子宮肌瘤的處理決策

子宮肌瘤的處理決策子宮肌瘤的處理包括觀察、藥物治療、手術(shù)治療及非手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮肌瘤切除、子宮切除及子宮內(nèi)膜切除。手術(shù)入路包括開腹手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)及宮腔鏡下手術(shù)。非手術(shù)治療包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲治療等。在決策患者的處理方法時(shí)需考慮患者的年齡、癥狀、肌瘤的大小及位置、可選擇的治療方法及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。理想的治療方法需要達(dá)到以下目的：改善癥狀及體征、肌瘤持續(xù)縮小、保留生育能力及避免不必要的傷害。在進(jìn)行臨床決策前要對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估。1 子宮肌瘤的治療前評(píng)估臨床癥狀及體征 多數(shù)患者通常有子宮肌瘤的病史。肌瘤的癥狀與肌瘤的位置、大小、生長速度及有無變性有關(guān)。0?2型的肌瘤常表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或淋漓出血，多數(shù)患者發(fā)生繼發(fā)性貧血，也可有痛經(jīng)、陰道排液或分泌物增多等癥狀。較小的3?8型肌瘤可無癥狀，肌瘤較大時(shí)也可壓迫膀胱、直腸、輸尿管等出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，如尿頻、排便困難等，也可自己觸及下腹部包塊。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急性腹痛，肌瘤紅色變性時(shí)可發(fā)生腹痛伴發(fā)熱。肌瘤影響宮腔形態(tài)或壓迫輸卵管時(shí)可導(dǎo)致不孕。盆腔觸及增大、質(zhì)硬及外形不規(guī)則的子宮是子宮肌瘤的常見體征。影像學(xué)評(píng)估 超聲是最常用的診斷子宮肌瘤的方法，尤其是觀察肌瘤的生長速度及區(qū)分附件區(qū)腫塊時(shí)，陰道超聲對(duì)肌瘤診斷準(zhǔn)確率更高，陰道超聲診斷子宮肌瘤的敏感度及特異度分別為90%及87%。3D超聲及超聲造影可提高肌瘤診斷準(zhǔn)確性，尤其是對(duì)于子宮黏膜下肌瘤的診斷。CT對(duì)于確定肌瘤的位置以及與內(nèi)膜和肌層的關(guān)系有一定的局限性，很少用于子宮肌瘤的評(píng)估。MRI對(duì)軟組織分辨率較高，能清楚顯示肌瘤的位置、大小及數(shù)目、以及肌瘤與宮腔的關(guān)系，特別是能發(fā)現(xiàn)較小的肌瘤。對(duì)于特殊類型肌瘤如血管內(nèi)平滑肌瘤或富于細(xì)胞型平滑肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷具有意義。子宮平滑肌肉瘤因其血供豐富、但中心部位易有缺血壞死，細(xì)胞密度大、細(xì)胞外間隙小、核漿比高、水分子擴(kuò)散受限，MRI上可表現(xiàn)為早期強(qiáng)化、但中央無強(qiáng)化，DWI高信號(hào)，有助于術(shù)前鑒別。對(duì)于有生育需求的女性或要求保留子宮的女性行子宮肌瘤剔除術(shù)前，須進(jìn)行MRI檢查詳細(xì)評(píng)估肌瘤多少及位置，同時(shí)評(píng)估是否有肉瘤及肌瘤惡變的風(fēng)險(xiǎn)。

2子宮肌瘤的處理及臨床決策子宮肌瘤的處理須根據(jù)肌瘤的分型、大小、年齡、有無生育需求及有無癥狀等綜合因素決定。期待治療因肌瘤惡變的風(fēng)險(xiǎn)很小，對(duì)于無癥狀的肌瘤可考慮期待觀察，3%?7%的絕經(jīng)前子宮肌瘤在絕經(jīng)后半年至3年會(huì)消退，大部分體積會(huì)縮小。藥物治療目前，能用于肌瘤治療的藥物均不能使肌瘤完全消退，藥物治療多用于暫時(shí)改善患者的癥狀如貧血等。可用于圍絕經(jīng)期有癥狀但不愿意手術(shù)治療者，或肌瘤較大、手術(shù)困難時(shí)術(shù)前藥物治療使肌瘤縮小以利于手術(shù)。對(duì)于無癥狀的肌瘤不建議采取藥物治療。目前，可用于治療肌瘤的藥物包括孕激素（包括左快諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）、芳香化酶抑制劑、選擇性孕酮受體調(diào)節(jié)劑等及抗纖溶藥物、非甾體類抗炎藥等非特異性藥物。在給予藥物治療時(shí)，要充分告知患者藥物治療的利弊，使用時(shí)間及其副反應(yīng)等。目前臨床上首選藥物為GnRH-a。手術(shù)治療2.2.3.1手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)治療是目前被廣泛認(rèn)可有效2.2.3.1手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)治療是目前被廣泛認(rèn)可有效治療子宮肌瘤的方法，手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）子宮肌瘤導(dǎo)致經(jīng)量過多，導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。（2）子宮肌瘤引起腹痛或性交痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛。（3）肌瘤體積較大出現(xiàn)膀胱、直腸等壓迫癥狀。（4）因肌瘤造成不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。（5）疑有肉瘤變。2.3.2子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)是治療有癥狀的子宮肌瘤最有效的方法，是徹底根治肌瘤、避免肌瘤復(fù)發(fā)的惟一治療方式，并且可以同時(shí)治療伴隨的疾病，如子宮腺肌病和宮頸病變。既往開腹手術(shù)為主要術(shù)式，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡下子宮切除成為主要術(shù)式。對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)典型，惡性的可能性小，子宮肌瘤行子宮切除術(shù)應(yīng)首選陰式或腹腔鏡路徑，而非開腹手術(shù)。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮切除術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少，但子宮過大的患者不適合腹腔鏡下切除。此外腹腔鏡下子宮切除，如果子宮過大，標(biāo)本取出需要將子宮分碎，如果存在子宮肉瘤或子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，可能造成惡性腫瘤的醫(yī)源性播散，故在選擇腹腔鏡下子宮切除時(shí)，要充分評(píng)估肌瘤有無惡性可能，子宮內(nèi)膜有無惡性病變的可能，子宮能否完整取出，對(duì)于子宮較大，子宮不能完整取出，肌瘤生長較快或影像學(xué)提示有惡性傾向時(shí)不建議行腹腔鏡下子宮切除術(shù)。陰式手術(shù)與開腹手術(shù)相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，疼痛輕，恢復(fù)快，醫(yī)療費(fèi)用低。對(duì)于伴有肥胖或其他合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)的患者為優(yōu)選術(shù)式。對(duì)合并盆腔器官脫垂的患者，可同時(shí)進(jìn)行盆底修復(fù)手術(shù)。部分指南或共識(shí)推薦陰式子宮切除術(shù)為首選術(shù)式，但陰式手術(shù)視野小，手術(shù)難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會(huì)更增加手術(shù)難度，若操作不當(dāng)，有副損傷及感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者的操作技巧有較高要求。應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)適應(yīng)證及禁忌證的判斷決定能否行陰式子宮切除術(shù)。年輕患者有意愿保留宮頸者可行次全子宮切除術(shù)。如果考慮保留宮頸，宮頸細(xì)胞學(xué)須正常，同時(shí)告知患者必須繼續(xù)定期進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。子宮肌瘤切除術(shù) 對(duì)于有生育需求或希望保留生育功能的女性，子宮肌瘤切除術(shù)是治療有癥狀或伴有不孕的子宮肌瘤的主要方式。子宮肌瘤切除可以選擇經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、宮腔鏡及經(jīng)陰道等手術(shù)方式。黏膜下肌瘤患者首選治療方式為宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。宮腔鏡下肌瘤切除適用于0型黏膜下肌瘤；1、2型黏膜下肌瘤、肌瘤直徑W5.0cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤。如果第1次切除不完全，可以對(duì)黏膜下肌瘤進(jìn)行二次切除。目前對(duì)于3型子宮肌瘤也可嘗試超聲引導(dǎo)下宮腔鏡下切除，但對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求極高。近年來宮腔鏡下旋切系統(tǒng)用于黏膜下肌瘤切除，不需要電切及電凝，使用生理鹽水，相對(duì)安全，且該項(xiàng)技術(shù)更容易被術(shù)者掌握。此外，只需擴(kuò)張宮頸至8.5號(hào)，減少了宮頸撕裂和子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。該系統(tǒng)能夠快速、精確、干凈地切除所有3cm以下的肌瘤，但對(duì)于大肌瘤切除較困難。此外，外徑較細(xì)的旋切器可以在門診非麻醉下切除2cm以下肌瘤，時(shí)間短、手術(shù)安全。對(duì)于3?7型子宮肌瘤，有明顯的癥狀且有生育需求的女性，可選擇腹腔鏡下切除、開腹手術(shù)或陰式手術(shù)，具體選用何種手術(shù)入路須根據(jù)肌瘤的大小、數(shù)目、位置及術(shù)者的操作水平?jīng)Q定。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在操作上要難于開腹手術(shù)，腹腔鏡或開腹子宮肌瘤切除術(shù)后的生殖預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有報(bào)道腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后子宮破裂的病例，因此，需要強(qiáng)調(diào)子宮肌層切口嚴(yán)密縫合及充分閉合的重要性。機(jī)器人輔助的腹腔鏡下肌瘤切除術(shù)術(shù)中出血及其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小，術(shù)后恢復(fù)快，但費(fèi)用高，對(duì)醫(yī)院的條件、設(shè)備及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求較高。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)于肌瘤的大小及數(shù)目的限定各家指南不一致，肌瘤的大小限定在小于8?12cm，肌瘤的數(shù)目限定在小于3?4個(gè)，可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的操作能力及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。相比于3型及4型子宮肌瘤，6型及7型子宮肌瘤腹腔鏡下切除，操作相對(duì)容易，宮底及前壁肌瘤利于縫合；而后壁尤其后壁近宮頸處肌瘤縫合難度較大。3型及4型肌瘤由于位于肌壁間，當(dāng)其小于2cm時(shí)腹腔鏡下尋找困難，對(duì)子宮的損傷相對(duì)較大。宮頸后壁及側(cè)壁的8型子宮肌瘤在腹腔鏡下剝除時(shí)操作難度最大，對(duì)術(shù)者有較高的技術(shù)水平要求。對(duì)于2-5型肌瘤，進(jìn)行剔除時(shí)要避免穿透子宮內(nèi)膜。腹腔鏡下子宮肌瘤切除取出時(shí)需要分碎存在的問題與子宮切除相同，術(shù)前要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。對(duì)于肌瘤直徑大于12cm、數(shù)目大于5個(gè)或特殊部位肌瘤腹腔鏡下操作困難時(shí)建議行開腹肌瘤剔除術(shù)。當(dāng)同時(shí)存在0?7型多發(fā)肌瘤，可選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行肌瘤切除或?qū)m腔鏡聯(lián)合開腹手術(shù)切除。對(duì)于血運(yùn)豐富的大肌瘤或過大子宮，尤其是宮頸部位的大肌瘤，術(shù)前評(píng)估術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)較大者，可于術(shù)前腹主動(dòng)脈內(nèi)放置球囊，術(shù)時(shí)短時(shí)阻斷血流，減少術(shù)中出血；對(duì)于肌瘤壓迫輸尿管或改變輸尿管走行者可于術(shù)前放置輸尿管支架，避免或減少輸尿管損傷。對(duì)于無臨床癥狀僅合并不孕的3?5型肌瘤，當(dāng)肌瘤大于4cm，無其他不孕原因時(shí)，建議行子宮肌瘤剔除術(shù)。對(duì)于擬行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的女性，可于肌瘤剔除術(shù)后行IVF，先凍存胚胎，待術(shù)后子宮切口愈合后再行胚胎移植。在子宮肌瘤切除術(shù)后，15%?33%的子宮肌瘤復(fù)發(fā)，約10%接受肌瘤切除的女性將在未來5?10年內(nèi)進(jìn)行子宮切除術(shù)。故行子宮肌瘤切除時(shí)要充分告知患者肌瘤復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜切除或消融治療子宮內(nèi)膜切除或消融治療可用于治療子宮肌瘤引發(fā)的月經(jīng)過多，應(yīng)用相對(duì)較少。包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)、射頻消融術(shù)、微波消融術(shù)、冷凍治療及子宮熱球治療，通過切除子宮內(nèi)膜或?qū)⒏鞣N能量轉(zhuǎn)換成熱量，使子宮內(nèi)膜組織局部溫度瞬間升高而發(fā)生凝固壞死。主要機(jī)制是切除或破壞子宮內(nèi)膜，以控制子宮肌瘤引起的月經(jīng)過多。對(duì)于不愿行肌瘤切除或子宮切除或全身合并癥較多不能耐受子宮切除或子宮肌瘤剔除術(shù)的患者可以采用子宮內(nèi)膜切除或消融治療。其他微無創(chuàng)治療子宮動(dòng)脈栓塞（UAE） UAE是血管介入治療，使用栓塞劑阻塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，使子宮肌瘤發(fā)生缺血壞死而萎縮變小，子宮內(nèi)膜亦會(huì)因缺血發(fā)生一定程度的壞死，從而達(dá)到減少月經(jīng)量的目的。適用于希望保留子宮而無生育需求的患者或因各種合并癥不能耐受手術(shù)的患者。適應(yīng)證與手術(shù)治療相同，有子宮肌瘤患者行子宮動(dòng)脈栓塞治療后生育的報(bào)道，但有生育需求患者要慎重選擇。子宮急性大量出血時(shí)可行急診UAE。高強(qiáng)度聚焦超聲消融HIFU是在超聲或MRI引導(dǎo)下，將體外低強(qiáng)度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域，形成高能量密度的焦點(diǎn)，致焦點(diǎn)區(qū)域的組織快速升溫，在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，即消融。適應(yīng)證與手術(shù)治療相同，適用于要求保留子宮者，尤其適合于不能耐受或不愿意手術(shù)治療者。HIFU臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，