腹瀉簡(jiǎn)潔課件

腹瀉病

diarrhea

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科

劉長(zhǎng)山第1頁(yè)定義

腹瀉病（

diarrhea

）是一組由多病原、多原因引發(fā)以大便次數(shù)增多和大便形狀變化為特點(diǎn)消化道綜合征第2頁(yè)流行病學(xué)發(fā)展中國(guó)家：5y下列小朋友常見(jiàn)病，占死亡病因15%中國(guó)：嬰幼兒常見(jiàn)疾病，6m-2y發(fā)病率高美國(guó)：常見(jiàn)病，死亡率低第3頁(yè)發(fā)展中國(guó)家小朋友腹瀉發(fā)病率第4頁(yè)2023年發(fā)展中國(guó)家5歲下列小朋友主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其他18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2023,WHO,Geneva.第5頁(yè)一、易感原因消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃腸負(fù)擔(dān)重免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟腸道菌群失調(diào)人工飼養(yǎng)第6頁(yè)消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能適應(yīng)食物質(zhì)和量較大變化。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水耐受力差。嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多

胃腸道負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。一、易感原因第7頁(yè)免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)易感原因第8頁(yè)粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識(shí)別有害外來(lái)抗原，并激發(fā)合適機(jī)體免疫反應(yīng)，而對(duì)于對(duì)機(jī)體無(wú)害良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對(duì)腸道內(nèi)抗原不反應(yīng)性稱之為“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)一種基本特性。免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟易感原因第9頁(yè)嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對(duì)感染發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同步，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。易感原因免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟第10頁(yè)腸道菌群失調(diào)新生兒正常腸道菌群未建立，某些原因可致腸道菌群失調(diào)。正常腸道菌群能夠抵抗致病菌侵入。

Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：能夠調(diào)整腸道先天和取得性免疫。易感原因第11頁(yè)人工飼養(yǎng)

母乳具有體液因子，巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶酶

體、溶菌酶等，有很強(qiáng)抗腸道細(xì)菌作用。

家畜乳比母乳飼養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍。

家畜乳免疫成份破壞，如加熱。

乳具消毒，家畜乳、配方奶。易感原因第12頁(yè)感染動(dòng)物感染人水易感人群食物

腸道內(nèi)感染途徑

病原經(jīng)糞—口途徑第13頁(yè)病因（一）感染性原因

1.病毒2.

細(xì)菌3.真菌4.寄生蟲(chóng)

此前二者多見(jiàn)，尤其是病毒感染

第14頁(yè)1.病毒寒冷季節(jié)，80%由病毒感染引發(fā)。主要病原：輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)諾沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒屬(sapovirus)還包括：柯薩奇病毒(coxsackievirus)、埃可病毒(echovirus)、腸道腺病毒(entericadenovirus)環(huán)曲病毒(torovirus)第15頁(yè)FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲(chóng)其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國(guó)家感染性原因-腸道內(nèi)感染引發(fā)地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病病原分布第16頁(yè)輪狀病毒構(gòu)造與功能1973年澳大利亞BishopRF電鏡發(fā)覺(jué)humanrotavirus(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65~75nm20面體，關(guān)鍵45~50nm，周?chē)@二層殼體，內(nèi)殼有22~24個(gè)輻射狀構(gòu)造亞單位，伸出與外殼匯合成車(chē)輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20

C可長(zhǎng)期保存。感染性原因-腸道內(nèi)感染第17頁(yè)P(yáng)hotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570糞便中輪狀病毒顆粒感染性原因-腸道內(nèi)感染第18頁(yè)感染性原因-腸道內(nèi)感染第19頁(yè)2.細(xì)菌

致腹瀉大腸桿菌空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙門(mén)菌（鼠傷寒）、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等第20頁(yè)

致腹瀉大腸桿菌：致病性enteropathogenicE.Coli，

EPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.Coli，

ETEC

侵襲性enteroinvasiveE.Coli，

EIEC

出血性enterohemorrhagicE.Coli，

EHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.Coli，

EAEC第21頁(yè)3.真菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌等。第22頁(yè)4.原蟲(chóng)藍(lán)第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)等。第23頁(yè)腸道外感染

(癥狀性腹瀉）

肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。腸外感染引發(fā)腸功能紊亂病原體直接感染腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）大量應(yīng)用抗生素引發(fā)腸道菌群失調(diào)第24頁(yè)

抗生素有關(guān)性腹瀉

（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）某些抗生素可減少碳水化合物轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引發(fā)腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引發(fā)藥品較難控制腸炎。感染性原因第25頁(yè)飲食原因食物質(zhì)和量變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物），果汁，腸道刺激物。過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶或大豆過(guò)敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性減少。（二）非感染性原因第26頁(yè)（二）非感染性原因氣候原因冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引發(fā)消化功能紊亂。第27頁(yè)致腹瀉聯(lián)合危險(xiǎn)原因

不大于1歲；看護(hù)人個(gè)人衛(wèi)生差；

飯前不用肥皂洗手；既往?；几篂a；

飲用水不潔；禽蓄放養(yǎng)。（二）非感染性原因第28頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制

產(chǎn)生腹瀉機(jī)制有：分泌性：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多滲入性：腸腔內(nèi)有大量不能吸取具有滲入活性物質(zhì)滲出性：炎癥所致液體大量滲出功能性：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常

許多腹瀉常是多種機(jī)制共同所致。第29頁(yè)病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸取面積減少雙糖（乳糖）吸取減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸取障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸取減少部分乳糖分解為小分子乳酸滲入壓增加水樣腹瀉

發(fā)病機(jī)制第30頁(yè)ETEC附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過(guò)菌毛上粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素

Labiletoxin,LT

耐熱腸毒素

stabletoxin,ST

腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶

細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸取Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超出結(jié)腸吸取程度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引發(fā)腸炎發(fā)病機(jī)理——以ETEC為例發(fā)病機(jī)制第31頁(yè)侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥變化

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸取

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制第32頁(yè)食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸取障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類

腸腔內(nèi)滲入壓增高腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀

肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引發(fā)腹瀉發(fā)生機(jī)理

發(fā)病機(jī)制第33頁(yè)四、臨床體現(xiàn)

第34頁(yè)（一）腹瀉共同臨床體現(xiàn)三大共同癥狀中毒癥狀發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)朦朧、昏迷。胃腸道癥狀嘔吐或溢乳。腹痛、腹脹、厭食。腹瀉：大便數(shù)次——數(shù)十次／日，性狀各異。大便鏡檢可見(jiàn)脂肪球及少量白細(xì)胞。水電酸紊亂癥狀脫水、酸中毒、低血鉀、低鈣和低鎂、低磷。第35頁(yè)（二）臨床分型按病情輕重分輕型

無(wú)脫水和全身中毒癥狀，胃腸道癥為主，病因多為飲食和腸道外感染引發(fā)。重型

除胃腸道癥狀較重外，伴全身中毒癥狀和脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒。多由腸道內(nèi)感染所致。第36頁(yè)（二）臨床分型按病程分急性腹瀉<2周遷延性腹瀉2周~2月慢性腹瀉>2月第37頁(yè)

輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis病原體：人類輪狀病毒（HRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn)。發(fā)病年紀(jì)：多見(jiàn)于6個(gè)月-2歲嬰幼兒。癥狀：起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒癥狀較輕。幾個(gè)常見(jiàn)類型腸炎臨床特點(diǎn)第38頁(yè)

大便性狀：稀水蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，少許白細(xì)胞。脫水：多為等滲性脫水，常伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引發(fā)驚厥、心肌受累等。

預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測(cè)：感染后1-3天即有病毒從大便排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天，可檢測(cè)出病毒抗原（ELISA和PCR）。輪狀病毒腸炎第39頁(yè)

產(chǎn)毒性細(xì)菌引發(fā)腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)顯著全身感染中毒癥狀；大便：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血，鏡檢無(wú)白細(xì)胞；脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂預(yù)后：自限性疾病，自然病程3-7天。第40頁(yè)

侵襲性細(xì)菌引發(fā)腸炎

可引發(fā)細(xì)菌性痢疾類似癥狀

一般急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀如高熱、意識(shí)變化，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)能夠找到對(duì)應(yīng)致病菌。第41頁(yè)空腸彎曲菌腸炎常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重全身感染；也許與格林—巴利綜合征有關(guān)。第42頁(yè)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎

多發(fā)生在冬季和早春，可引發(fā)淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相同；也可引發(fā)咽痛和頸淋巴結(jié)炎。第43頁(yè)鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎

胃腸炎型和敗血癥型新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引發(fā)爆發(fā)流行可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。第44頁(yè)

真菌性腸炎

多為白色念珠菌所致。2歲下列嬰兒多見(jiàn)。常并發(fā)于其他感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。第45頁(yè)疾病名稱發(fā)病時(shí)間年紀(jì)段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少許黏液，無(wú)腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大小朋友同輪狀病毒腸炎ETEC腸炎5～8月多見(jiàn)不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有顯著水電解質(zhì)平衡紊亂?？漳c彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒株）全年。夏季多見(jiàn)6月～2歲發(fā)熱、嘔吐、膿血便或水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲下列主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門(mén)菌感染4～9月2歲下列大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不一樣病原腹瀉病臨床特點(diǎn)第46頁(yè)遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見(jiàn)。人工飼養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高。其原由于：胃粘膜萎縮，胃液酸度減少，使胃殺菌屏障作用顯著削弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性減少，吸取面積減少，引發(fā)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸取不良。第47頁(yè)小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過(guò)度繁殖，對(duì)膽酸降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、妨礙脂肪微粒形成。腸動(dòng)力變化。長(zhǎng)期濫用抗生素引發(fā)腸道菌群失調(diào)。免疫功能缺陷，增加了對(duì)病原易感性，同步減少了對(duì)食物蛋白抗原口服耐受。遷延性腹瀉-原因第48頁(yè)假如腹瀉+營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良小朋友患腹瀉時(shí)死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)小朋友：

4倍遷延性腹瀉第49頁(yè)五、診斷和鑒別診斷第50頁(yè)臨床診斷：年紀(jì)、季節(jié)根據(jù)病程：根據(jù)病情：試驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒

減少細(xì)菌

升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)饧癗a+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測(cè)診斷第51頁(yè)鑒別診斷

生理性腹瀉多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常是母乳飼養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)覺(jué)是乳糖不耐受一種特殊類型第52頁(yè)細(xì)菌性痢疾bacillarydysentery流行病學(xué)特點(diǎn)便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長(zhǎng)阿米巴痢疾amebicdysentery暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體鑒別診斷第53頁(yè)壞死性腸炎necrotizingenteritis臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣

暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈不足充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣。

鑒別診斷第54頁(yè)六、預(yù)防加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳提倡母乳飼養(yǎng)培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣注意氣候變化強(qiáng)調(diào)消毒隔離避免濫用抗生素疫苗第55頁(yè)七、治療標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥第56頁(yè)飲食療法目標(biāo)是避免營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水母乳飼養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人工飼養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏

可喂不含乳糖食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉治療第57頁(yè)護(hù)理和對(duì)癥治療消毒隔離，避免感染性腹瀉傳輸勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染尿布皮炎認(rèn)真觀測(cè)：腹瀉次數(shù)、尿量、水補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不一樣階段輸液速度嘔吐管理腹脹管理治療第58頁(yè)合理用藥抗生素病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—尤其是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素。微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌定植和侵襲，從而抑制腹瀉。治療第59頁(yè)黏膜保護(hù)劑：吸取病原和毒素，維持腸細(xì)胞吸取和分泌與腸粘液糖蛋白互相作用，增強(qiáng)黏膜屏障作用，制止病原體襲擊。蒙脫石粉。止吐藥品：少用。有嗎叮啉等。止瀉劑：一般不用。如洛哌丁醇、鴉片叮等，由于有抑制胃腸動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素吸取，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)。治療第60頁(yè)液體療法口服補(bǔ)液

用口服補(bǔ)液鹽指征：預(yù)防脫水和治療輕中度脫水（無(wú)休克、無(wú)嚴(yán)重

心腎功能異常），新生兒、顯著嘔吐、腹脹者不用。配方：WHO-ORS（oralrehydrationsalts）,2023

氯化鈉

2.6g

枸櫞酸鈉

2.9g氯化鉀1.5g

葡萄糖13.5g

水

1000ml

滲入壓：245mOsm/L

電解質(zhì)濃度：[Na+]75mmol/L,[K+]20mmol/L,[Cl-]65mmol/L,枸櫞酸根10mmol/L,

葡萄糖75mmol/L。治療第61頁(yè)液體療法口服補(bǔ)液

補(bǔ)液量：輕度脫水50-80ml/Kg

中度脫水80-100ml/Kg8-12小時(shí)補(bǔ)足累積損失治療第62頁(yè)靜脈補(bǔ)液三定四標(biāo)準(zhǔn)

三定：定量、定性、定速度。

四標(biāo)準(zhǔn)：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液內(nèi)容：累積損失、繼續(xù)損失及生理需要三部分。第63頁(yè)

１.頭24h補(bǔ)液（ml/kg）

⑴定量

累積損失先補(bǔ)總量2/3

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量輕

30-5010-3090-120中

50-100120-150重

100-120150-180第64頁(yè)

小兒每日水需要量(ml/kg)

年紀(jì)需水量<1歲120~1601~3歲100~1404~9歲70~11010~14歲50~9015~18歲