麻醉后恢復(fù)室的管理及并發(fā)癥處理課件

麻醉后恢復(fù)室（麻醉復(fù)蘇室）（PACU）是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進性的重要標志之一。PACU的建立其目的對麻醉后病人進行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。麻醉后恢復(fù)室（麻醉復(fù)蘇室）（PACU）是現(xiàn)代麻醉科的重要組成1在手術(shù)室內(nèi)或緊靠手術(shù)室，并與其同一建筑平面。呈開放式，有利于觀察病人，有條件者應(yīng)該設(shè)立一個單獨的房間，便于處理傷口嚴重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位與手術(shù)室匹配，一般比例1：3。PACU的使用面積不小于30平方米，每張床位使用面積不小于10平方米。在手術(shù)室內(nèi)或緊靠手術(shù)室，并與其同一建筑平面。2恢復(fù)室要求光線充足，設(shè)有空氣調(diào)節(jié)裝置，配有中央供氧中心負壓吸引和多個電源插座。PACU的病床應(yīng)裝有車輪，床邊裝有可升降的護欄。有條件者PACU內(nèi)設(shè)有護士站，物品儲藏室及污物處理室?；謴?fù)室要求光線充足，設(shè)有空氣調(diào)節(jié)裝置，配有中央供氧中心負壓吸3恢復(fù)室內(nèi)每張床位必須有呼吸機、自動測定心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）、肌肉松弛、呼氣末二氧化碳（PetCO2）等監(jiān)測儀。恢復(fù)室內(nèi)每張床位必須有呼吸機、自動測定心電圖（ECG）、血壓4備有移動的緊急氣管插管推車，包括各種型號的口、鼻、咽通氣管、氣管導(dǎo)管、喉鏡、喉罩、通氣面罩、簡易呼吸囊、同步除顫器及起搏器、動、靜脈穿刺配件、換能器、連接管、胸腔引流包、氣管切開包等。備有移動的緊急氣管插管推車，包括各種型號的口、鼻、咽通氣管、5消毒注射器吸引管手套吸氧面罩筆導(dǎo)管其它消毒注射器6恢復(fù)室工作人員必須掌握以下各項技能：復(fù)蘇措施和各種藥物及儀器設(shè)備的使用。氣管插管術(shù)喉罩等置入術(shù)氣管拔管的指征和時機。各種監(jiān)測的使用，并能判定各種指標的臨床意義。呼吸機、麻醉機的使用?；謴?fù)室工作人員必須掌握以下各項技能：7升壓藥、降壓藥。強心苷、抗心律失常藥、利尿藥?？鼓憠A能藥、抗膽堿酯酶藥。中樞興奮藥及平喘藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及拮抗藥。凝血藥及抗凝藥。激素、抗組織胺藥。其它（包括50％GS、10％氯化鈣或10％葡酸鈣，5％碳酸氫鈉，局部麻醉藥和血漿代用品等）。升壓藥、降壓藥。8全麻術(shù)后未蘇醒或蘇醒不全病人。術(shù)畢病人清醒、但呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者。區(qū)域阻滯不全，術(shù)中輔助較深靜脈麻醉的病人，或阻滯麻醉發(fā)生并發(fā)癥（局麻藥進入靜脈、氣胸）或手術(shù)需要（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)）。椎管內(nèi)麻醉平面過高者（阻滯平面在T4以上）或呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定者。全麻術(shù)后未蘇醒或蘇醒不全病人。9病人的轉(zhuǎn)運。親自護送途中必須備有簡易呼吸機及監(jiān)測儀以麻醉單和口頭形式交待病人的基本情況。病人的轉(zhuǎn)運。10患者姓名、性別、年齡與麻醉有關(guān)的過去史、現(xiàn)病史及藥物過敏史。麻醉方法、麻醉中的并發(fā)癥、麻醉藥及用量、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松劑的種類、用量和最后一次的用藥時間。手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸液的種類與用量、輸血總量、尿量及患者的生命體征。術(shù)中異常情況、處理經(jīng)過和處理結(jié)果。交班同時與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU的首次監(jiān)測（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情況異常，共同處理。患者姓名、性別、年齡與麻醉有關(guān)的過去史、現(xiàn)病史及藥物過敏史。11病人循環(huán)穩(wěn)定。自主呼吸正常，呼吸次數(shù)<20次/分，呼氣末二氧化碳曲線評分正常，PetCO2<45mmHg，無支氣管痙攣現(xiàn)象，SpO2>95%（吸空氣條件下）。距末次肌松藥使用時間>1小時，并已行肌松拮抗。肌松監(jiān)測TOF比值>75%。病人循環(huán)穩(wěn)定。12麻醉后復(fù)蘇室蘇醒評分表（Steward）麻醉后復(fù)蘇室蘇醒評分表（Steward）13將病人送離恢復(fù)室時，電告病房，以便病房作好接班準備。在所有病人的轉(zhuǎn)運途中必須有EKG、SpO2和NIBP監(jiān)測。蘇醒室工作人員負責送病人返回病房。到達病房，協(xié)助接班人員將病人安全地抬到病床。測量BP、SpO2，并向病房醫(yī)生、護士交班有關(guān)病人當時地生命體征，雙方及家屬共同確認病人已安全清醒，生命體征平穩(wěn)后方可離開，如出現(xiàn)情況異常應(yīng)及時處理。將病人送離恢復(fù)室時，電告病房，以便病房作好接班準備。14麻醉后恢復(fù)室的管理及并發(fā)癥處理課件15吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞性惡心嘔吐，而阿片類藥物（芬太尼、嗎啡、度冷丁）對大腦極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐。疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和16低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是造成術(shù)后惡心嘔吐的重要誘因。術(shù)后吸痰等物理刺激。顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞。其它：包括患者因素（肥胖、有暈動病史）、手術(shù)種類（中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等）和椎管內(nèi)麻醉平面>T5。低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是造成術(shù)后惡17一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以減少誤吸機會，并針對上述原因處理。藥物處理小劑量氟哌利多、胃復(fù)安、地塞米松靜脈注射。止吐藥選擇。一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容18止吐藥種類Ondensetron（恩丹西酮、歐貝、樞復(fù)寧、阿扎司瓊）于手術(shù)結(jié)束前30’靜脈注射4mg或發(fā)生惡心嘔吐時立即靜脈注射4～8mg。Granisetron（樞星、格蘭西?。?mg溶于0.9%Nacl20CC靜脈注射。止吐藥種類19全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸。全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手20頭部后仰，同時托起下頜骨放入口咽（鼻咽）通氣道或喉罩。面罩吸氧，緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。頭部后仰，同時托起下頜骨放入口咽（鼻咽）通氣道或喉罩。21肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣管導(dǎo)管過深進入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因。術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術(shù)畢低通氣以恢復(fù)動脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。胃內(nèi)容物誤吸。肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣22心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過右向左分流直接進入體循環(huán)進一步降低PaO2。疼痛：疼痛可產(chǎn)生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位、手術(shù)時間均可加重術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過右向23尋找原因?qū)ΠY處理。氧治療：未插管病人常規(guī)面罩吸氧，若術(shù)后發(fā)生嚴重低氧血癥的自主呼吸病人采用上述方法不能糾正低血氧的可采用輔助呼吸。對于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴重程度可選用間斷加壓呼吸或在麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或肌松藥作用下施行連續(xù)加壓呼吸來改善病人的低氧血癥。尋找原因?qū)ΠY處理。24據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個60分鐘內(nèi)，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細血管通透性增加所致，也可能是肺毛細血管內(nèi)液體靜水壓升高所造成。據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個60分鐘內(nèi)25保證內(nèi)臟氣管合適灌注。降低肺的肺水壓：利尿、限制輸液量及血管擴張劑的應(yīng)用。采用PEEP模式的機械通氣。保證內(nèi)臟氣管合適灌注。26心臟前負荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管內(nèi)廣平面阻滯，血制品過敏，嚴重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SVR的下降。心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對心肌抑制，容量負荷過多，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電介質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。心臟前負荷下降（容量不足）。27快速輸入晶體液、膠體液或全血。α、β受體激動藥的應(yīng)用：加Pamine2～5mg/kg/min腎上腺素0.02～1mg/kg/min快速輸入晶體液、膠體液或全血。28疼痛膀胱膨脹、液體過量。低氧血癥、顱內(nèi)壓升高。血管收縮藥應(yīng)用不當。疼痛膀胱膨脹、液體過量。29收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％。收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。30止痛。病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）靜脈（V）、肌肉（M）注射局部區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯止痛。31鎮(zhèn)痛藥物、目前常用藥物包括酮洛酸30mg靜脈注射，以后每6～8小時靜脈注射15mg凱紛50～100mg靜脈注射芬太尼25～50ug靜脈注射地佐辛5～1mg靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物、目前常用藥物包括32β－受體阻滯藥拉貝洛爾2～5mg靜脈注射艾司洛爾25～50ug/kg·min鈣通道阻滯藥維拉帕米2.5～5mg靜脈注射尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯類硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普鈉0.3～3ug/kg·minβ－受體阻滯藥33交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電解質(zhì)和酸堿代謝失衡。心肌缺血等。交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。34室上性心律失常竇速、陣發(fā)性室上性心動過速、竇性心動過緩室性心律失常。室上性心律失常35竇速：尋找原因進行適當治療。陣發(fā)性室上性心動過速：包括陣發(fā)性房性心動過速、房顫、房撲。同步電復(fù)律維拉帕米和艾司洛爾西地蘭竇速：尋找原因進行適當治療。36竇緩高位神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮、β－受體阻滯和顱內(nèi)壓升高等?？捎冒⑼衅坊蛐┝慨惐I上腺素，無效時裝起搏器。竇緩37室性心律失常凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。糾正誘發(fā)因素，如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。先xylocaine1～1.5mg/kg靜注，然后以1～4mg/min進行靜脈點滴。室性心律失常凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。38心肌缺血或梗死ST段抬高或壓低是心肌缺血的特殊表現(xiàn)。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血癥、貧血、心動過速、低（高）血壓，并加以糾正。采用推注泵輸入低濃度的多巴胺或硝酸甘油。心肌缺血或梗死ST段抬高或壓低是心肌缺血的特殊表現(xiàn)。39低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中包括休克、膿毒癥和創(chuàng)傷性引起的急性腎小管壞死。低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中包括休克、膿毒癥40在有創(chuàng)監(jiān)測下，根據(jù)原因快速輸液（血）或應(yīng)用適量的利尿劑。在有創(chuàng)監(jiān)測下，根據(jù)原因快速輸液（血）或應(yīng)用適量的利尿劑。41麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝內(nèi)降介和排泄能力低下，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。麻醉中低氧：術(shù)中低血壓（血壓<50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75％）及貧血（急性血紅蛋白<50g/L時）均可出現(xiàn)意識障礙。麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝42其它。低血糖（<2.8mmol/L）。糖尿病酮性昏迷。高滲性昏迷。嚴重水、電介質(zhì)紊亂。腦疾患。低溫。損傷意識的手術(shù)。其它。43尋找原因：檢查體溫、血糖、電介質(zhì)和血氣，針對原因進行處理。拮抗劑的應(yīng)用：分別應(yīng)用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的殘余作用。以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等。尋找原因：檢查體溫、血糖、電介質(zhì)和血氣，針對原因進行處理。44術(shù)后譫妄是一組急性功能性腦綜合癥。馬長松等報道老年人術(shù)后譫妄發(fā)生率16.3％，死亡人數(shù)占發(fā)病人數(shù)的4.0％，國外報道在ICU有多達80％的患者發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀。發(fā)生率的差異可能與診斷標準的不同有關(guān)常見于精神疾病的病人。譫妄可能是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內(nèi)損傷和嚴重疼痛的癥狀之一。術(shù)后譫妄是一組急性功能性腦綜合癥。馬長松等報道老年人術(shù)后譫妄45吸氧。鎮(zhèn)痛。選用抗精神病藥（氟哌利多）或鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定）。全麻蘇醒期患者出現(xiàn)的急性譫妄可用30～50mg小劑量丙泊酚復(fù)合0.05～0.1mg芬太尼、氟哌利多合劑2ml靜注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制吸氧。46主要是術(shù)畢麻醉藥物濃度降低及手術(shù)切口引起的疼痛。主要是術(shù)畢麻醉藥物濃度降低及手術(shù)切口引起的疼痛。47小劑量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以達最大的鎮(zhèn)痛效果或采用PCA技術(shù)。應(yīng)用區(qū)域阻滯（肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯－避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥所誘發(fā)的呼吸抑制等并發(fā)癥）尤其嚴重肺部感染病人。小劑量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以達最大的鎮(zhèn)痛效果或采用PCA技術(shù)。48麻醉后寒顫是指麻醉后病人蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。一般先表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。寒顫不僅可增加眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓，還可使氧耗及CO2的產(chǎn)量增加2~3倍，這種代謝的增加對肺內(nèi)分流、心排出量固定，呼吸貯備降低的病人極其不利。故有效防治圍術(shù)期寒顫的發(fā)生是麻醉處理的關(guān)鍵措施之一。目前寒顫的確切發(fā)生機制還不清楚。麻醉后寒顫是指麻醉后病人蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。一般先491術(shù)前用藥術(shù)前使用抗膽堿藥與苯二氮卓類藥的病人可減少寒顫的出現(xiàn)，而術(shù)前給鎮(zhèn)痛藥的病人寒顫的發(fā)生率高于不給鎮(zhèn)痛藥的病人。2麻醉及手術(shù)因素揮發(fā)性麻醉藥易產(chǎn)生寒顫，局部麻醉藥中毒反應(yīng)可發(fā)生寒顫，芬太尼和哌替啶可減少寒顫的發(fā)生。手術(shù)時間越長，寒顫的發(fā)生率越高。3