病歷書寫崗前培訓(xùn)講座

病歷書寫崗前培訓(xùn)講座第1頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量管理依據(jù)：1、中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號文件3衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號

）4、河南省病歷書寫規(guī)范實施細(xì)則5、三門峽市中醫(yī)院病案管理制度6、三門峽市中醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理制度

第2頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月基本規(guī)范的主要內(nèi)容《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號）共有5章，39條。第一章

基本要求，11條第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求，5條第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求，15條第四章

打印病歷內(nèi)容及要求，3條第五章

其他，5條第3頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月基本要求之

病歷的定義與基本要求何謂病歷?

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。在病房期間稱為病歷。將回收的病歷等資料進(jìn)行分析整理、索引編號、加工成冊即稱病案。病例---是指某一個病人的病歷、案例例證之義，如病例討論。(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。

第4頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點符號正確。醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷。書寫病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。藍(lán)黑墨水保存時間長久，可達(dá)百年。

第5頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應(yīng)重新書寫。第6頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月上級醫(yī)務(wù)人員須審查、修改

下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。(二)修改病歷時，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。

(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。

(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。第7頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識；各級醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第8頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月入院時間、記錄時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）。各種輔助檢查報告單應(yīng)在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。因患方因素導(dǎo)致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。第9頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者昏迷、意識不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字?；颊咭虿』蚍ǘù砣艘蚬薀o法簽字時，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第10頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

我院實行的是凡入院患者必須授權(quán)其親屬或關(guān)系人負(fù)責(zé)患者住院期間的一切事宜，包括各種病情告知簽字。委托書中委托人可以代簽，但必須有本人手印。受委托人必須本人簽字且有手印。第11頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月三門峽市中醫(yī)院授權(quán)委托書患者姓名性別年齡病案號委托人（患者本人）：

性別

年齡

有效證件號碼：

住址：

受托人：

性別

年齡

聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于

年

月

日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由

作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。受托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊吆灻海ㄊ钟。?/p>

年

月

日受托人簽名：

（手?。?/p>

年

月

日

第12頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關(guān)系人簽署同意書。

（只要情況允許，患者需要簽署授權(quán)委托書。）上級醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。第13頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

強(qiáng)調(diào)●最后一條適用于孤寡病人、要慎重。有家屬時盡量由家屬簽字，否則易造成醫(yī)療糾紛。法定責(zé)任一定要清楚。更為重要是強(qiáng)調(diào)法律責(zé)任和效力問題。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。●患者近親屬指夫妻、成年子女、父母、兄弟姐妹、祖父祖母、外祖父祖母。●患者領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友屬于關(guān)系人?！窕颊弑O(jiān)護(hù)人、律師均可為法定代理人。第14頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門保管。

急診患者的病歷，就診時間應(yīng)具體到分鐘。門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。

暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”?！耖T急診有手術(shù)、診斷性或治療性操作（按住院病歷要求書寫）。例:日間手術(shù)、小手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、各種穿刺等?！耖T急診病歷應(yīng)包括告知與知情同意書。第15頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中。搶救危重患者時，應(yīng)及時書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報告情況。第16頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。

(一)初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。

(二)復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第17頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

急診留觀病歷

急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護(hù)理記錄單。入觀察室記錄書寫內(nèi)容：

(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。

(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。

(三)中醫(yī)四診、體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結(jié)果）。

(四)初步診斷（包括中西醫(yī)病名）和診療措施，醫(yī)師簽名。第18頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。

(一)記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。

(二)上級醫(yī)師查房時應(yīng)記錄查房內(nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。

(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。

(四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學(xué)文書。

(五)出觀察室需有記錄。（六）實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。第19頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護(hù)理記錄單同住院病歷。急診留觀病歷應(yīng)單列編號，并在相應(yīng)留住觀察患者登記本內(nèi)登記。轉(zhuǎn)入住院的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應(yīng)注明去向三級醫(yī)院留住觀察時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。第20頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月住院病歷書寫內(nèi)容及要求

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第21頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成?！袢朐?小時以上病人應(yīng)寫首次病程記錄；凡死亡病人必須有搶救記錄；凡死亡病人必須有死亡討論記錄；第22頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月入院記錄要求及內(nèi)容：

(一)入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

1、患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。

2、年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。

3、入院情況分為一般、急診、危重。

4、入院時間與病史采集時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。

第25頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。（寫成“××科第×次入院記錄。2.醫(yī)院自己設(shè)定的表格式病歷沒有空行的需重新設(shè)計。）

(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。第26頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。第27頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月(六)個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。第28頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月(七)體格檢查：中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。然后按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。

2、中醫(yī)四診單獨一行。然后詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準(zhǔn)確。

3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。第29頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月(八)需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項目部分只寫“見專科情況”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。第30頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。分為中醫(yī)診斷（包括疾病診斷與證候診斷）和西醫(yī)診斷。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應(yīng)按順序編碼。十一)書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。

(第31頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。

(一)現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。

(二)既往史書寫同首次入院記錄。

(三)半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。第32頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月表格式病歷，應(yīng)按入院記錄的格式與內(nèi)容書寫，不得簡化。

患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。問題：患者入院時間≥8小時，≤24小時，首次病程記錄已完成，病情較重時可能還書寫了搶救記錄，是否應(yīng)該保存在病歷中？死亡患者僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，是否要寫搶救記錄，死亡討論記錄？解答：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病歷書寫要求辦理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求辦理，已書寫的醫(yī)療文書應(yīng)保留在病歷中。可以不寫死亡討論記錄。

24小時內(nèi)“入出院記錄”出現(xiàn)率不能太多。第33頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

病程記錄第一節(jié)

首次病程記錄

首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認(rèn)定后方可書寫首次病程記錄。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。不允許拷貝入院記錄的現(xiàn)病史作為首次病程記錄。第34頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。

(一)病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時對下一步診治措施進(jìn)行討論。

(三)診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。例如：使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。`記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。第35頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)

日常病程記錄日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。

日常病程應(yīng)重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。第39頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。問題：是不是除了簽病危（重）通知書后，還得另外記病程記錄？答復(fù)：凡是通知患者病危（重）時，除了簽通知書外，必須在病程記錄中作相關(guān)記述。

第40頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。第出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。按衛(wèi)生部規(guī)定，患者出院前應(yīng)書寫病程記錄；上級醫(yī)師同意出院意見應(yīng)寫在出院前的最后一次病程記錄中，不必專門書寫。

第41頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)

上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄的定義上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。第42頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

注意：如果管床醫(yī)生是主治及以上職稱，上級醫(yī)師有查房時做相應(yīng)記錄，無查房時可以不寫；如果管床醫(yī)生為初級職稱，上級醫(yī)生必須每周、每個病人查房兩次并做相應(yīng)記錄。上級醫(yī)生查房后，有些需立即執(zhí)行的指示通常將執(zhí)行結(jié)果寫在上級醫(yī)師查房記錄中，有些需觀察一段時間或等待結(jié)果后才能書寫的寫在日常病程記錄中。文件無法將所有可能情況都寫進(jìn)來。

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“日常病程記錄”。

(一)主管醫(yī)師應(yīng)據(jù)實、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。

(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。

第43頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)

交（接）班記錄交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第44頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)

轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。第45頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室時注意事項及書寫規(guī)范

轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)

第46頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第六節(jié)

階段小結(jié)

階段小結(jié)指患者住院時間較長，由主管醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結(jié)”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第47頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第七節(jié)

搶救記錄搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應(yīng)具體到分鐘。書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第48頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

強(qiáng)調(diào)●必須有搶救指征；必須有搶救措施；必須由上級醫(yī)師參與；必須有搶救記錄；搶救成功與次數(shù)，搶救平穩(wěn)24小時后再出現(xiàn)危重情況算第二次搶救，多次搶救最后一次失敗不計算。第49頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第八節(jié)

有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第50頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第九節(jié)

術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第51頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第十節(jié)

術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項等。重點記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)后首次病程記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第52頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

特殊記錄第一節(jié)

疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。

三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的原因，需進(jìn)一步完成的檢查等。第53頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。

(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。

(二)一、二、三級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。

(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名

(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。

第54頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)

會診記錄會診記錄的定義

會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會診單內(nèi)。

常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。科間會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。第55頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。第56頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊記錄

術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。

討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第57頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)記錄手術(shù)記錄的定義手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。第58頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的患者還應(yīng)核對血型和用血量。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對，分別于麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前確認(rèn)并簽名。第59頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

出院記錄第一百零六條

出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出、入院診斷有差異時，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第60頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

死亡記錄

死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第61頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。第62頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。

(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。

(二)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。

(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。

(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。通常需要另頁書寫死亡討論記錄附在病歷當(dāng)中。

第63頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

我們一定要明確，死亡病歷討論記錄，不單是我們通過對該患者整個診療過程的經(jīng)驗和教訓(xùn)分析總結(jié)，以達(dá)到不斷提高我們醫(yī)療技術(shù)水平的目的，同時也是我們對死者和家屬的一個合理的交代，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)學(xué)鑒定、法庭取證的重要資料。所以一定要認(rèn)真討論、認(rèn)真記錄、認(rèn)真對待。第64頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

知情同意書第一節(jié)

手術(shù)同意書

手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁書寫。第65頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)

麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第66頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)

輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。第67頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)

特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。

記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第68頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：(一)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；(二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危險，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險；

(三)臨床試驗性檢查和治療；(四)收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

第69頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

病危（重）通知書病危（重）通知書的定義及書寫規(guī)范

病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時書寫相關(guān)的病程記錄?；颊叻ǘù砣恕⒈晃腥?、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。（書寫在病程記錄中）第70頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)囑書寫要求第一節(jié)

醫(yī)囑書寫的基本要求醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具醫(yī)囑；進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其他人員不得下達(dá)醫(yī)囑。第一百一十六條

麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第71頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（一）多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間，具體到分鐘。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。

第72頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)

長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。

長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。第73頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑內(nèi)容與順序為：

(一)護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；

(二)護(hù)理級別；

(三)飲食；

(四)體位；

(五)其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；

(六)病?；虿≈兀?/p>

(七)生命監(jiān)測項目；

(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；

(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；

(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。

第74頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月重整醫(yī)囑：

(一)長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。

(二)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。

(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。

(四)重整醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。

(五)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、其它護(hù)理要求、病?；虿≈亍⑸O(jiān)測項目按順序書寫，應(yīng)寫明原開具時間。第75頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。

(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；

(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。第76頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學(xué)符號。(三)

藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。(四)藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。(六)一組藥物混合應(yīng)用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。(七)成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第77頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)

臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時限內(nèi)一次完成。

臨時醫(yī)囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。、臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時治療、出院帶藥等。取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注“取消”并簽名，書寫時間。第78頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）注意事項：

1、每行內(nèi)容左頂格書寫。

2、每個檢驗或檢查項目逐項單列。

3、需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標(biāo)注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫

“－”，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號內(nèi)。

4、某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時。

5、臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。

6、出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。第79頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

病案排序病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料，便于統(tǒng)計、交流，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評價工作。急診留住觀察室期間病歷排序

(一)體溫單

(二)長期醫(yī)囑單

(三)臨時醫(yī)囑單

(四)入觀察室記錄

(五)病程記錄

(六)各種檢查報告單第80頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月急診出觀察室病案排序

(一)入觀察室記錄

(二)病程記錄

(三)各種檢查報告單

(四)長期醫(yī)囑單

(五)臨時醫(yī)囑單

(六)體溫單

(七)護(hù)理記錄

(八)其它急診留住觀察室病案的保存時間不少于15年。第81頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)

住院病人病案排序住院期間病歷排序（運(yùn)行病歷）

1)體溫單（按日期先后倒排）

2）長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）

3)臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排）

4)入院記錄

5)住院記錄（學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷）

6)病程記錄（按日期先后排列）

7)手術(shù)相關(guān)資料（術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉訪視記錄、手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、內(nèi)固定植入物單）

8）患者病情評估表；（重癥醫(yī)學(xué)科、?？圃u估）

9）產(chǎn)科正常分娩相關(guān)資料

10）輸血治療知情同意書、輸血效果評價、配血單、輸血不良反應(yīng)報告單

11）特殊檢查（特殊治療）同意書、審批表、記錄單

第82頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

12)各種審批表（手術(shù)上報、重大手術(shù)治療、外聘專家手術(shù)會診、抗菌藥物使用）

13）病人及病人家屬的其他簽字記錄（授權(quán)委托書、知情同意書等）

14）會診記錄（按會診日期先后排列，未會診時放在體溫單之前

15）病危（重）通知書；

16)病理資料；

17）輔助檢查報告單：排列順序為心電圖、檢驗報告單。按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。

18）醫(yī)學(xué)影像檢查資料：B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。

19)各種護(hù)理文書（護(hù)理計劃單、入院護(hù)理評估單、護(hù)理記錄、風(fēng)險因素評估單、壓瘡評分表、液體出入量記錄、病重（病危）患者評分表、健康教育單、告病員書、出院指導(dǎo)單等）

同一類型記錄單按日期先后排序。

20)產(chǎn)科新生兒病歷；21)住院病案首頁；22)門診病歷；

23）其它：外院資料，診斷證明；24）臨床路徑表單；等

25）入院證；26）病歷質(zhì)量等級評定登記表

第83頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月

歸檔病歷排序第84頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月歸檔病歷排序第85頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第86頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月病案首頁根據(jù)國家中管局要求我院自2012年2月起開始啟用新的病案首頁作用為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證；為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。第87頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第88頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月第89頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月首頁填寫注意1、按照填寫說明認(rèn)真逐項填寫。2、保證首頁的完整（無空項）、準(zhǔn)確（規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、中西醫(yī)病名診斷及中醫(yī)證型符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、不杜撰中醫(yī)病名、整潔（無涂改、無多寫多劃、不出格）。逐項填寫，不漏項3、內(nèi)容可以電腦填寫，簽名必須手簽。4、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。第90頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月首頁填寫注意年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如：215/30“2月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。第91頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前中醫(yī)診斷按照《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T15657—1995）編碼執(zhí)行，西醫(yī)診斷按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。健康卡號可以不填，用“—”職業(yè)根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員?；橐鰬?yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。聯(lián)系人“關(guān)系”根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。不能寫患者本人

首頁填寫注意第92頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對患者選擇的臨床路徑實際情況在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目。中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡、便、廉、驗為特點的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術(shù)。首頁填寫注意第93頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。我院目前填寫主管醫(yī)生質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。我院規(guī)定填寫本病區(qū)住院總醫(yī)師手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：首頁填寫注意第94頁，課件共103頁，創(chuàng)作于2023年2月住院病歷質(zhì)量評價單項否決項

一、乙級病歷：具有下列單項否決項者為乙級病歷，