DB4401T+218-2023+《按病種分值醫(yī)保支付工作規(guī)范》報(bào)批稿

ICS03.080.99CCSC02

DB4401廣 州 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB4401/T218—2023按病種分值醫(yī)保支付工作規(guī)范diagnosis-interventionpacket2023-06-10發(fā)布2023-07-diagnosis-interventionpacket2023-06-10發(fā)布2023-07-10實(shí)施廣州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB4401/T218—2023DB4401/T218—2023DB4401/T218—2023DB4401/T218—2023目??次前言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1基本原則 3總體要求 3機(jī)構(gòu)設(shè)置 3制度管理 3信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)管理 3協(xié)議管理 3預(yù)算管理 4區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的確定原則 4區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的組成 4區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的確定 4病種目錄庫(kù) 4病種目錄庫(kù)的病種 4值 4理 5組 5算 5值 6數(shù) 6數(shù) 6基層病種系數(shù) 6床日病種系數(shù) 6核 6容 6法 7核 7審 7核 8求 8監(jiān)管方式 8核 8協(xié)商機(jī)制 9I協(xié)商方式 9評(píng)議 9其他方式 9DIP統(tǒng) 9系統(tǒng)構(gòu)成 9功能要求 9附錄A（資料性）年度清算指標(biāo)計(jì)算規(guī)則 11附錄B（資料性）DIP入組規(guī)則 15附錄C（資料性）病例分值計(jì)算方法 18附錄D（資料性）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)置規(guī)則 20附錄E（資料性）病種系數(shù)設(shè)置規(guī)則 23附錄F（資料性）病例評(píng)審抽樣數(shù)量 24參考文獻(xiàn) 25IIII前??言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由廣州市醫(yī)療保障局提出并歸口。本文件起草單位：廣州市醫(yī)療保障局、廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、廣州市標(biāo)準(zhǔn)化研究院。本文件主要起草人：鄧佑滿、陳琳、林立、周潔、盧曉晶、孫立杰、鐘厚、葉舟、李程、郝英華、潘惠娟、陸杭同、謝偉明、李順斌、羅芳、姚富慶、黃健華、王晶、羅嘉興、張映鈺、黃健、吳文暉、黃鳳騰、賴摯君。IIIIIIDB4401/T218—2023DB4401/T218—2023DB4401/T218—2023DB4401/T218—2023按病種分值醫(yī)保支付工作規(guī)范范圍本文件適用于按病種分值醫(yī)保支付工作。本文件不適用于住院醫(yī)療費(fèi)用中涉及的異地住院、指定手術(shù)單病種等項(xiàng)目。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1醫(yī)保支付medicalinsurancepayment醫(yī)療保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)用的方法。注1：醫(yī)療保險(xiǎn)方指醫(yī)療保障部門，包括醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；醫(yī)療服務(wù)提供方指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。注2：廣義的醫(yī)保支付還包括醫(yī)療保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)接受方，即對(duì)參保人的付費(fèi)，本文僅討論對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的付費(fèi)。3.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)designatedmedicalinstitution自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.3區(qū)域總額預(yù)算globalbudget整個(gè)統(tǒng)籌區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行按病種分值付費(fèi)結(jié)算的統(tǒng)籌基金總額。3.4按病種分值付費(fèi)diagnosis-interventionpacket醫(yī)療保障部門依據(jù)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總分值和區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，結(jié)合病種分值、每分3.5病種diagnosis-intervention疾病診斷與治療方式的組合。3.6病種分值relatedweight依據(jù)每一個(gè)病種的資源消耗程度所賦予的點(diǎn)值，反映疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。3.7病種目錄庫(kù)DIPgroupingdatabase13.8基準(zhǔn)病種benchmarkDIPgroupingdatabase定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病種。注：廣州市DIP基準(zhǔn)病種是“急性闌尾炎：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”。3.9核心病種coreDIPgroupingdatabase一定時(shí)期內(nèi)，具有一定病例數(shù)的病種。3.10綜合病種mixedDIPgroupingdatabase未納入核心病種的病例聚類形成的病種。3.11床日病種payingbydayDIPgroupingdatabase需要長(zhǎng)期住院治療、康復(fù)、護(hù)理的病種。3.12按病種分值付費(fèi)系數(shù)coefficientofDIP3.13定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)coefficientofmedicalinstitution不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治醫(yī)保住院患者時(shí)綜合資源消耗的比例關(guān)系。3.14病種系數(shù)coefficientofdiagnosis-intervention（醫(yī)保住院患者時(shí)綜合資源消耗的比例關(guān)系。病種系數(shù)運(yùn)用于特定病種的分值計(jì)算。3.15周轉(zhuǎn)金撥付appropriationofworkingcapital醫(yī)療保障部門按照政策規(guī)定的比例向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先撥付醫(yī)保費(fèi)用。3.16月度預(yù)結(jié)算monthlypre-account醫(yī)療保障部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報(bào)的DIP醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金記賬數(shù)據(jù)，在一定時(shí)限內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。3.17年度清算annualliquidation年度結(jié)束時(shí)，醫(yī)療保障部門根據(jù)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DIP月度申報(bào)、審核和預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合全市3.18DIP病例評(píng)審 casereviewofDIP醫(yī)療保障部門對(duì)實(shí)施DIP的病例按一定規(guī)則抽樣，定期組織醫(yī)療專家對(duì)抽樣病例進(jìn)行集體評(píng)審并計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分的過程。2基本原則預(yù)算管理，統(tǒng)籌規(guī)劃數(shù)據(jù)支撐，科學(xué)管理以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用。溝通協(xié)商，動(dòng)態(tài)維護(hù)總體要求機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專（兼）職工作機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)DIP工作的管理。工作機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況配備專（兼）職工作人員，負(fù)責(zé)DIP工作的具體實(shí)施。制度管理醫(yī)療保障部門應(yīng)制定完善的DIP管理工作制度，包括但不限于：目錄管理制度；申報(bào)結(jié)算制度；數(shù)據(jù)報(bào)送制度；考核評(píng)價(jià)制度；信息系統(tǒng)管理和應(yīng)急預(yù)案。信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)管理醫(yī)療保障部門應(yīng)建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐。醫(yī)療保障部門應(yīng)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)的對(duì)接。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好數(shù)據(jù)的采集工作，嚴(yán)格把控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量。協(xié)議管理醫(yī)療保障部門應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中關(guān)于DIP的內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：目錄管理：應(yīng)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄的管理和執(zhí)行工作；醫(yī)療費(fèi)用管理：約定醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)、結(jié)算、審核、支付及爭(zhēng)議處理等；數(shù)據(jù)報(bào)送：約定數(shù)據(jù)報(bào)送要求、流程等；信息系統(tǒng)管理：應(yīng)明確信息系統(tǒng)的接入、軟硬件的配置、數(shù)據(jù)維護(hù)等；3監(jiān)督管理：規(guī)定考核內(nèi)容及違約情形等。預(yù)算管理區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的確定原則區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的組成DIPDIP住院統(tǒng)籌基金支出總額。區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的確定總額的計(jì)算規(guī)則由醫(yī)療保障部門確定。DIPDIPDIPA.1。病種目錄庫(kù)應(yīng)建立應(yīng)建立DIP病種目錄庫(kù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。應(yīng)綜合DIP清算年度內(nèi)病種目錄庫(kù)不做調(diào)整。（1000核心病種、綜合病種、基層病種分值計(jì)算方法見公式（1）：FFF=E/）1000 (1)式中：FFFE4E床日病種分值計(jì)算方法見公式（2）：F（E/E×100 2)式中：FEE中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值參考中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病種醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算。對(duì)于病種缺失，可結(jié)合專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，重新提取數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。病種目錄庫(kù)異常病種的處理對(duì)于病種出現(xiàn)明顯邏輯錯(cuò)誤（如手術(shù)操作多的分值低于操作少的分值，或相似病種但分值相差較大等情況F=（N+F×N/（+B） (3)式中：F——A病種、F——AN——AF——BN——B對(duì)于個(gè)別費(fèi)用異常病例造成病種分值出現(xiàn)較大偏差的，可排除異常費(fèi)用后重新計(jì)算病種分值。醫(yī)療保障部門應(yīng)按照病例精確匹配入組-模糊匹配入組-入組綜合病種的優(yōu)先級(jí)，制定病例入組規(guī)則，入組規(guī)則參見附錄B。分值計(jì)算病例的分值計(jì)算分類病例的分值計(jì)算以DIP病種目錄庫(kù)為基礎(chǔ)，并利用輔助分型等方式體現(xiàn)次要診斷、年齡等因素的特異性特征對(duì)費(fèi)用造成的影響。病例的分值計(jì)算分為以下3類：普通病例的分值計(jì)算；輔助分型病例的分值計(jì)算；特殊病例的分值計(jì)算。注：納入輔助分型病例、特殊病例計(jì)算分值的，不再按普通病例計(jì)算分值。普通病例的分值計(jì)算C.1。輔助分型病例的分值計(jì)算5C.2。特殊病例的分值計(jì)算特殊病例分值根據(jù)病例實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用確定。特殊病例的范圍、申請(qǐng)流程及分值計(jì)算方法見附錄C.3。特殊項(xiàng)目加成分值對(duì)臨床必需且對(duì)病種分值有較大影響的藥品和醫(yī)療技術(shù)等項(xiàng)目，經(jīng)市醫(yī)保支付制度評(píng)議組織評(píng)議后，確定為特殊項(xiàng)目。對(duì)普通病例、輔助分型病例中的特殊項(xiàng)目費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算加成分值。特殊項(xiàng)目加成分值根據(jù)特殊項(xiàng)目費(fèi)用、上上年度病種每分值費(fèi)用等綜合確定。C.4。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)包括基本系數(shù)和加成系數(shù)，運(yùn)用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除基層病種、床日病種和特殊病例以外的病例分值計(jì)算。=R×1=R×1+） ()式中：RRR9.1.3醫(yī)療保障部門應(yīng)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)置規(guī)則，設(shè)置規(guī)則參見附錄D?；鶎硬》N系數(shù)基層病種系數(shù)應(yīng)按照規(guī)定比例設(shè)置，設(shè)置規(guī)則參見附錄E.1。床日病種系數(shù)床日病種系數(shù)包括床日病種基本系數(shù)和床日加成系數(shù)。床日病種系數(shù)計(jì)算方法見公式（5）：R=（1+R） ()式中：RRR床日病種基本系數(shù)和床日加成系數(shù)計(jì)算方法見附錄E.2。10費(fèi)用結(jié)算和審核10.1費(fèi)用結(jié)算內(nèi)容6DIP費(fèi)用結(jié)算包括周轉(zhuǎn)金撥付、月度預(yù)結(jié)算、年度清算。注：周轉(zhuǎn)金撥付比例根據(jù)醫(yī)保分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定結(jié)果確定，AAA級(jí)100%、AA級(jí)80%、A級(jí)60%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)算費(fèi)用由醫(yī)療保障部門按照當(dāng)月申報(bào)的按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金住院記賬95%的比例預(yù)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年度清算年度清算規(guī)則如下：計(jì)算全市年度DIPDIP住院統(tǒng)籌基金支出總額和醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付率計(jì)算確定的可用于年度清算分配的總醫(yī)療費(fèi)用；計(jì)算全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值總和；計(jì)算每分值費(fèi)用；（審核扣減后根據(jù)清算支付總額與月度預(yù)結(jié)算已支付金額，計(jì)算出清算實(shí)際支付金額。年度清算各指標(biāo)的計(jì)算規(guī)則見附錄A。費(fèi)用審核應(yīng)建立初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，采用人工審核和智能審核相結(jié)合的方式進(jìn)行。醫(yī)療保障部門應(yīng)制定DIP費(fèi)用的審核內(nèi)容、審核規(guī)則和審核工作流程。醫(yī)療保障部門應(yīng)制定DIP病例評(píng)審工作方案，明確病例抽樣范圍及比例、評(píng)審人員組成、評(píng)審2.5F。評(píng)審人員由醫(yī)療專家和編碼專家組成，資質(zhì)要求應(yīng)符合：醫(yī)療專家應(yīng)為二、三級(jí)醫(yī)院的副高職稱四年以上或正高職稱的臨床科室醫(yī)療專家；編碼專家應(yīng)具有中級(jí)以上病案管理職稱或具有該崗位八年以上工作經(jīng)歷。7P=(1-) 6)式中：PTR醫(yī)療保障部門應(yīng)通過DIPDIP監(jiān)管方式根據(jù)DIP數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，采取相應(yīng)的監(jiān)管方式，主要包含以下兩種形式：實(shí)DIP管理要求；b)專項(xiàng)檢查，對(duì)于日常監(jiān)管難以認(rèn)定的違規(guī)行為，醫(yī)療保障部門認(rèn)為有必要的，可以啟動(dòng)專項(xiàng)檢查，邀請(qǐng)醫(yī)療、病案專家或第三方機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步病歷評(píng)審或開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。實(shí)DIP管理要求；b)專項(xiàng)檢查，對(duì)于日常監(jiān)管難以認(rèn)定的違規(guī)行為，醫(yī)療保障部門認(rèn)為有必要的，可以啟動(dòng)專項(xiàng)檢查，邀請(qǐng)醫(yī)療、病案專家或第三方機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步病歷評(píng)審或開展現(xiàn)場(chǎng)檢查?？己诵问侥甓瓤己酥笜?biāo)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP管理及運(yùn)行情況、社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理情況、信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況、滿意度調(diào)查等。其中DIP管理及運(yùn)行情況主要包括以下方面：DIP住院管理（診斷編碼、手術(shù)操作編碼與診斷名稱、手術(shù)操作名稱是否相符，是否涉及高套分值等）；DIP結(jié)算信息上傳及時(shí)率（在參保人就醫(yī)結(jié)算后機(jī)構(gòu)是否及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁(yè)、出院小結(jié)）；DIP費(fèi)用指數(shù)；人次人頭比；DIP自費(fèi)率；f）其他根據(jù)管理要求制定的考核指標(biāo)。11.3.3考核分?jǐn)?shù)確定8醫(yī)療保障部門根據(jù)考核項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)當(dāng)年度納入考核范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)分，總分為1000（11.3.4考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果應(yīng)用于年度清算等工作。協(xié)商機(jī)制協(xié)商方式醫(yī)療保障部門應(yīng)建立協(xié)商機(jī)制，通過評(píng)議等多種方式加強(qiáng)與專家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商溝通。評(píng)議原則評(píng)議內(nèi)容對(duì)提交的病種組合、病種分值、系數(shù)等調(diào)整內(nèi)容開展評(píng)議，提出評(píng)議意見；對(duì)提交的特殊病例以及有爭(zhēng)議的扣減分值等內(nèi)容開展評(píng)議，提出評(píng)議意見；對(duì)醫(yī)保支付制度提出專業(yè)、操作性強(qiáng)的意見建議；對(duì)提交的病種組合、病種分值、系數(shù)等調(diào)整內(nèi)容開展評(píng)議，提出評(píng)議意見；對(duì)提交的特殊病例以及有爭(zhēng)議的扣減分值等內(nèi)容開展評(píng)議，提出評(píng)議意見；對(duì)醫(yī)保支付制度提出專業(yè)、操作性強(qiáng)的意見建議；與醫(yī)保支付制度有關(guān)的重大事項(xiàng)。12.3其他方式通過調(diào)研、座談、評(píng)審等多種方式，充分征求專家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DIP病種、分值、系數(shù)等核心要素的意見建議。13DIP系統(tǒng)構(gòu)成應(yīng)建設(shè)與DIPDIP信息系統(tǒng)由醫(yī)保信息系統(tǒng)、DIP管理信息系統(tǒng)構(gòu)成。功能要求醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)保信息系統(tǒng)是DIP信息系統(tǒng)的核心，應(yīng)能夠?qū)崿F(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算、結(jié)算清單的上傳等，并為DIP管理信息系統(tǒng)提供醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源。DIP管理信息系統(tǒng)9DIP管理信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互，滿足雙向數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)同需求，實(shí)現(xiàn)病種分值計(jì)算及病種分值庫(kù)管理、基金監(jiān)管和評(píng)價(jià)功能。1010附錄A（資料性）年度清算指標(biāo)計(jì)算規(guī)則全市年度DIP住院統(tǒng)籌基金支出總額計(jì)算方法見公式（A.1）：式中：

=T--P-Pt （A.）Tbz——全市年度DIP住院統(tǒng)籌基金支出總額；T——全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額；A——全市年度DIP調(diào)節(jié)金支出總額；P——非DIP注：非DIP項(xiàng)目住院統(tǒng)籌基金支出費(fèi)用包括異地住院統(tǒng)籌基金支出費(fèi)用、指定手術(shù)單病種項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支出費(fèi)用等。全市年度DIP分值總額計(jì)算方法見公式（A.2）：計(jì)算方法見公式（A.2）：T=/Rc A.2)式中：TDIPTDIPRA.3全市當(dāng)年度每分值病種費(fèi)用A.3.1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值計(jì)算方法見公式（A.3）：gm A.3)式中：FFFFFRFRFRF11∑F∑（F之和。全市當(dāng)年度病種每分值費(fèi)用計(jì)算方法見公式（A.4）：=T/∑g (A.)式中：CT∑F總分值統(tǒng)籌費(fèi)用及記賬系數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度總分值統(tǒng)籌費(fèi)用計(jì)算方法見公式（A.5）：c=FCRRPh (A.)式中：PDIFCRDIR注1：年度考核系數(shù)（Rkh）由醫(yī)療保障部門根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果確定。注1：年度考核系數(shù)（Rkh）由醫(yī)療保障部門根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果確定。2：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DR等于該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DP比值。A.4.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度總分值記賬系數(shù)計(jì)算方法見公式（A.6）：R=PPc (A.)式中：RDIPDIPDIA.5結(jié)余留用費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP結(jié)余系數(shù)當(dāng)≤08R1DI0。當(dāng)0.R0.9DI（A7：R=0.-1×0.-R2 (A7)jyjz式中：RDIRDIPA.51.3當(dāng)0.R1DI（A.8：R=1Rz (A8)式中：12RDIPRDIPA.5.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP結(jié)余留用費(fèi)用計(jì)算方法見公式（A.9）：式中：PDIP

P=PRy A.9)PDIPRDIP注：年度內(nèi)受到市醫(yī)療保障部門約談處理的，Pjy在相應(yīng)結(jié)果基礎(chǔ)上乘以70%；受到中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理的，Pjy=0。超支補(bǔ)償費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP超支金額1R1.1（A.1：P=×R1） (A10)PPDIPPDIPRDIPA6.1.2當(dāng)>1.15（A.1：z=×15% A.1)式中：PDIPPDIPRDIPA.6.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP超支補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算方法見公式（A.12）：Pb=P×Rj (A12)式中：PDIPPDIPRDIP注1：AAA級(jí)、AA級(jí)及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的Rtj分別為0.85、0.8、0.75；年度內(nèi)受到市醫(yī)療保障部門約談處理的，Rtj在相應(yīng)結(jié)果基礎(chǔ)上乘以70%；受到中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理的，Rtj=0。注2：Pcb在全市年度調(diào)節(jié)金支出總額（A）中支出。當(dāng)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)超支補(bǔ)償費(fèi)用（∑Pcb）大于A時(shí)，由調(diào)節(jié)金按比例（/∑Pc）支付。A.7清算支付總額13R1（A13：Ts=P＋P-Ps A.1）式中：TDIPDIPDIPDIRDIRz>1（A14：Ts=P＋P-Ps A.1）式中：TDIPDIPDIPDIRDIA.8清算支付金額計(jì)算方法見公式（A.15）：PPf=-Pj (A15)式中：PDITDI∑PDIP14附錄B（資料性）DIP入組規(guī)則入組規(guī)則入組規(guī)則的優(yōu)先級(jí)為規(guī)則一＞規(guī)則二＞規(guī)則三＞規(guī)則四>規(guī)則五>規(guī)則六。規(guī)則一（多診斷病種入組規(guī)則）醫(yī)療保障結(jié)算清單（以下簡(jiǎn)稱結(jié)算清單）主要疾病診斷編碼（以下簡(jiǎn)稱診斷編碼）和其他診斷（以下簡(jiǎn)稱操作編碼為空或操作編碼錄入選項(xiàng)為（錄入選項(xiàng)按照醫(yī)保版操作編碼映射至國(guó)家臨床版3.0同時(shí)符合的病種有兩個(gè)或以上時(shí)，入組該病例費(fèi)用與《廣州市醫(yī)保按病種分值付費(fèi)病種目錄（2022年版（2022相關(guān)病種同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)差額絕對(duì)值最小的病種。如絕對(duì)值最小的病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值有高有低時(shí)，取高分值的病種。如對(duì)應(yīng)病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值相同時(shí)，選其一。規(guī)則二（一級(jí)核心病種入組規(guī)則）結(jié)算清單的診斷編碼和操作編碼與《2022年版病種目錄》一級(jí)核心病種能完全匹配時(shí)，入組唯一匹配的病種；當(dāng)操作編碼為空或操作編碼錄入選項(xiàng)為“選擇性”時(shí)，入組相應(yīng)的n（y）病種。結(jié)算清單的診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》一級(jí)核心病種，但操作編碼數(shù)量多于相關(guān)病種操作編碼數(shù)量時(shí)：優(yōu)先入組該病例費(fèi)用與《2022如絕對(duì)值最小的病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值有高有低時(shí)，取高分值病種；如對(duì)應(yīng)病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值相同時(shí)，選其一。結(jié)算清單的診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》一級(jí)核心病種，但操作編碼無相關(guān)病種時(shí)，則按照操作編碼類別入組，分為下列四種情形。當(dāng)操作編碼含手術(shù)或介入治療時(shí)，入組手術(shù)病種。當(dāng)操作編碼僅有診斷性操作時(shí)，入組診斷性操作病種。當(dāng)操作編碼僅有治療性操作時(shí)，入組治療性操作病種。當(dāng)操作編碼同時(shí)含有診斷性操作和治療性操作時(shí)：優(yōu)先入組該病例費(fèi)用與《2022如絕對(duì)值最小的病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值有高有低時(shí)，取高分值病種；如對(duì)應(yīng)病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值相同時(shí)，選其一。注：操作類別按照醫(yī)保版操作編碼映射至國(guó)家臨床版3.0手術(shù)操作編碼的“foplb”項(xiàng)判斷，操作級(jí)別按照醫(yī)保版操15作編碼映射至國(guó)家臨床版3.0手術(shù)操作編碼的“fopjb”項(xiàng)判斷，下同。規(guī)則三（二級(jí)核心病種入組規(guī)則）結(jié)算清單的診斷編碼和操作編碼與《2022年版病種目錄》二級(jí)核心病種能完全匹配時(shí)，入組唯一匹配的病種；當(dāng)操作編碼為空或操作編碼錄入選項(xiàng)為“選擇性”時(shí)，入組相應(yīng)的n（y）病種。結(jié)算清單的主要診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》二級(jí)核心病種，但操作編碼數(shù)量多于相關(guān)病種操作編碼數(shù)量時(shí)，分為下列四種情形。優(yōu)先入組手術(shù)和介入治療數(shù)量最多的病種。當(dāng)手術(shù)和介入治療數(shù)量相同的病種存在兩個(gè)或以上時(shí)，優(yōu)先入組操作編碼級(jí)別為四級(jí)的病種。當(dāng)操作編碼級(jí)別為四級(jí)的病種存在兩個(gè)或以上時(shí)，優(yōu)先入組四級(jí)操作編碼多的病種。當(dāng)四級(jí)操作編碼數(shù)量相同的病種存在兩個(gè)或以上時(shí)：優(yōu)先入組該病例費(fèi)用與《2022如絕對(duì)值最小的病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值有高有低時(shí)，取高分值病種；如對(duì)應(yīng)病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值相同時(shí)，選其一。規(guī)則四（三級(jí)核心病種入組規(guī)則）結(jié)算清單的診斷編碼和操作編碼與《2022年版病種目錄》三級(jí)核心病種能完全匹配時(shí)，入組唯一匹配的病種；當(dāng)操作編碼為空或操作編碼錄入選項(xiàng)為“選擇性”時(shí)，入組相應(yīng)的n（y）病種。結(jié)算清單的診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》三級(jí)核心病種，但操作編碼數(shù)量多于相關(guān)病種操作編碼數(shù)量時(shí)，分為下列四種情形。優(yōu)先入組手術(shù)和介入治療數(shù)量最多的病種。當(dāng)手術(shù)和介入治療數(shù)量相同病種存在兩個(gè)或以上時(shí)，優(yōu)先入組操作編碼級(jí)別為四級(jí)的病種。當(dāng)操作編碼為四級(jí)的病種存在兩個(gè)或以上時(shí)，優(yōu)先入組四級(jí)操作編碼多的病種。當(dāng)四級(jí)操作編碼數(shù)量相同的病種存在兩個(gè)或以上時(shí)：優(yōu)先入組該病例費(fèi)用與《2022如絕對(duì)值最小的病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值有高有低分值時(shí)，取高分值病種；如對(duì)應(yīng)病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值相同時(shí)，選其一。規(guī)則五（一級(jí)綜合病種入組規(guī)則）結(jié)算清單的診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》一級(jí)綜合病種，分為下列四種情形。當(dāng)操作編碼含手術(shù)或介入治療時(shí)，優(yōu)先入組手術(shù)病種。當(dāng)操作編碼僅有診斷性操作時(shí)，入組診斷性操作病種。當(dāng)操作編碼僅有治療性操作時(shí)，入組治療性操作病種。當(dāng)操作編碼同時(shí)含有診斷性操作和治療性操作時(shí)：優(yōu)先入組該病例費(fèi)用與《2022如絕對(duì)值最小的病種出現(xiàn)兩個(gè)以上有高有低分值時(shí)，取高分值的病種；如對(duì)應(yīng)病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值相同時(shí)，選其一。16規(guī)則六（二級(jí)綜合病種入組規(guī)則）按上述規(guī)則均不能入組的病例歸入二級(jí)綜合病種，按主要診斷首字母判斷，分為下列五種情形。n（y）病種。當(dāng)操作編碼含手術(shù)或介入治療時(shí)，優(yōu)先入組手術(shù)病種。當(dāng)操作編碼僅有診斷性操作時(shí)，入組診斷性操作病種。當(dāng)操當(dāng)操作編碼僅有治療性操作時(shí)，入組治療性操作病種。同時(shí)含有診斷性操作和治療性操作時(shí)：優(yōu)先入組該病例費(fèi)用與《2022如絕對(duì)值最小的病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值有高有低時(shí)，取高分值病種；如對(duì)應(yīng)病種出現(xiàn)兩個(gè)或以上，且分值相同時(shí)，選其一。1717附錄C（資料性）病例分值計(jì)算方法病例醫(yī)療費(fèi)用偏差系數(shù)病例醫(yī)療費(fèi)用偏差系數(shù)計(jì)算方法見公式（C.1）：=E/Ez C.）式中：REE輔助分型病例的分值計(jì)算輔助分型病例分值計(jì)算方法見公式（C.2）：F=×z C.）FFF——該病種分值；RC.3特殊病例特殊病例的分值計(jì)算特殊病例分值計(jì)算方法見公式（C.3）：F=/n C.）式中：FEC特殊病例申請(qǐng)范圍及申請(qǐng)流程符合以下條件之一的病例，可申請(qǐng)納入特殊病例范圍：51060%；（318e)運(yùn)用經(jīng)國(guó)家、省、市衛(wèi)生健康行政部門評(píng)審認(rèn)定并公布的臨床高新技術(shù)、臨床重大技術(shù)或者臨床特色技術(shù)的病例。特殊病例的申請(qǐng)流程如下：C.3.2.1注：申請(qǐng)病例數(shù)計(jì)算結(jié)果四舍五入至個(gè)位。特殊項(xiàng)目特殊項(xiàng)目的范圍DIPDIP15特殊項(xiàng)目加成分值的確定規(guī)則F）E）（C及其?。‥）（F綜合確定。F（-E）/nFC.4：Fm=/Cn （.4）式中：FEECFmFl>E-）CFC.5：Fm=EC-l C.）式中：FEECFm特殊項(xiàng)目加成分值計(jì)算結(jié)果四舍五入至個(gè)位；計(jì)算結(jié)果小于0時(shí)，特殊項(xiàng)目加成分值為0。19附錄D（資料性）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)置規(guī)則基本原則結(jié)合實(shí)際，合理設(shè)定。以當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用等實(shí)際數(shù)據(jù)設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)和病種系數(shù)。明確規(guī)則，強(qiáng)化激勵(lì)。統(tǒng)籌兼顧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，明確系數(shù)確定規(guī)則，激勵(lì)引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展?；鞠禂?shù)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)設(shè)置為1，二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本系數(shù)按該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同核心病種的醫(yī)療費(fèi)用比例關(guān)系確定。加成系數(shù)組成CMI為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)。CMI計(jì)算方法見公式（D.1）：CM=FCMI為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)。CMI計(jì)算方法見公式（D.1）：CM=F/N/1000 （D.）式中：CMI——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)；F∑N——該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)總例數(shù)。注：計(jì)算結(jié)果向下取至小數(shù)點(diǎn)后三位。CMI各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合系數(shù)計(jì)算如下。CMICMI，病例組合系數(shù)的計(jì)算方法見公式（D.2）AAAAA1、0.75、0.5。RI=（CM-CMI×10節(jié)數(shù) （D2）式中：RCMI——病例組合系數(shù)；CMI——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)；CMI——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)平均數(shù)。CMICMI0。20注：計(jì)算結(jié)果向下取至小數(shù)點(diǎn)后三位。D.3.1.4三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合系數(shù)最高加成7分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定系數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定為AAA級(jí)的，加成1個(gè)百分點(diǎn)；分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定為AA級(jí)的，加成0.5個(gè)百分點(diǎn)。高水平定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)0.20.10.20.3本系數(shù)最高加成0.4個(gè)百分點(diǎn)。6I6I（In系數(shù)，最高加成5個(gè)百分點(diǎn)，計(jì)算公式如下。a)當(dāng)In>I，老年患者比例系數(shù)計(jì)算方法見公式（D.3）：=I-In）10% （D3）式中：RI60Iln60b)當(dāng)I≤I，老年患者比例系數(shù)為0。兒童患者比例系數(shù)6I（tIet，兒童患者比例系數(shù)計(jì)算方法見公式（D.4）：R=It-t）10% （D4）式中：21Ret——兒童患者比例系數(shù)；Iet——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6歲及以下兒童住院人次占比；Iet——