難治性肝硬化腹水課件

難治性肝硬化腹水整理ppt1難治性肝硬化腹水整理ppt1肝硬化腹水在正常情況下,腹腔內(nèi)約有50ml的液體,對腸蠕動起潤滑作用若腹腔液體量超過200ml時(shí)稱為腹水,它是肝硬化患者最突出的表現(xiàn)之一整理ppt2肝硬化腹水在正常情況下,腹腔內(nèi)約有50ml的液體,對腸蠕動肝硬化腹水生成的條件門脈壓力增高：門脈壓超過300mmH2O,腹腔內(nèi)臟靜水壓高，組織液回吸收減少而漏入腹腔低血清蛋白：血清白蛋白<30g/L時(shí)膠體滲透壓降低，血液成分外滲淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻，淋巴液生成可達(dá)7-11L(正常1-3Ｌ）超過胸導(dǎo)管的引流能力而滲出繼發(fā)性醛固酮增多及血管升壓素增多：腎重吸收鈉水↑有效循環(huán)血量不足：致交感神經(jīng)興奮，前列腺素、心房肽、激肽活性降低，致腎血流量、排鈉及排尿量減少整理ppt3肝硬化腹水生成的條件門脈壓力增高：門脈壓超過300mmH2O肝硬化腹水的意義-1出現(xiàn)腹水提示嚴(yán)重的門脈高壓和肝功能不全是肝硬化由代償轉(zhuǎn)化為失代償?shù)囊粋€(gè)重要標(biāo)志大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水一旦發(fā)生腹水,3年生存率不足50%整理ppt4肝硬化腹水的意義-1出現(xiàn)腹水提示嚴(yán)重的門脈高壓和肝功能不全整肝硬化腹水的意義-2頑固性腹水則是失代償早、中期轉(zhuǎn)化為晚期的重要表現(xiàn)可分別或同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如上消化道大出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等,預(yù)后極差1年內(nèi)的死亡率超過50%90%的腹水患者對治療有良好反應(yīng),另約10%的腹水患者,對利尿劑治療無反應(yīng),需進(jìn)行大量腹腔穿剌抽腹水及肝移植整理ppt5肝硬化腹水的意義-2頑固性腹水則是失代償早、中期轉(zhuǎn)化為晚期的肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制-1肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚充盈不足學(xué)說(underfilltheory)認(rèn)為門靜脈高壓時(shí)，門脈淤血，有效循環(huán)血容量下降，繼而激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，導(dǎo)致腎鈉和水潴留，出現(xiàn)腹水。但肝硬化患者為高動力循環(huán)狀態(tài)，并非血容量減少整理ppt6肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制-1肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚整理肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制-2泛溢學(xué)說(overfilltheory)則認(rèn)為腹水發(fā)生之前已存在腎鈉潴留，以致過多液體“泛溢”形成腹水。實(shí)驗(yàn)還證明，在腹水形成前已經(jīng)存在RAAS激活，而以高動力循環(huán)為基礎(chǔ)的“泛溢”學(xué)說，理應(yīng)是抑制RAAS活性和交感神經(jīng)的縮血管反應(yīng)因此這兩種學(xué)說似乎都難以圓滿解釋腹水的發(fā)生機(jī)制整理ppt7肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制-2泛溢學(xué)說(overfilltheo肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制-3周圍血管擴(kuò)張學(xué)說認(rèn)為:肝硬化早期血管活性物質(zhì)在肝內(nèi)滅活減少或生成增加，使周圍血管擴(kuò)張，以致“充盈不足”，而隨著病情發(fā)展，RAAS激活進(jìn)而促使腎鈉潴留、血容量增加，以致“泛溢”但有關(guān)腹水的發(fā)生機(jī)制還有待深入研究整理ppt8肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制-3周圍血管擴(kuò)張學(xué)說認(rèn)為:肝硬化早期血管2004年美國肝病學(xué)會

關(guān)于肝硬化腹水的治療指南要點(diǎn)美國肝病學(xué)會收集1996-2002年1867篇文章包括發(fā)表的411篇文章寫成指南要點(diǎn)，文章列出的參考文獻(xiàn)110篇本推薦意見所基于的證據(jù)分級I級隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)II-1級有對照但非隨機(jī)臨床試驗(yàn)II-2級隊(duì)列研究或病例對照研究II-3級不同時(shí)間的病例系列分析，為非對照試驗(yàn)研究III級受人尊敬的權(quán)威觀點(diǎn)，描述性流行病學(xué)研究

Hepatology,2004,9(3):841-856整理ppt92004年美國肝病學(xué)會

關(guān)于肝硬化腹水的治療指南要點(diǎn)美國肝病肝硬化腹水在美國，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十大病因所有的腹水患者中，約有85％為肝硬化所致腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種大約有50％的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水腹水的發(fā)生是肝病進(jìn)程中的一個(gè)重要里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高

整理ppt10肝硬化腹水在美國，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十大病因整理ppt10腹水的診斷-腹腔穿刺的指針-1臨床新出現(xiàn)明顯腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液檢查（Ⅱ-3級）

腹水液分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法因?yàn)槌鲅目赡苄院苄?，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板（Ⅲ級）

整理ppt11腹水的診斷-腹腔穿刺的指針-1臨床新出現(xiàn)明顯腹水的住院和門診腹水的診斷-腹腔穿刺的指針-2初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG（Ⅱ-2級）如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行三次腹水培養(yǎng)（Ⅱ-2級）。1次檢查陽性率為82%,2次為93.13%,3次達(dá)96.17%。懷疑結(jié)核應(yīng)做腹腔鏡和活檢及結(jié)核菌培養(yǎng)。為證實(shí)所懷疑的疾病，可進(jìn)行其他檢查（Ⅲ級)整理ppt12腹水的診斷-腹腔穿刺的指針-2初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水腹水的診斷-病因腹部超聲--對確定腹水具有肯定價(jià)值腹水病因診斷--可根據(jù)漏出性或滲出性加以推斷“中間型”腹水，對病因診斷有困難中間型腹水常見于長期持續(xù)存在的腹水或反復(fù)應(yīng)用利尿劑的腹水整理ppt13腹水的診斷-病因腹部超聲--對確定腹水具有肯定價(jià)值整理ppt腹水的診斷-實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，腹水總蛋白血清—腹水白蛋白梯度(serum—ascitesalbumingradient，SAAG)-將腹水分為門脈高壓性和非門脈高壓性，價(jià)值優(yōu)于腹水總蛋白

SAAG(g/dl)＝血清白蛋白(g/dl)－腹水白蛋白(g/dl)SAAG≥1.1g/dl-門脈高壓性,反之-非門脈高壓性腹水SAAG是鑒別門脈高壓性與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97％整理ppt14腹水的診斷-實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，腹水總蛋白整SAAG與Child-pugh評分患者入院當(dāng)天采集空腹靜脈血,腹腔診斷性穿刺抽取腹水送檢SAAG(g/L)=血清白蛋白(g/L)-腹水白蛋白(g/L)Child-Pugh改良計(jì)分法進(jìn)行A、B、C分級,各有31例(47.69%)、22例(33.85%)12例(18.46%),各組之間性別.年齡.病程無顯著差異A、B、C三組SAAG分別為(14.86±0.25)g/L、(18.47±1.32)g/L和(24.98±2.50)g/LSAAG隨Child-Pugh肝功能評分的增加逐漸增高,三組之間存在顯著性差異,進(jìn)一步分析各組間均存在顯著性差異,P<0.05整理ppt15SAAG與Child-pugh評分患者入院當(dāng)天采集空腹靜脈腹水的診斷-感染肝硬化腹水WBC＞500/mm3(0.5×109/L)PMN＞250/mm3(0.25×109/L)者提示感染如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床邊用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別自發(fā)性腹膜炎（SBP）或繼發(fā)腹膜感染為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查整理ppt16腹水的診斷-感染肝硬化腹水WBC＞500/mm3(0.5

腹水實(shí)驗(yàn)室檢查-------------------------------------------------------------------------------------------------------

選用檢查項(xiàng)目-------------------------------------------------------------------------------------------------------

常規(guī)

細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、白蛋白、總蛋白可選用在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)、葡萄糖、LDH、G染色偶而應(yīng)用細(xì)胞涂片和培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)、甘油三脂、膽紅素沒有用pH、乳酸、膽固醇、纖維連接蛋白、糖胺多糖-------------------------------------------------------------------------------------整理ppt17腹水實(shí)驗(yàn)室檢查-------------------肝硬化腹水的病因慢性乙型或丙型肝炎酒精性寄生蟲性（血吸蟲、華枝睪吸蟲等）肝前性膽汁性（原發(fā)性和繼發(fā)性）心源性（淤血肝）代謝和遺傳性（Wilson’s病，a1抗胰蛋白酶缺陷等）藥物性原因不明（特發(fā)性）布加綜合征（Budd-Chiarisyndrome,BCS）肝后性門靜脈高壓整理ppt18肝硬化腹水的病因慢性乙型或丙型肝炎整理ppt18肝硬化腹水的治療--酒精性酒精性肝病的腹水與酒精性肝損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善酒精性肝病腹水的患者，治療后腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感整理ppt19肝硬化腹水的治療--酒精性酒精性肝病的腹水與酒精性肝損傷有關(guān)腹水的治療-非酒精性非酒精性肝病的腹水不易逆轉(zhuǎn)當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中而不是僅依靠藥物治療整理ppt20腹水的治療-非酒精性非酒精性肝病的腹水不易逆轉(zhuǎn)整理ppt20腹水的治療_一般治療一線治療：限鈉和利尿限鈉標(biāo)準(zhǔn)：鈉的攝入控制在88mmol/d或2000mg/d限水標(biāo)準(zhǔn)：一般不限制水的攝入，限水的標(biāo)準(zhǔn)是，血鈉＜120-125mmol/L，且嚴(yán)格限鈉鹽和應(yīng)用利尿劑后體重仍不斷增加者

中華肝臟病雜志2004，12（9）：572-573

整理ppt21腹水的治療_一般治療一線治療：限鈉和利尿腹水的治療-利尿劑選擇輕度腹水：單用螺內(nèi)酯100-150mg／d，中度腹水或螺內(nèi)酯療效不佳，加用呋噻米聯(lián)合用藥療效不理想者:如尿鉀高(＞40mmol／L)而尿鈉低，則增加螺內(nèi)酯劑量如尿鉀、尿鈉低(＜20mmol／L)，則增加呋噻米劑量如尿鈉高(＞80mmol／L)則不應(yīng)繼續(xù)低鈉飲食整理ppt22腹水的治療-利尿劑選擇輕度腹水：單用螺內(nèi)酯100-150m腹水的治療-利尿劑劑量利尿劑每3-5天增加一次（螺內(nèi)酯100mg:呋噻米40mg比例)最大量螺內(nèi)酯400mg／d，呋噻米160mg／d利尿速度不宜過快，若超過水腫或腹水回吸收速度，則血漿容量將繼續(xù)減少，以致出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥和利尿劑引起的其他并發(fā)癥不伴水腫的腹水患者，體重減輕以＜0.5kg／d為宜，而伴水腫者則可放寬至1kg／d整理ppt23腹水的治療-利尿劑劑量利尿劑每3-5天增加一次（螺內(nèi)酯100腹水的治療-放腹水腹水張力大者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白(每放腹水1L，補(bǔ)白蛋白8-10g)如患者對利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉多次反復(fù)放腹水不作為一線治療整理ppt24腹水的治療-放腹水腹水張力大者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨腹水的治療-肝移植有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療肝炎肝硬化肝移植的適應(yīng)癥：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)門脈高壓或肝功衰竭的并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室白蛋白≤25g/L,PT超過正常對照5秒以上，總膽紅素≥50-100mg/L整理ppt25腹水的治療-肝移植有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療整理p難治性腹水的定義難治性腹水亦稱頑固性腹水(refractoryascites)是指藥物治療后腹水消退不滿意,亦即限鈉和大劑量利尿劑(螺內(nèi)脂400mg/d,呋噻米160mg/d)治療無效者治療性腹腔穿刺放腹水后很快復(fù)發(fā)整理ppt26難治性腹水的定義難治性腹水亦稱頑固性腹水(refractor難治性腹水的分型分兩種亞型:利尿劑抵抗性腹水:對限制鈉鹽飲食(50mmol/d)和強(qiáng)大的利尿(螺內(nèi)酯400mg、速尿160mg)缺乏反應(yīng),以致腹水不能消除或不能防止短期內(nèi)復(fù)發(fā)利尿劑難治性腹水:在使用利尿劑時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥,妨礙了利尿劑的有效劑量,以致腹水難以消除整理ppt27難治性腹水的分型分兩種亞型:整理ppt27利尿劑抵抗或敏感的判斷指南提到可用靜脈注射速尿80mg,通過測定尿鈉來區(qū)分對利尿劑抵抗還是對利尿劑敏感8h尿鈉<50mmol：對利尿劑抵抗8h尿鈉>50mmol：對利尿劑敏感該試驗(yàn)可縮短決定利尿劑是否加量的時(shí)間門診腹水病人應(yīng)1周隨訪1次整理ppt28利尿劑抵抗或敏感的判斷指南提到可用靜脈注射速尿80mg,通難治性腹水的特點(diǎn)常常腹水量大癥狀明顯常伴有稀釋性低鈉血癥腎功能不全對多種利尿劑不敏感整理ppt29難治性腹水的特點(diǎn)常常腹水量大整理ppt29利尿劑治療失敗的判斷利尿劑使用出現(xiàn)體重降低很少或無降低尿鈉的排出＜78mmol/d或伴發(fā)有意義的并發(fā)癥，如肝性腦病，血清肌酐＞176.8umol/L(2.0mg／DL），血鈉＜120mmol/L或血鉀＞6.0mmol/L整理ppt30利尿劑治療失敗的判斷利尿劑使用出現(xiàn)體重降低很少或無降低整理p難治性腹水的治療-限鈉限制鈉鹽攝入鈉鹽的攝入量應(yīng)控制在50mmol/d或500-800mg/d(氯化鈉1.2-2.0g)限鈉飲食,可以使10%~15%的患者腹水消退在肝硬化患者中,慢性低鈉血癥很常見,但患者很少因此而死亡過快糾正低鈉血癥會導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥只有當(dāng)血鈉＜120-l25mmol/L時(shí)，才需要補(bǔ)充高張鈉整理ppt31難治性腹水的治療-限鈉限制鈉鹽攝入鈉鹽的攝入量應(yīng)控制在50難治性腹水的治療-2經(jīng)過嚴(yán)格限制鈉鹽和應(yīng)用利尿劑后體重仍不斷增加者,應(yīng)限制水?dāng)z入,每日在1000ml之內(nèi)為宜.每克鈉能潴留200ml水，所以限鈉比限水更重要整理ppt32難治性腹水的治療-2經(jīng)過嚴(yán)格限制鈉鹽和應(yīng)用利尿劑后整理ppt難治性腹水的治療-限鈉與否主張不要限鈉的理由:(1)低鈉會激活RAAS系統(tǒng),糾正低鈉可以抑制RAAS;(2)肝硬化腹水的低鈉由于限鈉和利尿所致,并非稀釋性;(3)限鈉可以導(dǎo)致血漿滲透壓下降,不利于腹水吸收,并可能加重電解質(zhì)紊亂,肝性腦病等的發(fā)生.因此不必限鈉，還可適當(dāng)補(bǔ)充一些高張鈉整理ppt33難治性腹水的治療-限鈉與否主張不要限鈉的理由:整理ppt3難治性腹水的治療-限鈉與否肝硬化腹水補(bǔ)鈉與限鈉的影響(臨床試驗(yàn)）兩組患者均限制水的攝入，給利尿劑，限鈉組給低鹽飲食（氯化鈉1.2-2g/d），補(bǔ)鈉組給正常含鈉飲食（氯化鈉5.8-12g/d）并給Nacl3-5g加入10%GS250-500mliv，平均補(bǔ)充氯化鈉3.54+/-0.86g/d，觀察治療前后8周血鈉、血氯、24h尿鈉、尿氯及腎功能結(jié)果補(bǔ)鈉組血鈉、血氯水平及尿鈉、尿氯、尿量較治療前增加，且高于限鈉組治療8周后水平；限鈉組治療8周后血鈉、血氯較治療前降低，尿鈉、尿氯較治療前稍有增加，尿量較治療前增加。實(shí)用醫(yī)藥雜志2006,23(6)整理ppt34難治性腹水的治療-限鈉與否肝硬化腹水補(bǔ)鈉與限鈉的影響(臨床難治性腹水的治療-限鈉與否整理ppt35難治性腹水的治療-限鈉與否整理ppt35難治性腹水的治療-限鈉與否主張限鈉的理由:(1)RAAS激活是有效血容量改變和肝功能不全所致(2)腹水出現(xiàn)前已經(jīng)存在水鈉潴留,體內(nèi)總鈉量增加,其導(dǎo)致低鈉血癥的原因是水潴留致稀釋性低鈉.大約75%腹水患者水負(fù)荷異常,不能把多攝入的水正常排泄,致水潴留(3)肝硬化患者體內(nèi)水潴留機(jī)制已經(jīng)形成,補(bǔ)充高張鈉不但不能改善低鈉,反而加重水潴留而增加稀釋性低鈉因此,主張適當(dāng)限鈉,并配合利尿制治療,除非出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或短期內(nèi)血鈉迅速下降,不補(bǔ)高張納整理ppt36難治性腹水的治療-限鈉與否主張限鈉的理由:整理ppt36難治性腹水的治療-限鈉與否限鈉與補(bǔ)鈉交替應(yīng)用利尿+補(bǔ)充適量電解質(zhì)使腹水消退后在停利尿劑時(shí)給予限鈉,很有意義,可使腹水再生減緩,否則停利尿劑而不限鈉,腹水再生極快當(dāng)腹水量大影響生活時(shí)要給予利尿并補(bǔ)充電解質(zhì),此時(shí)如不補(bǔ)充電解質(zhì)則利尿會造成低鈉血癥.低鈉血癥又可降低有效循環(huán)量,加重細(xì)胞內(nèi)水腫,使利尿減效所以限鈉/補(bǔ)鈉應(yīng)細(xì)化,交替應(yīng)用整理ppt37難治性腹水的治療-限鈉與否限鈉與補(bǔ)鈉交替應(yīng)用整理ppt37難治性腹水的治療-利尿劑利尿劑的應(yīng)用難治性腹水對利尿劑反應(yīng)不佳,但還要應(yīng)用,開始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg,每日早晨頓服每3~5天可同時(shí)調(diào)整兩種利尿藥的劑量(保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg:40mg的比例)最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/d,呋噻米160mg/d應(yīng)合理應(yīng)用利尿劑整理ppt38難治性腹水的治療-利尿劑利尿劑的應(yīng)用整理ppt38難治性腹水的治療-停用利尿劑出現(xiàn)以下情況應(yīng)停止應(yīng)用利尿劑:(1)肝性腦病、血肌酐>180μmol/L,血鈉<120mmol/L,血鉀>610mmol/L。(4)臨床上出現(xiàn)了明顯的利尿劑造成的并發(fā)癥(5)高鉀血癥和代謝性酸中毒整理ppt39難治性腹水的治療-停用利尿劑出現(xiàn)以下情況應(yīng)停止應(yīng)用利尿劑:整難治性腹水的治療-水潴留和低鈉血癥肝硬化時(shí)機(jī)體水穩(wěn)態(tài)失衡約75%患者顯示腎臟泌水功能受損出現(xiàn)水潴留和低鈉血癥，后者預(yù)后不良整理ppt40難治性腹水的治療-水潴留和低鈉血癥肝硬化時(shí)機(jī)體水穩(wěn)態(tài)失衡整難治性腹水的治療-水潴留和低鈉血癥稀釋性低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制VP(vasopressin,VP)代謝清除率降低VP的非滲透性高分泌（外周血管擴(kuò)張，血管充盈壓下降）遠(yuǎn)端腎小管傳送降低（運(yùn)送到腎單位遠(yuǎn)端稀釋節(jié)段小球?yàn)V液減少腎前列腺素（PG）降低（前列腺素可抑制VP誘發(fā)的水重吸收）整理ppt41難治性腹水的治療-水潴留和低鈉血癥稀釋性低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制難治性腹水的治療-水潴留和低鈉血癥整理ppt42難治性腹水的治療-水潴留和低鈉血癥整理ppt42難治性腹水的治療-利水劑低鈉血癥是難治性腹水的主要原因，與水潴留有密切關(guān)系肝硬化水潴留與血管加壓素(VP)分泌過多有關(guān)血管加壓素(VP)通過腎集合管細(xì)胞的V2受體調(diào)控水通道蛋白AQP2，使水重吸收整理ppt43難治性腹水的治療-利水劑低鈉血癥是難治性腹水的主要原因，與水難治性腹水的治療-利水劑利水劑(aquaretics)

：V2受體桔抗劑和k鴉片受體激動劑選擇性增加水排泄而不影響尿電解質(zhì)，有明顯的利水作用血管加壓素在肝硬化合并稀釋性低鈉血癥時(shí)起關(guān)鍵作用，可能成為治療肝硬化腹水,特別是低鈉血癥的新途徑

整理ppt44難治性腹水的治療-利水劑利水劑(aquaretics)：V難治性腹水的治療-利水劑非肽類V2受體拮抗劑SR121463和VPA-985治療水潴留和低鈉血癥有效，κ-阿片受體激動劑niravoline在肝硬化鼠中證實(shí)有利水作用但在這些藥物正式進(jìn)入臨床應(yīng)用前,其療效、劑量及不良反應(yīng)等尚需作進(jìn)一步研究

ProgBrainRes,2002,139:197-210hepatology,2003,37:182-191整理ppt45難治性腹水的治療-利水劑非肽類V2受體拮抗劑SR121463腹水自體回輸-加多巴胺速尿治療觀察組(36例)：自體腹水分次回輸聯(lián)合多巴胺及速尿治療；對照組(34例)：自體腹水分次回輸治療結(jié)果兩種方法均可取得較好療效,治療后血清白蛋白增加,腎功能改善,電解質(zhì)無明顯變化,腹水逐漸消退但觀察組(聯(lián)合多巴胺及速尿)治療次數(shù)及回輸腹水量比較單行自體腹水回輸均減少(P<0.05),尿量增加更為顯著(P<0.05)結(jié)論腹水回輸聯(lián)用多巴胺及速尿能舒張腎臟血管,增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率,增強(qiáng)利尿整理ppt46腹水自體回輸-加多巴胺速尿治療觀察組(36例)：自體腹水分次難治性腹水的治療-腹腔穿刺系列性治療性腹腔穿刺術(shù)治療性腹腔穿刺與應(yīng)用利尿劑相比,其見效快,并發(fā)癥少,平均住院時(shí)間短每2周放1次腹水,每次10L，或每10天1次,每次6L，分別可排出鈉780mmol或1300mmol,相當(dāng)于日排出78mmol/L的鈉,因此對于尿鈉排出<10mmol/d,用放腹水可有效控制腹水反復(fù)放腹水，4-6L/次(可耐受8-10L/次),不出現(xiàn)循環(huán)功能障礙一次放腹水超過5L者可同時(shí)補(bǔ)充白蛋白(8-10g白蛋白／L腹水)右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探討整理ppt47難治性腹水的治療-腹腔穿刺系列性治療性腹腔穿刺術(shù)整理ppt4難治性腹水的治療-腹腔穿刺腹腔穿刺(LVP)的標(biāo)準(zhǔn):(1)難治性腹水;(2)排除肝腫瘤;(3)無肝性腦病、消化道出血和感染;(4)血清膽紅素<170μmol/L;(5)凝血酶原活動度(PTA)>40%;(6)血小板>40×109/L;(7)血肌酐<265μmol/L;(8)尿鈉排泄>10mmol/d。由于大量迅速放腹水可誘發(fā)復(fù)發(fā)性腹水、減少有效循環(huán)血量,所以不作為一線治療整理ppt48難治性腹水的治療-腹腔穿刺腹腔穿刺(LVP)的標(biāo)準(zhǔn):整理pp難治性腹水的治療-TIPSTIPS(經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)):是用介入放射學(xué)的方法使肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道,降低門靜脈壓力,減少腹水的產(chǎn)生,同時(shí)可以改善腎臟功能,增加尿鈉的排泄,使腹水得以消退。整理ppt49難治性腹水的治療-TIPSTIPS(經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)):Tips治療的療效-1TIPS對治療頑固性腹水有效一項(xiàng)大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn),TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效比較顯示,TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好,但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢整理ppt50Tips治療的療效-1TIPS對治療頑固性腹水有效整理pptTips治療的療效-2治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病,故TIPS不應(yīng)作為頑固性腹水首選治療方法經(jīng)4周治療無效的張力性腹水可考慮TIPS手術(shù)，對控制腹水有一定療效并可作為肝移植前的過渡措施TIPS主要并發(fā)癥：肝性腦病和分流管狹窄或閉塞整理ppt51Tips治療的療效-2治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病,腹腔-靜脈分流術(shù)(PVS)-1腹腔-靜脈分流術(shù)(PVS)

療效有限，并發(fā)癥多，存活期短腹腔-靜脈分流術(shù)(PVS)不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。PVS能增加有效血容量和心搏量,增加腎血流量和GFR整理ppt52腹腔-靜脈分流術(shù)(PVS)-1腹腔-靜脈分流術(shù)(PVS)整理腹腔-靜脈分流術(shù)(PVS)-2術(shù)后導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率很高,患者常需反復(fù)手術(shù)且并發(fā)癥較多,如分流管堵塞、感染DIC、上消化道出血、心功能衰竭、心律失常、肺水腫等限制了其在頑固性腹水中的應(yīng)用整理ppt53腹腔-靜脈分流術(shù)(PVS)-2術(shù)后導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率很高,患者難治性腹水的治療-4腹腔靜脈分流術(shù)不能行多次腹腔穿刺、移植或TIPS手術(shù)者可行腹腔靜脈分流術(shù)盡快進(jìn)行肝移植，最有效的方法整理ppt54難治性腹水的治療-4腹腔靜脈分流術(shù)不能行多次腹腔穿刺、移難治性腹水的預(yù)后難治性腹水患者的死亡率很高6個(gè)月的死亡率達(dá)50％而1年的死亡率可達(dá)75％整理ppt55難治性腹水的預(yù)后難治性腹水患者的死亡率很高整理ppt55難治性腹水常見的并發(fā)癥整理ppt56難治性腹水常見的并發(fā)癥整理ppt56肝腎綜合征(HRS)-發(fā)病機(jī)制是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者也可見于暴發(fā)性肝衰竭可有腎功能受損、動脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常發(fā)病機(jī)制主要是全身動脈擴(kuò)張和腎臟血管收縮肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病十周的患者生存率僅有不到10%整理ppt57肝腎綜合征(HRS)-發(fā)病機(jī)制是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎肝腎綜合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢或急性肝病伴嚴(yán)重的門靜脈高壓腎小球?yàn)V過率降低，血清肌酐＞132.6umol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min沒有休克、細(xì)菌感染及近期腎毒性藥物使用史、無胃腸道或腎臟體液丟失停用利尿劑，開始1.5L等滲鹽水?dāng)U容后無持續(xù)腎功能改善（血清肌酐降到≤132.6umol/L或24小時(shí)肌酐清除率＞40ml/min)蛋白尿＜500mg/d超聲檢查無尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)損害整理ppt58肝腎綜合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢或急性肝病伴嚴(yán)重的門靜脈高壓整理ppt肝腎綜合征的分型HRSI型：肝硬化突發(fā)急性進(jìn)展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)到221umol/L(2.5mg/dl)以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下HRSII型：進(jìn)展較慢，達(dá)不到上述I型標(biāo)準(zhǔn)者整理ppt59肝腎綜合征的分型HRSI型：肝硬化突發(fā)急性進(jìn)展的腎功能衰竭肝腎綜合征的治療HRS治療以擴(kuò)容及血管活性藥物為主，如奧曲肽、特利加壓素、米多君(midodrine)等，但療效仍有待嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)血液透析人工肝治療TIPS肝腎綜合征的患者應(yīng)及時(shí)行肝移植手術(shù)整理ppt60肝腎綜合征的治療HRS治療以擴(kuò)容及血管活性藥物為主，如奧曲肝腎綜合征的預(yù)防大量放腹水的同時(shí)補(bǔ)充蛋白，可有效防止放腹水后的循環(huán)功能障礙SBP患者用抗生素治療的同時(shí)應(yīng)用白蛋白者腎功能損害發(fā)生率明顯降低，提示白蛋白輸注對預(yù)防HRS有明顯作用整理ppt61肝腎綜合征的預(yù)防大量放腹水的同時(shí)補(bǔ)充蛋白，可有效防止放腹水后自發(fā)性腹膜炎(SBP)-診斷標(biāo)準(zhǔn)腹水培養(yǎng)陽性腹水WBC＞500×106/L

或PMNs＞250×106/L沒有腹內(nèi)手術(shù)治療的感染來源

Hepatology2003,37:893-896整理ppt62自發(fā)性腹膜炎(SBP)-診斷標(biāo)準(zhǔn)腹水培養(yǎng)陽性整理ppt62自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎-早期診斷有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查提示腹水感染的癥狀、體征和化驗(yàn)室檢查異常(如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查最近診斷試劑條檢測腹水中WBC的酯酶，對SBP診斷敏感性和特異性均很高，比白細(xì)胞計(jì)數(shù)更簡便快捷，有助于更早開始抗生素使用