病生病例分析題

病生病例分析題第1頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查：皮膚、鞏膜深度黃染，面部和胸前皮膚可見(jiàn)數(shù)個(gè)蜘蛛痣。心肺（—）。腹膨隆，肝肋下剛觸及，劍下1cm，質(zhì)硬。脾肋下剛捫及。移動(dòng)性濁音（＋）．肝功：總膽紅素545μmol/L（正常1.7μmol一17μmol/L），白蛋白27．0g/L、球蛋白30．6g/L，HBsAg（＋）．入院后經(jīng)各種治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，8天前進(jìn)入昏迷，3天前嘔吐咖啡色液體，搶救無(wú)效于12月17日死亡。第2頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尸檢摘要全身皮膚、鞏膜及各臟器深度黃染。腹水1800m1，胸水900m1，均為黃色清亮液體。肝重1000g，質(zhì)硬，表面及切面呈灰綠色，滿布均勻一致的綠豆大結(jié)節(jié)。鏡下。見(jiàn)正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，代之結(jié)締組織包繞的肝細(xì)胞團(tuán)。其中肝細(xì)胞廣泛氣球樣變及壞死，庫(kù)普弗細(xì)胞增生。匯管區(qū)及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。膽管及結(jié)締組增生。肝細(xì)胞及膽管淤膽。脾重310g，質(zhì)硬。胃腸腔內(nèi)有咖啡色液，黏膜水腫，點(diǎn)狀出血。雙肺鏡下均見(jiàn)散在灶性肺泡內(nèi)有漿液及嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腦重1550g，充血水腫明顯。第3頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月討論

1．患者所患疾病及診斷依據(jù)。2．疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。3．死亡原因。4．用主要臟器病變解釋患者的臨床表現(xiàn)。第4頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考答案一、病理解剖診斷（一）慢性重型肝炎1．小結(jié)節(jié)性（門脈性）伴肝細(xì)胞廣泛變性壞死。2．門脈高壓：肝硬化（1）淤血性脾大；（2）胃和腸淤血、水腫伴出血；（3）胸腹腔積液。3．皮膚、鞏膜和各臟器深度黃染。4．腦水腫。（二）小葉性肺炎二、死亡原因：肝功能衰竭。第5頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史摘要患者，男，48歲。上腹飽脹不適、納差乏力1個(gè)月余入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)有乙肝病史，近1個(gè)月前感到上腹飽脹不適，食欲減退，有時(shí)惡心，服“胃藥”多次未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，乏力明顯，體重較前明顯減輕，近1周來(lái)牙齦時(shí)有出血。2年前發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽(yáng)”(HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗HBc陽(yáng)性)，肝功能異常，白球比(A/G)下降。入院體檢：腹水征陽(yáng)性，肝肋下7cm，質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，脾肋下3cm，質(zhì)中，雙下肢凹陷性水腫。。第6頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×1012/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.08×1012/L，血小板：35×109/L。肝腎功能：總蛋白56.9g/L，白蛋白24.0g/L，球蛋白32.9g/L，A/G0.7，總膽紅素93.9μmol/L，直接膽紅素46.70μmol/L（正常1.7μmol一17μmol/L）。HBsAg：陽(yáng)性、HBeAg：陽(yáng)性、抗HBc：陽(yáng)性。甲胎蛋白AFP>1000μg/L(正常20μg/L)。腹水病理：(腹水)離心沉淀涂片未找見(jiàn)癌細(xì)胞。B超：肝右葉內(nèi)見(jiàn)10cmX12cm強(qiáng)回聲光團(tuán)。治療過(guò)程中因高熱、感染、嘔血、黑便，少尿、昏迷而死亡。第7頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月討論

分析題：1、根據(jù)癥狀體征、檢查結(jié)果做出診斷，列出診斷依據(jù)。2、分析該患者所患疾病臨床和病理聯(lián)系。3、分析患者可能的死因。4、原發(fā)性肝癌的肉眼及組織學(xué)類型。本例患者按肉眼分型可能屬何型？5、患者有病毒性肝炎病史，敘述病理性肝炎基本病理變化，臨床病理類型和病變特征。第8頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考答案1、診斷：病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌。依據(jù)：乙肝病史；上腹飽脹不適、納差乏力；實(shí)驗(yàn)室檢查(AFP、蛋白、膽紅素、乙肝標(biāo)志物測(cè)定等)；腹水征陽(yáng)性，肝大，質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，脾大，雙下肢凹陷性水腫；B超所見(jiàn)。2、脾大脾功能亢進(jìn)、胃腸道消化功能障礙、肝功能障礙(出血等)、上消化道出血、水腫腹水等。3、肝功能衰竭、肝癌惡病質(zhì)。4、肉眼分型包括：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型；組織學(xué)分型包括：肝細(xì)胞癌、膽管上皮癌、混合細(xì)胞性肝癌；本例屬于巨塊型。5、略(具體查看病毒性肝炎)。第9頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要：女性，15歲，血尿、少尿、反復(fù)咳血，三周后死于腎功能衰竭。分析題：請(qǐng)問(wèn)病人患的可能是什么?。看瞬∪说呐R床癥狀與腎臟病理變化有何關(guān)系？第10頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考答案此病人患的是肺出血腎炎綜合癥，屬Ⅰ型快速進(jìn)行性腎小球腎炎。其臨床癥狀與腎臟病理變化的聯(lián)系是：1、血尿的產(chǎn)生是由于基底膜損傷，通透性增高所致。2、少尿則與腎小球囊內(nèi)毛細(xì)血管叢周圍形成的新月體阻塞球囊腔有關(guān)。3、反復(fù)咳血是因?yàn)榇瞬∪说目够啄た贵w與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應(yīng)，故出現(xiàn)反復(fù)咳血。4、出現(xiàn)新月體的腎小球比例若超過(guò)80%則可導(dǎo)致腎功能衰竭。第11頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史摘要患兒，男，７歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。1周前曾發(fā)生上呼吸道感染，體格檢查：眼瞼浮腫，咽紅腫，心肺（－），血壓126/91mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示，紅細(xì)胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），紅細(xì)胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超檢查：雙腎對(duì)稱性增大。分析題：1、請(qǐng)做出診斷？2、描述患者腎臟的病理變化？3、根據(jù)病理變化解釋患者出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。第12頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考答案1、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（急性彌漫性增生性腎小球腎炎）.依據(jù)：兒童，感染病史，水腫，高血壓，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮質(zhì)血癥，雙腎腫大.2、鏡下：腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)目增多，主要為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞水腫和脂肪變管腔內(nèi)形成管型；腎間質(zhì)輕度充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。肉眼：雙腎體積增大，包膜緊張，表面光滑，因明顯充血而色澤紅潤(rùn)，呈大紅腎；若腎小球存在毛細(xì)血管破裂出血，表面可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，呈蚤咬腎；切面皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)界限清楚。3、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹致GFR下降，小尿或無(wú)尿，進(jìn)而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；毛細(xì)血管壁損傷，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和變態(tài)反應(yīng)引起的毛細(xì)血管通透性增加致水腫，輕度時(shí)眼瞼水腫，重者全身水腫；水鈉潴留和血容量增加致高血壓.第13頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要：女性，35歲，發(fā)熱，腰痛、尿頻、尿急，尿中見(jiàn)白細(xì)胞管型。經(jīng)抗生素治療后痊愈。分析題：1、請(qǐng)問(wèn)病人患的是什么病？2、此病人的臨床癥狀與腎臟病理變化有何關(guān)系？3、試述本病的病因及感染途徑？第14頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考答案1、此病人患的是急性腎盂腎炎。2、其臨床癥狀與腎臟病理變化的聯(lián)系是：發(fā)熱，腰痛,尿頻,尿急為泌尿道感染的癥狀，符合急性腎盂腎炎化膿性炎癥的局部和全身表現(xiàn)。尿中見(jiàn)白細(xì)胞管型提示病變累及腎臟腎小管，而非輸尿管、膀胱等處的炎癥。3、主要為大腸桿菌感染所致。感染途徑：上行性感染(最常見(jiàn))、血源性感染第15頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要：患者，女，43歲，孕6，產(chǎn)4+2。主訴：陰道不規(guī)則流血及臭水9月?，F(xiàn)病史：入院前9月生小孩后一直陰道不規(guī)則流血，白帶多而臭，伴下腹部及解大便時(shí)疼痛，人漸消瘦。于入院后4個(gè)多月死亡。體格檢查全身明顯消瘦。宮頸凹凸不平、變硬，表面壞死，陰道穹窿消失，雙附件（-）。尸檢摘要：左髂及主動(dòng)脈淋巴結(jié)腫大，發(fā)硬呈灰白色。肝及雙肺表面和切面均見(jiàn)大小不等、周界清楚之灰白色球形結(jié)節(jié)。右足及小腿凹陷性水腫。討論：

1．診斷和依據(jù)，

2．解釋病人出現(xiàn)的癥狀和體征。第16頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考答案1、慢性腎盂腎炎；依據(jù)：膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛)、眼瞼水腫、腰痛、夜尿；高血壓、腎叩痛；蛋白尿、膿尿、大腸桿菌、氮質(zhì)血癥；B超所見(jiàn)。2、腎間質(zhì)：炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生；腎小管：部分萎縮壞死，部分?jǐn)U張、充滿膠樣蛋白管型；腎小球：球囊周圍纖維化或球囊壁纖維性增厚最終腎小球萎縮纖維化玻璃樣變。腎小管病變顯著→腎小管功能障礙明顯→濃縮障礙(多尿、夜尿)、重吸收障礙→等滲尿；腎纖維化小血管硬化→腎素分泌增加→高血壓；腎單位嚴(yán)重破壞→氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭。3、腎小球腎炎：病變主要在腎小球、雙側(cè)腎臟對(duì)稱、屬變態(tài)反應(yīng)性炎癥、發(fā)病與免疫復(fù)合物有關(guān)；腎盂腎炎：病變主要在腎間質(zhì)及腎小管、雙側(cè)腎臟不對(duì)稱、屬化膿性炎、發(fā)病與細(xì)菌感染有關(guān)(主要為大腸桿菌)。第17頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要：患者，女，39歲，因消瘦，咯血5個(gè)月入院。曾在外院X線顯示左肺大片陰影，診斷為“結(jié)核性胸膜炎”，行抗結(jié)核治療3個(gè)月，療效不佳，并出現(xiàn)午后低熱，但無(wú)盜汗。胸腔穿刺，僅抽出血性液體5ml，涂片檢查未見(jiàn)瘤細(xì)胞。自發(fā)病以來(lái)，乏力體重下降，1979年妊娠4個(gè)月后流產(chǎn)，診為葡萄胎，行刮宮4次，未作HCG監(jiān)測(cè)。入院后行婦科檢查，子宮孕9周大小，血HCG64.4萬(wàn)U/L。1周后開(kāi)胸探查，發(fā)現(xiàn)左下肺巨大腫物，約24cm×17cm×8.5cm，左下肺各基底段均已浸潤(rùn)，表面灰色，邊界不清，質(zhì)地梗。病理報(bào)告腫物內(nèi)有廣泛壞死、出血，腫物凸入左下葉支氣管。鏡下見(jiàn)出血壞死，其中有成片增生不良的滋養(yǎng)層細(xì)胞。分析題：1、根據(jù)病史及各項(xiàng)檢查做出病理診斷。2、試分析疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。3、從病理角度如何鑒別葡萄胎、惡性葡萄胎及絨毛膜癌第18頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常妊娠期間血清HCG水平

妊娠周數(shù)

HCG（IU/L）

0.2-1周

5-50

1-2周

50-500

2-3周

100-5000

3-4周

500-10000

4-5周

1000-50000

5-6周

10000-100000

6-8周

15000-200000

2-3月

10000-100000

第19頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考答案1、慢性腎盂腎炎；依據(jù)：膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛)、眼瞼水腫、腰痛、夜尿；高血壓、腎叩痛；蛋白尿、膿尿、大腸桿菌、氮質(zhì)血癥；B超所見(jiàn)。2、腎間質(zhì)：炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生；腎小管：部分萎縮壞死，部分?jǐn)U張、充滿膠樣蛋白管型；腎小球：球囊周圍纖維化或球囊壁纖維性增厚最終腎小球萎縮纖維化玻璃樣變。腎小管病變顯著→腎小管功能障礙明顯→濃縮障礙(多尿、夜尿)、重吸收障礙→等滲尿；腎纖維化小血管硬化→腎素分泌增加→高血壓；腎單位嚴(yán)重破壞→氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭。3、腎小球腎炎：病變主要在腎小球、雙側(cè)腎臟對(duì)稱、屬變態(tài)反應(yīng)性炎癥、發(fā)病與免疫復(fù)合物有關(guān)；腎盂腎炎：病變主要在腎間質(zhì)及腎小管、雙側(cè)腎臟不對(duì)稱、屬化膿性炎、發(fā)病與細(xì)菌感染有關(guān)(主要為大腸桿菌)。第20頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考答案參考答案：1、絨毛膜癌。依據(jù)：病史；消瘦、咯血、肺腫塊；HCG；肺腫塊病檢。2、葡萄胎→絨毛膜癌→肺轉(zhuǎn)移3、葡萄胎：絨毛間質(zhì)高度水腫，血管減少以至完全消失，滋養(yǎng)層細(xì)胞增生并有輕度異型性；惡性葡萄胎：水泡狀絨毛向子宮肌深層甚至向子宮外侵襲；絨毛膜癌：瘤組織無(wú)血管和其他間質(zhì)存在，也無(wú)絨毛樣結(jié)構(gòu)。第21頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要：

患者，女，24歲，農(nóng)民，孕3產(chǎn)1+2。主訴：流產(chǎn)1年余，陰道不規(guī)則流血、痰中帶血3月，頭痛1月，嘔吐3天。現(xiàn)病史：1年前，因停經(jīng)5月后自然流產(chǎn)，流出物似“爛肉一堆”，未見(jiàn)胎兒成份，當(dāng)時(shí)未清宮，以后月經(jīng)正常。3月前開(kāi)始陰道不規(guī)則流血，時(shí)多時(shí)少，1月前陰道掉出鵝蛋大之腥臭“肉塊”，同時(shí)有咳嗽，痰中帶血，頭昏頭痛。近3日來(lái)，頭昏頭痛加重，并出現(xiàn)劇烈嘔吐。去某院婦科門診求治，在檢查中病人突然頭痛、嘔吐、昏迷，四肢小抽搐，急診入院。

正常妊娠期間血清HCG水平

妊娠周數(shù)

HCG（IU/L）

0.2-1周

5-50

1-2周

50-500

2-3周

100-5000

3-4周

500-10000

4-5周

1000-50000

5-6周

10000-100000

6-8周

15000-200000

2-3月

10000-100000

第22頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要：

患者，女，24歲，農(nóng)民，孕3產(chǎn)1+2。主訴：流產(chǎn)1年余，陰道不規(guī)則流血、痰中帶血3月，頭痛1月，嘔吐3天?，F(xiàn)病史：1年前，因停經(jīng)5月后自然流產(chǎn)，流出物似“爛肉一堆”，未見(jiàn)胎兒成份，當(dāng)時(shí)未清宮，以后月經(jīng)正常。3月前開(kāi)始陰道不規(guī)則流血，時(shí)多時(shí)少，1月前陰道掉出鵝蛋大之腥臭“肉塊”，同時(shí)有咳嗽，痰中帶血，頭昏頭痛。近3日來(lái)，頭昏頭痛加重，并出現(xiàn)劇烈嘔吐。去某院婦科門診求治，在檢查中病人突然頭痛、嘔吐、昏迷，四肢抽搐，急診入院。

第23頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查:

神志不清，脈搏90次/min，呼吸16次/min，血壓129/90mmHg，心肺（－），肝脾未捫清，子宮底在恥骨聯(lián)合上4指，外陰水腫，陰道前后壁有4個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，小者直徑為0.5cm，最大者直徑5cm，掉出陰道之外。子宮2月孕大，前位，活動(dòng)，雙附件（－）。入院后1小時(shí)，呼吸驟停，搶救無(wú)效死亡。討論：1．死者主要患什么疾??？為什么？2．死者死因是什么？3．解釋臨癥狀和體征。第24頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鏡檢：取子宮、陰道結(jié)節(jié)、肺及腦組織病灶做切片檢查發(fā)現(xiàn)：在明顯出血或壞死的病灶中有明顯異型性的兩種腫瘤細(xì)胞，一種瘤細(xì)胞呈多角形，胞漿豐富、淡染，細(xì)胞界限清楚，核圓形，核膜清楚，核染色質(zhì)較深染，病理性核分裂易見(jiàn)；另一種瘤細(xì)胞，體積較大，胞漿較紅染，呈合體性，形狀不規(guī)則，核深染，多核。此兩種瘤細(xì)胞互相混合在一起，呈條索狀或片塊狀排列，沒(méi)有間質(zhì)和血管，亦未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)。第25頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考答案：一、病理解剖診斷1．子宮絨毛膜上皮癌，伴陰道、子宮旁、雙肺及腦多發(fā)性轉(zhuǎn)移，小腦扁桃體疝。2．雙側(cè)局灶性陳舊性胸膜炎。3．腸蛔蟲癥。二、死亡原因：子宮絨毛膜上皮癌腦轉(zhuǎn)移，小腦扁桃體疝。第26頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要：

患者女48歲。乳房包塊1年，生長(zhǎng)速度加快月余。1年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳腺外上方有一黃豆大小的腫塊，無(wú)疼痛，局部不紅不熱，未引起重視。近一月生長(zhǎng)速度較快，現(xiàn)已長(zhǎng)大至拇指大，乃就診入院。體格檢查：雙乳不對(duì)稱，左側(cè)外上象限明顯隆起。皮膚表面呈橘皮樣改變，乳頭略向下凹陷。捫之發(fā)現(xiàn)一個(gè)2.5cm直徑的包塊，質(zhì)地較硬，邊界欠清楚，較固定。左側(cè)腋窩可觸及2個(gè)黃豆大淋巴結(jié)。正常妊娠期間血清HCG水平

妊娠周數(shù)

HCG（IU/L）

0.2-1周

5-50

1-2周

50-500

2-3周

100-5000

3-4周

500-10000

4-5周