膝關(guān)節(jié)外翻畸形特點(diǎn)和處理

膝關(guān)節(jié)外翻畸形特點(diǎn)和處理第1頁軸線機(jī)械軸：即股骨頭中心到踝關(guān)節(jié)中心連線為整個下肢力線，此軸線通過膝關(guān)節(jié)中心偏內(nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外上髁軸垂直于此線。解剖軸：通過股骨和脛骨干中心線為各自解剖軸。股骨機(jī)械軸與股骨解剖軸之間有5~7°外翻夾角。脛骨解剖軸與脛骨機(jī)械軸共線。脛骨關(guān)節(jié)線向內(nèi)側(cè)大約有3°傾斜。股骨滑車軸線（前后平面）與下肢機(jī)械軸重合并垂直于內(nèi)外上髁軸。關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)線3°內(nèi)翻變?yōu)槠叫杏诘孛?。?頁軸線外科軸為內(nèi)側(cè)副韌帶深層止點(diǎn)，臨床軸為淺層止點(diǎn)，外科軸更接近膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸心，但實(shí)際操作中臨床軸較容易找到，二者相差1°~2°。第3頁軸線前后軸線（Whiteside線）：股骨滑車最低點(diǎn)與髁間窩中點(diǎn)連線。在屈膝位上，找到后交叉韌帶外側(cè)邊緣即為髁間窩中點(diǎn)，此線位于前后平面上，通過股骨頭中心及脛骨長軸，與內(nèi)外上髁軸垂直。在后髁破壞或畸變情況下，此線髁作為屈曲位截骨第二條參照軸線。第4頁膝關(guān)節(jié)置換中解剖截骨脛骨平臺內(nèi)外側(cè)截除骨量相等，截骨線與關(guān)節(jié)間隙平行，而股骨內(nèi)外髁遠(yuǎn)端截骨量相等第5頁解剖截骨伸膝間隙截骨所造成伸膝間隙有3度內(nèi)翻角第6頁解剖截骨時股骨后髁切除股骨內(nèi)外髁后側(cè)截骨量相等第7頁解剖截骨屈膝間隙屈膝間隙有3度內(nèi)翻角第8頁解剖截骨屈膝和伸膝間隙屈膝和伸膝間隙都有3度內(nèi)翻角，二間隙相等第9頁解剖截骨遇到問題沒有一種恒定標(biāo)志作為截骨參照物第10頁第11頁膝關(guān)節(jié)置換中標(biāo)準(zhǔn)截骨脛骨平臺截骨線無3度內(nèi)翻角，而是與力學(xué)軸線垂直第12頁標(biāo)準(zhǔn)截骨截除骨量平臺內(nèi)外側(cè)所截骨量不一樣，外側(cè)截骨多于內(nèi)側(cè)。股骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端截骨量多于外側(cè)髁相對應(yīng)部位。第13頁標(biāo)準(zhǔn)截骨伸膝間隙股骨髁伸膝時截骨線和脛骨平臺截骨線平行第14頁標(biāo)準(zhǔn)截骨后髁切除股骨髁后方截骨時內(nèi)側(cè)髁所截除骨量同樣比外側(cè)髁多第15頁標(biāo)準(zhǔn)截骨后髁切除第16頁標(biāo)準(zhǔn)截骨屈膝間隙第17頁標(biāo)準(zhǔn)截骨屈膝和伸膝間隙第18頁膝關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)截骨標(biāo)準(zhǔn)-冠狀位1.脛骨接骨面垂直于脛骨長軸和下肢機(jī)械軸，并相對于關(guān)節(jié)面有3°外翻。2.股骨遠(yuǎn)端截骨面垂直于下肢機(jī)械軸，相對于股骨長軸有5°左右外翻，相對于關(guān)節(jié)面有3°內(nèi)翻。3.股骨和脛骨面3°修正互相賠償，使其關(guān)節(jié)面互相平行并垂直于下肢機(jī)械軸。第19頁膝關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)截骨標(biāo)準(zhǔn)-軸位屈膝90°，關(guān)節(jié)截骨面平行于內(nèi)外上髁軸線并垂直于股骨中線平面，股骨頸相對于內(nèi)外上髁軸大約前傾15°，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲功能位時，股骨頸和內(nèi)外上髁軸位置保持相對固定，脛骨處于垂直位。第20頁屈曲時，內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、腘肌腱、后交叉韌帶起穩(wěn)定作用鵝足及髂脛束不起作用2023/10/10膝關(guān)節(jié)周圍有關(guān)韌帶解剖及穩(wěn)定功能第21頁伸直時，外側(cè)腓腸肌腱、外側(cè)副韌帶、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、腘肌腱、髂脛束能夠穩(wěn)定關(guān)節(jié)外側(cè)觀2023/10/10第22頁屈曲90°位外側(cè)觀，腓腸肌外側(cè)頭、關(guān)節(jié)囊后外側(cè)角，外側(cè)副韌帶和腘肌腱只在膝關(guān)節(jié)屈曲到此角度時發(fā)揮穩(wěn)定作用，此時后外側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛，髂脛束走形平行于關(guān)節(jié)線，屈曲位時有外旋脛骨作用。第23頁屈曲位，內(nèi)側(cè)副韌帶深淺層為內(nèi)側(cè)主要穩(wěn)定構(gòu)造屈曲位，韌帶前束擔(dān)心，后束（后內(nèi)斜韌帶）相對松弛鵝足構(gòu)造以及半膜肌與關(guān)節(jié)平行，無法實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定內(nèi)側(cè)觀2023/10/10伸直位，內(nèi)側(cè)副韌帶深淺層為內(nèi)側(cè)主要穩(wěn)定構(gòu)造伸直時，韌帶前束松弛，后束（后內(nèi)斜韌帶）不一樣程度擔(dān)心內(nèi)側(cè)穩(wěn)定增強(qiáng)依靠腘繩肌鵝足構(gòu)造以及半膜肌實(shí)現(xiàn)第24頁因內(nèi)側(cè)副韌帶在股骨髁上附著范圍有限，在整個屈伸活動過程中內(nèi)側(cè)副韌帶在屈曲時前束緊，伸直時后束緊2023/10/10第25頁膝關(guān)節(jié)外翻畸形特點(diǎn)和處理第26頁膝外翻病理膝外翻病生理包括不正常下肢對線和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織構(gòu)造長度及擔(dān)心度失衡。骨形態(tài)學(xué)異常一般為股骨外髁發(fā)育不良；且股骨外髁在整體上都是偏小，幾乎在任何角度上，外側(cè)后髁均發(fā)育偏小。股骨外髁發(fā)育不良是三維。膝外翻外側(cè)軟組織病理變化：其淺層構(gòu)造包括髂脛束、外側(cè)支持帶、腓腸肌外側(cè)頭、腘繩肌外側(cè)頭，髂脛束主要造成伸直位外翻，屈膝時由于髂脛束牽拉使脛骨外旋加??；深層構(gòu)造包括腘肌腱、外側(cè)副韌帶、弓狀韌帶、關(guān)節(jié)囊、外側(cè)髕股韌帶等，長期外翻狀態(tài)造成外側(cè)軟骨磨損及關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生。第27頁28膝外翻臨床分類正常外翻5°～7°輕度10°～15°中度15°～30°重度>30°第28頁

外翻膝Krackow分型：Ⅰ型：股骨外髁骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)軟組織構(gòu)造正常，占膝外翻總數(shù)90%以上。Ⅱ 型：外翻畸形合并內(nèi)側(cè)軟組織構(gòu)造牽拉延長，占5%-7%。Ⅲ 型：脛骨關(guān)節(jié)面嚴(yán)重外翻，但膝內(nèi)外側(cè)韌帶關(guān)節(jié)囊構(gòu)造

保持正常（如脛骨高位截骨矯正過度、外側(cè)平臺侵蝕磨損、塌陷骨折）。第29頁外翻膝Ranawat分型：Ⅰ型：輕度外翻，內(nèi)側(cè)軟組織輕度松弛。Ⅱ 型：固定外翻畸形（大于10°），內(nèi)側(cè)軟組織拉伸，此型為膝關(guān)節(jié)外翻畸形最常見類型。Ⅲ 型：嚴(yán)重外翻，繼發(fā)于截骨術(shù)后嚴(yán)重骨性畸形，伴內(nèi)側(cè)軟組織松弛（此型最佳處理辦法是選擇限制型或鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換）。第30頁常用截骨定位參照標(biāo)志股骨遠(yuǎn)端截骨及內(nèi)外翻對線膝外翻關(guān)節(jié)其股骨內(nèi)髁發(fā)育基本是正常，利用股骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面作為截骨定位參照標(biāo)志可確保股骨遠(yuǎn)端截骨厚度以及截骨面相對于內(nèi)側(cè)副韌帶和髕骨位置正確性，此時也許會出現(xiàn)因外髁過小而截不到骨質(zhì)，此時不需要加截，也許需要外側(cè)植骨或加用墊片來賠償外髁遠(yuǎn)端缺損。股骨遠(yuǎn)端切模定為5°外翻，即可確保遠(yuǎn)端截骨面垂直于股骨力學(xué)軸，并能夠平行于內(nèi)外上髁軸。定向桿遠(yuǎn)端切模導(dǎo)向器應(yīng)緊貼股骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，將內(nèi)髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面作為正常股骨遠(yuǎn)端截骨參照標(biāo)志，遠(yuǎn)端截骨厚度應(yīng)于假體厚度一致。第31頁錯誤有股骨外髁嚴(yán)重缺損膝外翻以股骨外髁為基準(zhǔn)股骨遠(yuǎn)端截骨，截骨過多造成伸直位關(guān)節(jié)線升高，并使截骨面侵及內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)。截骨過量造成股骨假體上移，股骨假體厚度不足以維持內(nèi)側(cè)副韌帶正常張力，不得不使用加厚脛骨平臺墊片賠償，從而造成關(guān)節(jié)線抬高。外側(cè)副韌帶已進(jìn)行松解，但內(nèi)側(cè)副韌帶仍顯得過度松弛，因此不得不進(jìn)行韌帶抬高術(shù)或使用限制型假體。關(guān)節(jié)線升高后又容易發(fā)生屈膝位髕骨撞擊征。第32頁常用截骨定位參照標(biāo)志股骨遠(yuǎn)端截骨及內(nèi)外翻對線屈曲位從股骨遠(yuǎn)端觀，股骨外髁后方經(jīng)常有骨缺損。此時再后來髁線為旋轉(zhuǎn)對線標(biāo)志，會使假體過度內(nèi)旋。此時前后軸線（Whiteside線）可作為一種可靠股骨假體內(nèi)外旋定位參照軸，此線垂直于內(nèi)外上髁軸，投影位置通過股骨頭中心，假如髁間窩被骨贅封閉而不能定位時，可選用后交叉韌帶外側(cè)邊緣作為髁間窩中點(diǎn)。這時脛骨長軸與股骨前后軸線呈外翻成角。第33頁常用截骨定位參照標(biāo)志股骨遠(yuǎn)端截骨及內(nèi)外翻對線股骨多面截骨板位置應(yīng)使截骨后平面垂直于股骨前后軸，平行于內(nèi)外上髁軸，內(nèi)髁切除骨質(zhì)厚度應(yīng)于假體厚度相等，而缺損外髁截骨量較少。這種截骨辦法將關(guān)節(jié)線置于相對正常位置并矯正了屈曲位外翻畸形同步將股骨滑車溝置于正常下肢力線軸上，脛骨關(guān)節(jié)面垂直于脛骨長軸截骨。由于外側(cè)副韌帶擔(dān)心仍存在，脛骨還處于相對異常外翻位，因此不能以脛骨截骨面作為參照進(jìn)行股骨截骨。第34頁常用截骨定位參照標(biāo)志脛骨關(guān)節(jié)面截骨脛骨截骨面在冠狀位面垂直于脛骨長軸，并在失狀位上有4~7°后傾。以脛骨相對正常關(guān)節(jié)面為基準(zhǔn)截骨厚度應(yīng)于假體厚度相同。一般脛骨側(cè)骨缺損不顯著。第35頁膝外翻軟組織平衡辦法大多數(shù)學(xué)者一致以為外側(cè)松解在外翻膝關(guān)節(jié)置換中必要性，但松解次序仍存在爭議。應(yīng)根據(jù)屈伸位外側(cè)穩(wěn)定構(gòu)造不一樣功能，不一樣角度畸形其軟組織攣縮部位不一樣，能夠針對不一樣角度屈曲狀態(tài)松解不一樣構(gòu)造取得良好軟組織平衡。骨贅是影響韌帶平衡主要原因第36頁Whiteside以為止點(diǎn)位于股骨內(nèi)外上髁附近韌帶，也接近膝關(guān)節(jié)屈伸時脛骨旋轉(zhuǎn)軸線，其功能在整個膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動中均發(fā)揮作用。止點(diǎn)遠(yuǎn)離內(nèi)外上髁部位韌帶只在膝關(guān)節(jié)完全伸直或高度屈曲時發(fā)揮作用。因此，松解接近膝關(guān)節(jié)屈伸軸線附近韌帶髁同步影響伸膝和屈膝，松解遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)屈伸軸線韌帶，或主要影響伸膝，或主要影響屈膝。止點(diǎn)接近內(nèi)外上髁部位韌帶包括外側(cè)副韌帶、腘肌腱和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊后角。外側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)屈伸時均起穩(wěn)定作用構(gòu)造，并同步具有內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。腘肌腱復(fù)合構(gòu)造在屈膝和伸膝位被動內(nèi)翻時具有穩(wěn)定功能，但在脛骨圍繞股骨外旋上穩(wěn)定意義更大，大多數(shù)學(xué)者統(tǒng)一以為術(shù)中應(yīng)避免切斷以免造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)囊后外側(cè)角在伸膝時穩(wěn)定作用最大，屈膝時也有部分穩(wěn)定作用。上述三部分構(gòu)造在屈曲和伸直位攣縮時可合適進(jìn)行松解。第37頁髂脛束膝關(guān)節(jié)上方起點(diǎn)遠(yuǎn)離內(nèi)外上髁軸，膝關(guān)節(jié)完全伸直時垂直于關(guān)節(jié)線并提供外側(cè)穩(wěn)定功能；當(dāng)屈膝90°時，髂脛束平行于關(guān)節(jié)面，對內(nèi)翻應(yīng)力無穩(wěn)定作用，但可造成脛骨外旋。后外側(cè)關(guān)節(jié)囊只在伸膝時擔(dān)心，屈膝時是松弛，對屈膝位膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性作用較小。因此，只有在伸膝位外側(cè)間隙擔(dān)心時才可松解髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。第38頁伸直位良好而屈膝位外側(cè)擔(dān)心腘肌腱更多影響屈曲位外側(cè)間隙，應(yīng)首先松解，用刀片直接從骨面上銳性松解肌腱止點(diǎn)，保存肌腱與周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊和外側(cè)副韌帶連接以避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。如屈膝位仍擔(dān)心，則深入松解外側(cè)副韌帶，然后是關(guān)節(jié)囊后外側(cè)角。完全伸直時由髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊維持伸直位關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。第39頁屈曲位良好而伸直位外側(cè)擔(dān)心主要是由于髂脛束過于擔(dān)心，首先松解髂脛束，然后是后關(guān)節(jié)囊，最后是后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。第40頁伸直位和屈曲位外側(cè)間隙均擔(dān)心外側(cè)副韌帶、腘肌腱、關(guān)節(jié)囊后外側(cè)角同步影響屈膝和伸膝穩(wěn)定，應(yīng)先在屈曲位上松解上述三者，之后也許不需要松解髂脛束和后關(guān)節(jié)囊等其他構(gòu)造即可矯正伸直位和屈曲位外翻。若伸直位外側(cè)仍擔(dān)心，則深入松解髂脛束。少數(shù)情況下需要松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。在屈膝和伸膝位外側(cè)韌帶應(yīng)延長至與內(nèi)側(cè)副韌帶相匹配長度，然后使用加厚平臺墊以拉緊內(nèi)外側(cè)構(gòu)造。第41頁骨贅是影響韌帶平衡主要原因，包括對側(cè)副韌帶深淺層以及后內(nèi)關(guān)節(jié)囊影響2023/10/10第42頁后交叉韌帶周圍骨贅影響屈伸活動2023/10/10第43頁韌帶真會攣縮嗎？韌帶組