、女性多見學得性阻睡聯(lián)想：因對睡眠過度注意而不能入睡軀體擔心：越接近睡眠時越焦慮，肌擔心、血管收縮條件性喚醒：對臥室或睡眠有關行為無意識入睡：看電視、閱讀時卻可輕松入睡首夜顛倒效應：與睡眠正常者在陌生環(huán)境中首夜睡眠變差現(xiàn)象相反治療：良好睡眠衛(wèi)生+光療，

主要失眠癥類型第8頁2、睡眠衛(wèi)生習慣不良：多種可誘發(fā)入睡困難日常生活行為習慣所致體現(xiàn)為入睡困難、覺醒頻繁、早醒糾正不良睡眠衛(wèi)生習慣可緩和失眠早期可合適使用催眠藥輔助治療主要失眠癥類型第9頁3、主觀性失眠：5%

指對睡眠狀態(tài)感知不良多主訴失眠，可有焦慮、抑郁癥狀PSG顯示睡眠潛伏期、睡眠構造、維持時間均正常目前無特殊治療主要失眠癥類型第10頁4、抑郁障礙有關性失眠：心境惡劣、動力缺乏突出睡眠障礙以早醒最為常見可伴軀體不適：疼痛、多汗、胃腸道癥狀等失眠可隨情感障礙緩和而消失

主要失眠癥類型第11頁5、焦慮障礙有關性失眠：長期存在廣泛性焦慮（精神性、軀體性）睡眠障礙以入睡困難為主心理治療、抗焦慮治療有效

主要失眠癥類型第12頁失眠癥主觀標準：入睡或睡眠維持困難、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢復腦力和體力

日間社會功能或生活質量顯著受影響失眠癥診斷診斷第13頁

失眠癥客觀標準要根據(jù)多導睡眠圖（PSG)來判斷：睡眠潛伏期延長（＞30分鐘）實際睡眠時間減少（每夜＜6小時半）覺醒時間增多（每夜＞30分鐘）失眠癥診斷診斷第14頁失眠癥治療

第15頁失眠癥治療目標是改善病人生活質量。任何減輕夜間壓力、使精神放松措施都有助于改善失眠藥品治療非藥品治療：1/3失眠者只需調(diào)整生活

—病因治療

—行為治療失眠癥治療辦法第16頁一、非藥品治療：首選（一）病因治療：改善不良情緒：學習工作壓力大，生活遭遇變故等治療影響睡眠疾?。核吆粑鼤和＞C合征、慢性疼痛、抑郁癥等等避免服用引發(fā)興奮藥、物質兒茶酚胺、甲狀腺素、咖啡口服避孕藥，茶、酒精、煙等病因治療第17頁一、非藥品治療（二）行為治療辦法1、睡眠衛(wèi)生教育——養(yǎng)成良好睡眠習慣與規(guī)律

發(fā)明舒適睡眠環(huán)境（溫度、噪音、光線、床）避免睡前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水不在床上進行非睡眠活動，如看電視、閱讀、聽收音機等；盡可能不要午睡睡前放松、日間規(guī)律運動（下午）：30-40分鐘行為治療第18頁2、刺激控制訓練

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穩(wěn)定睡眠-覺醒節(jié)律，提升睡眠效率

只在有睡意時上床若在15～20分鐘尚未入睡，應離開臥室，有睡意時再回到床上

只要需要便反復前2步早上定期起床一、非藥品治療行為治療第19頁一、非藥品治療3、其他：放松訓練：減少覺醒熱水澡、靜坐、自我按摩、腹式呼吸光照治療：適于睡眠-覺醒節(jié)律障礙如睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合癥、時差反應等。行為治療第20頁二、藥品治療抱負催眠藥（一）抱負催眠藥品應具有下列特點：迅速誘導入睡，不妨礙自然睡眠構造白天無殘留作用，不影響記憶功能無失眠反跳無成癮性無呼吸抑制作用不與酒精或其他藥品發(fā)生作用第21頁二、藥品治療（二）催眠藥品作用機制：

γ-氨基丁酸（GABA）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥品通過與GABA-A型受體（苯二氮卓類受體）結合，增加GABA抑制作用。第22頁藥品治療（二）催眠藥品作用機制：

GABA-A型受體，分為三個類型：

Ⅰ型受體：催眠、鎮(zhèn)定

Ⅱ型受體：肌肉松弛，認知、記憶、抗焦慮、精神運動Ⅲ型受體：抗驚厥、乏力、口干、視物含糊等

第23頁二、藥品治療（三）催眠藥品缺點：延續(xù)效應和蓄積作用：半衰期>3小時耐藥性：使用>2周可逐漸失效依賴性（生理性、心理性）：接收長期治療病人（約15％）撤藥綜合征：長期使用后，出現(xiàn)不一樣癥狀如癲癇、錯覺、幻覺等。反跳性失眠：由于突然停藥引發(fā)相同癥狀不良反應：多見于劑量不適當初第24頁藥品治療（四）藥品種類1、巴比妥類：1923年曾是有效催眠藥，但其治療安全范圍較小；有顯著耐藥性及依賴性；有呼吸抑制作用及過量致死作用；目前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那-苯巴比妥）

巴比妥類司可巴比妥（速可眠）作為最后一種巴比妥類催眠藥也已在2023年被淘汰出我國基本藥品目錄第25頁藥品治療2、苯二氮卓類藥品

1960年引入臨床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點，在很短時間內(nèi)取代了巴比妥類在失眠方面治療。目前，仍是使用最廣泛催眠藥。

苯二氮卓類第26頁藥品治療（1）藥品特點：非選擇性苯二氮卓類（GABA）A受體激動劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣可縮短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間，但變化睡眠構造、縮短慢波睡眠副作用：精神運動損害、記憶障礙，濫用或長期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反跳性失眠，短效藥品最易出現(xiàn)；而長期有效藥品則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）苯二氮卓類第27頁藥品治療（2）分類：按藥品半衰期長短短效類：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑侖、咪噠唑侖（多美康）、去甲羥安定中效類：T1/26～24h，30分起效。如勞拉西泮（羅拉）、舒樂安定、阿普唑侖（佳靜安定）、氯氮卓（利眠寧）等。長期有效類：T1/224～50h，40～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。

苯二氮卓類第28頁藥品治療3、新型非苯二氮卓類藥品

20世紀80年代以來出現(xiàn)了選擇性苯二氮卓類受體激動劑——短效類催眠藥

Zolpiclone（佐匹克?。篢1/25小時，ⅠⅡ受體

Zopidem

（唑吡坦）：T1/22.6小時，Ⅰ受體

Zaleplon（扎來普隆）：T1/21小時，Ⅰ受體

非苯二氮卓類第29頁三、藥品治療主要特點：選擇性GABA-A受體激動劑，如唑吡坦及扎來普隆特異性與Ⅰ受體結合，催眠同步無抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣作用不影響健康人生理睡眠構造，改善患者睡眠構造可縮短入睡潛伏期、減少夜間覺醒次數(shù)和時間、增加總睡眠時間治療劑量時不引發(fā)反跳性失眠經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全可無須調(diào)整劑量。唑吡坦和佐匹克隆對呼吸功能并無顯著抑制作用，但呼吸功能不全者應慎用；非苯二氮卓類第30頁三、藥品治療（1）Zolpiclone（佐匹克?。┻量┉h(huán)酮類短效催眠藥，激動GABA-AⅠ、Ⅱ受體。具有鎮(zhèn)定催眠、抗焦慮作用（肌肉松弛、抗驚厥等作用未在人類研究中證明）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小時，服藥后90分鐘血中濃度達最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始劑量應為3.75mg/天。非苯二氮卓類第31頁三、藥品治療最常見：口苦其他較少見者：口干、嗜睡、順行性遺忘、惡心、肌無力、頭痛等。個別出現(xiàn)譫妄、精神錯亂長期服藥突然停藥會出現(xiàn)撤藥反應，應間斷使用在起效期間對認知功能（短時記憶、簡單運算能力）有影響，但隨藥品清除（6小時后）會消除。非苯二氮卓類不良反應第32頁三、藥品治療（2）Zopidem唑吡坦（思諾思）咪唑吡啶類衍生物，選擇性作用小腦苯二氮卓類Ⅰ受體。催眠劑量時相對無肌肉松弛、抗驚厥等作用服藥后15～30分鐘起效，半衰期約為2.6小時。作用維持時間6小時推薦劑量為10mg/天，老年人（>65歲）5mg開始非苯二氮卓類第33頁1、胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐偶有發(fā)生2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見頭暈、行走不穩(wěn)、嗜睡、乏力在起效期間對認知功能（人手控反應能力）有影響，但隨藥品清除（6小時后）會消除也有發(fā)生視幻覺、意識含糊、抑郁和遺忘等，尤以視幻覺和遺忘最為多見。主要發(fā)生在睡眠中或入睡時。尤其是有報“睡行癥”，表現(xiàn)為睡眠時不宜或奇怪自動行為，包括暴飲暴食、粉刷房屋。非苯二氮卓類三、藥品治療不良反應(23年澳大利亞藥品不良反應公報）第34頁三、藥品治療（3）Zaleplon（扎來普隆）屬于吡唑嘧啶類，選擇性苯二氮卓類Ⅰ受體亞型激動劑。與唑吡坦相比，扎來普隆對于Ⅰ受體親協(xié)力要低5倍。具有鎮(zhèn)定、抗焦慮、抗驚厥作用。顯著減少睡眠潛伏期，迅速誘導入睡。日間殘留作用少，成癮性及撤藥反應少，不良反應小。

非苯二氮卓類第35頁三、藥品治療吸取迅速，達成最大濃度時間和T1/2均約1小時，不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，每天服用后沒有蓄積。不影響駕駛能力、認知操作能力不良反應：為頭痛、嗜睡、頭暈、口干、便秘等。成人推薦劑量是10mg，老人為5mg睡前服（不然可引發(fā)運動與認知行為削弱）。主要用于入睡困難。

非苯二氮卓類第36頁三、藥品治療新型非苯二氮卓類藥品最新進展左旋佐匹克?。嚎砷L期使用于慢性失眠（6月）Rozerem：褪黑素激動劑等（上市）Indiplon：作用于GABA-A受體特定部位（待批）Gaboxadol（加波沙朵）：選擇性突觸外GABA-A激動劑Tiagabline：選擇性抑制神經(jīng)膠質對GABA再攝取劑（試驗期）

非苯二氮卓類第37頁三、藥品治療4、抗抑郁藥抗抑郁三環(huán)類藥如曲米帕明、阿米替林、多慮平等。但此類藥安全性差，半衰期長、易出現(xiàn)抗膽堿能副作用。無特異性催眠作用5-羥色胺再攝取阻斷劑如佐洛復（舍曲林）、氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀┑葘τ谒哒系K伴發(fā)抑郁癥者有效——早醒為典型體現(xiàn)，且副作用小。藥品治療第38頁三、藥品治療5、褪黑素褪黑素是由松果體分泌一種吲哚類激素，具有催眠、鎮(zhèn)定、調(diào)整睡眠-覺醒周期等作用。主要睡眠時相延遲綜合癥、時差反應、到班所致睡眠節(jié)律障礙等，對老年性患者效果更加好。有關其催眠效果研究仍無定論，并且沒有有關最佳劑量、服用時間、適應癥、禁忌癥和毒性資料。藥品治療第39頁失眠患者中2/3(53-83%)為慢性，需要長期治療長期每夜服用安眠藥(>4weeks)增加藥品依賴風險72%失眠者失眠非每晚發(fā)生問題：是否必要每晚服催眠藥第40頁三、藥品治療1、在病因治療和認知行為療法基礎上，首選

非苯二氮卓類藥品。2、按需服用偶爾失眠最佳不用藥上床后30分內(nèi)未入睡時服藥次日有主要工作或事情時間斷服藥（2～4次/周），短期使用（<3～4周）。次日為周末時不要服藥兩種催眠藥品交替使用催眠藥使用標準第41頁三、藥品治療3、使用注意事項初次用藥自小量開始，尤其是老年人，找到最低有效劑量。與良好睡眠習慣相結合定期隨訪，讓患者記睡眠日記，根據(jù)需要調(diào)整方案駕駛員或機械師慎用，或次日不工作前夜用催眠藥使用標準第42頁三、藥品治療4、禁忌癥