某三級三甲綜合醫(yī)院病人自殺事件中第二受害者體驗和支持需求的調(diào)查

某三級三甲綜合醫(yī)院病人自殺事件中第二受害者體驗和支持需求的調(diào)查

近年來，隨著全球醫(yī)院患者自殺的關(guān)注，研究人員開始關(guān)注患者自殺背后的護士。病人自殺這一不良事件，不僅給病人及其家屬帶來痛苦，也給醫(yī)護人員帶來各種應(yīng)激性心理創(chuàng)傷，進而可能潛在影響整個護士群體的情緒狀態(tài)，導(dǎo)致整體護理質(zhì)量下降1對象和方法1.1研究主題1.1.1病人自殺事件的應(yīng)對采用目的抽樣法進行訪談，于2018年12月—2019年1月選擇我院值班期間經(jīng)歷過病人自殺事件的護士。樣本收集以資料飽和、不出現(xiàn)新主題后停止。共訪談15名護士。根據(jù)4項納入標(biāo)準(zhǔn)選取參與研究的護士：(1)醫(yī)療機構(gòu)正式在崗護士；(2)至調(diào)查之日止近2年時間內(nèi)值班期間發(fā)生病人自殺事件；(3)受訪者表達能力良好；(4)愿意接受訪談。1.1.2存在潛在第二受害者的護士采用便利抽樣法和整群抽樣法進行問卷調(diào)查，研究者在本院護理部領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助下，與湖北省8所醫(yī)院的護理部領(lǐng)導(dǎo)進行溝通，征得其同意后，于2019年5月將問卷鏈接發(fā)給其所在醫(yī)院護士參與調(diào)查。樣本量根據(jù)問卷條目的5～10倍來計算，即100～200份問卷即可，但由于綜合醫(yī)院病人自殺的小概率性以及自殺問題的敏感性，應(yīng)答率較低，為避免遺漏任何可能成為潛在第二受害者的護士，以及確保研究所需的樣本量。本研究納入了8家醫(yī)院所有自愿參與調(diào)查的在崗護士為研究對象。1.2方法1.2.1個人情況下小區(qū)主義者一般在整個過程中都在哪里做?根據(jù)研究目的進行相關(guān)文獻回顧，初步擬定訪談提綱，對2名經(jīng)歷病人自殺事件的護士進行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修改并形成最終訪談提綱，即：您可以講講當(dāng)時發(fā)生病人自殺這件事情的詳細經(jīng)過嗎？發(fā)生這件事后，您覺得對您的生活和工作有什么影響?發(fā)生這件事后，您對護士職業(yè)的看法有改變嗎?發(fā)生這件事后，您覺得需要什么支持嗎？最希望得到什么類型的或從誰那里得到支持？每個中心問題附帶3個或4個輔助問題，鼓勵受訪者表達想法，研究者適時進行追問和推進并予以回應(yīng)。每例受訪者的訪談時間為20～40min。在征得受訪者同意后對訪談過程進行錄音。1.2.2自殺事件中第二受害者的體驗和支持需求調(diào)查采用問卷調(diào)查法。(1)一般資料問卷：內(nèi)容包括護士所在醫(yī)院的名稱、所在科室、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、從事護理工作年限、是否見證過自殺事件、是否經(jīng)歷過自殺事件。(2)病人自殺事件中第二受害者體驗和支持需求調(diào)查問卷：根據(jù)訪談結(jié)果獲得的主題可知，經(jīng)歷自殺事件護士的負性體驗與以往研究差異不大，但訪談結(jié)果得出第二受害者外源性支持不足，且對于不同的支持來源有不同的期望值，因此，研究者在廣泛查閱國內(nèi)外文獻及開展小組討論的基礎(chǔ)上自行編制調(diào)查問卷，條目側(cè)重于了解各種類型支持現(xiàn)狀，同時，也用于驗證訪談結(jié)果，即自殺事件中第二受害者的體驗狀況和支持資源的需求和利用程度。該問卷借鑒了美國學(xué)者Burlison等1.2.3資料來源和數(shù)據(jù)來源質(zhì)性研究部分采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，訪談結(jié)束后24h內(nèi)將錄音整理成書面文字，反復(fù)多次閱讀所形成的書面資料。訪談資料采用Colaizzi7步分析法分析資料，通過編碼分類、解釋現(xiàn)象的實質(zhì)和意義、提煉主題和要素來分析資料。量性部分采用“問卷星”進行調(diào)查，由護士自行填寫，共有4901名護士接受本次調(diào)查。4901名護士中經(jīng)歷過自殺事件的有736人（15.02%）。本研究將一般資料中是否經(jīng)歷過自殺事件作為邏輯題項，選擇“是”則繼續(xù)填寫第二受害者體驗及支持需求調(diào)查問卷，選擇“否”則即刻跳轉(zhuǎn)至提交界面。因此，根據(jù)第二受害者體驗及支持需求調(diào)查問卷填寫情況，本次研究共回收問卷736份，篩除無效問卷后回收有效問卷731份，有效回收率為99.31%。1.2.4統(tǒng)計方法采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進行描述，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（2結(jié)果2.1護士性別、年齡及所在科室接受訪談的15名研究對象年齡為25～38(28.71±1.25)歲；男1名，女14名；學(xué)歷：?？?名，本科12名，碩士1名；職稱：護士4名，護師7名，主管護師3名，副主任護師1名；工作年限：1～2年1名，3～4年3名，≥5年11名；所在科室：內(nèi)科4名，外科5名，婦產(chǎn)科1名，感染科1名，腫瘤科3名，急診科1名。訪談對象的一般資料見表1。訪談結(jié)果如下。2.1.1主題1：不同程度的負損傷試驗2.1.1.“兩個”：我的反思經(jīng)歷病人自殺事件后，護士最易出現(xiàn)緊張與焦慮、內(nèi)疚與自責(zé)、恐懼等心理反應(yīng)。(1)緊張與焦慮：主要表現(xiàn)為值夜班初次經(jīng)歷病人自殺時，焦慮主要表現(xiàn)為反復(fù)回想事件和入睡困難。N1：“病人凌晨3點跳樓自殺，當(dāng)我看到病人跳樓的血腥場面時就嚇哭了，此時病人已停止呼吸。第一次經(jīng)歷這樣的事件，我內(nèi)心充滿了緊張與恐懼，不能正常完成當(dāng)班工作，隨后幾乎吃不下飯?！盢5：“病人跳樓后，經(jīng)及時搶救未亡，我當(dāng)時很慌張，不知道該怎么辦，手足無措?！?2)內(nèi)疚與自責(zé)：主要原因是沒有及時發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向、沒有及時巡視病房。N7：“這個病人是割腕自殺，雖然搶救及時，挽救了生命，但我還是十分內(nèi)疚和羞愧，我要是能夠及時發(fā)現(xiàn)，也許會阻止他自殺，傷害就不會這么嚴(yán)重了?！盢8：“得知病人溺水身亡后，我一夜沒睡，我感到內(nèi)疚，如果我工作更細致便能發(fā)現(xiàn)病人有自殺意念或自殺傾向，也許他就不會自殺?！盢11：“病人是跳樓自殺的。我要是早10min巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向，也許會阻止他自殺。我覺得自己工作沒做好，很內(nèi)疚?！?3)恐懼：主要表現(xiàn)為不敢上夜班，害怕病人自殺事件本身以及可能引起的醫(yī)患糾紛。N7：“當(dāng)時最大的感覺就是怕！我覺得這種血腥的場面很恐怖，害怕不知道怎么辦，怕承擔(dān)醫(yī)療糾紛責(zé)任，那段時間害怕一個人睡覺?！盢12：“當(dāng)我看到病人的手腕在流血時，我震驚了，我的手和腿都在發(fā)抖?！?.1.1.睡眠異常導(dǎo)致睡眠經(jīng)歷病人自殺事件后，失眠與噩夢是護士最常見的軀體反應(yīng)，還會出現(xiàn)疲倦與食欲差、過分警覺等反應(yīng)。(1)失眠與噩夢：表現(xiàn)為無法入睡，事件不斷在腦海中閃回，出現(xiàn)噩夢。N2：“那段時間怕上晚夜班，會反復(fù)想起這個事情，我覺得我到現(xiàn)在還沒有恢復(fù)正常，還是有一點緊張?！盢13：“之后我一個星期都沒法睡覺，晚上根本不敢睡，我把家里所有的燈都打開了，那個病人跳樓的場景一直在我腦袋里轉(zhuǎn)?！?2)疲倦與食欲差：表現(xiàn)為疲乏無力、食欲差、無精打采、難以集中精力等。N3：“出了這個事情后，我覺得我的生活基本上全被打亂了，根本沒有食欲，完全不想吃東西，任何事情都沒有心思去做?！盢14：“那幾天胃口特別差，瘦了好幾斤，上班也沒精神?！?3)過分警覺：表現(xiàn)為值班時會反復(fù)確認(rèn)病人的情況，留意病人心理狀況，增加夜間巡視率。N7：“因為病人是在夜間自殺的，所以我之后上夜班時總是不停地巡視病房，害怕意外再度發(fā)生?！盢10：“我上夜班的時候，擔(dān)心病人會割腕自殺，因為這個病人睡覺之前把水果刀藏在被子里，趁家屬熟睡后割腕自殺了。所以就想把他們的手都放在被子外面，但這會打擾他們睡覺。要是所有病人睡覺時都把手從被子里拿出來就好了！”2.1.2尋求外部支持，增強凝聚力幾乎所有護士在經(jīng)歷病人自殺事件后，都認(rèn)為獲得外源性支持對于他們來說是“非常重要的”，并且對于不同的支持來源有不同的期望值。(1)情感支持。大部分護士表示，經(jīng)歷病人自殺事件后，來自同事、領(lǐng)導(dǎo)或家人的情感支持是最先期望獲得的。N1：“我需要安慰，但護士長沒有意識到。我的朋友們安慰我，但沒有起作用。我只能向父母傾訴我的不滿，因為他們發(fā)現(xiàn)我情緒低落。”N14：“我真的想強調(diào)這種支持（家人的鼓勵支持）是多么的重要，沒有它，我不知道我現(xiàn)在還會不會繼續(xù)做一名護士?！盢10：“我向朋友們發(fā)泄，他們傾聽并安慰我。還為我做了一頓大餐，答應(yīng)如果我有需要會隨時隨地陪著我，我很慶幸身邊有她們?！盢6：“護士長安慰我說不要緊，吸取教訓(xùn)，別再犯就行了，當(dāng)時特別感動，心里也好受些了?！?2)組織系統(tǒng)支持。有護士表示醫(yī)院應(yīng)提供非懲罰性安全文化，幫助護士獲取幫助，從中恢復(fù)。N3：“我覺得針對這種事情，醫(yī)院第一不是追究責(zé)任，去懲罰護士，這個還是很重要的。我覺得醫(yī)院需要了解護士在發(fā)生病人自殺后的這段時間里能不能勝任護理這個工作，因為這段時間護士情緒波動很大，受不了的話很容易出錯?！盢13：“我們醫(yī)院還沒有明確的尋求支持的政策。如果當(dāng)事人幸運的話，遇到合適的領(lǐng)導(dǎo)，成功渡過這個難關(guān)。如果運氣不好，可能就會被追究責(zé)任了?！盢15：“我認(rèn)為在尋求外部幫助方面有一種內(nèi)在的阻力。但我認(rèn)為我們真的應(yīng)該得到更多的普遍支持，不僅僅是在發(fā)生這種不良事件之后?！?.2數(shù)量研究2.2.1以生存學(xué)歷c731名調(diào)查對象年齡為20～56(32.95±7.12）歲；男35名（4.79%），女696名（95.21%）；本科及以上學(xué)歷632名（86.46%）；已婚525名（71.82%);10年以上工作年限295名（40.36%）；護師及以上職稱610名（83.45%）；三級甲等綜合醫(yī)院護士674名（92.20%）。2.2.2需要得到各種支持的情況問卷總均分為(3.32±0.46)分，與自身的中位數(shù)3分相比處于中等偏上水平，各維度得分排序見表2。得分越高，表示體驗越差，護士承受的心理壓力越大，表現(xiàn)出的軀體癥狀越多，越需要得到各種支持。條目得分前3位的分別是：“發(fā)生這件事后，我心情低落[（3.83±0.98）分]”“發(fā)生這件事后，領(lǐng)導(dǎo)綜合護理的復(fù)雜性和事實情況來處理[（3.71±0.80）分]”“發(fā)生這件事后，我精神壓力很大[（3.69±1.03）分]”。條目得分后3位的分別是：“發(fā)生這件事后，我對自己的專業(yè)技術(shù)能力不自信[（2.59±1.04）分]”“發(fā)生這件事后，我對護理病人越來越力不從心[（2.54±0.96）分]”“發(fā)生這件事后，我懷疑自己能否成為一名合格的護士[（2.50±0.99）分]”，問卷各條目平均得分排序見表3。3討論3.1中等偏下：各維度得分對比本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，問卷總均分（3.32±0.46）分，與自身的中位數(shù)3分相比處于中等偏上水平。自身困擾維度得分（3.45±0.85）分，與自身的中位數(shù)4分相比處于中等偏下水平，在各維度得分中排名第3位；“發(fā)生這件事后，我心情低落”（贊同率72.50%）、“發(fā)生這件事后，我精神壓力很大”（贊同率61.97%）分別為問卷條目得分第1名和第3名，表明自殺事件中絕大部分護士存在較強的負性自身感受，多表現(xiàn)為情緒低落、擔(dān)憂自責(zé)、壓力感等，這與以往研究結(jié)果在訪談結(jié)果中，護士對“恐懼、自責(zé)、內(nèi)疚、緊張”等負性情緒的提及頻率最高，與病人關(guān)系越密切的護士，在病人自殺后受到的情緒沖擊也越大，這與劉華3.2自殺事件中第二受害者需要較多的支持資源問卷調(diào)查結(jié)果中，親朋好友支持維度得分最高[（3.68±0.76）分]，與自身的中位數(shù)4分相比處于中等偏下水平，位居各維度第一，工作相關(guān)支持（如領(lǐng)導(dǎo)和同事支持等）維度得分為（3.52±0.60）分，在支持需求中僅次于親朋好友支持維度，組織系統(tǒng)支持維度是支持需求中得分最低的維度，得分（3.16±0.46）分，表明自殺事件中第二受害者需要較多的支持資源，尤其需要來自親朋好友的支持。這與其他研究問卷調(diào)查中組織系統(tǒng)支持維度得分較低，說明經(jīng)歷自殺事件的第二受害者來自醫(yī)院組織的支持較少，需求較低，可能與受害者擔(dān)心被調(diào)查處理使自身名譽“污名化”而不愿向組織尋求幫助，也可能與醫(yī)院組織缺乏第二受害者支持計劃培訓(xùn)教育有關(guān)，這與Edrees等本次量性與質(zhì)性相結(jié)合的調(diào)查均表明，經(jīng)歷自殺事件的第二受害者需要提供有效的支持來加速他們的恢復(fù)。根據(jù)訪談結(jié)果得出“外源性支持不足”這一主題及副主題，研究者在問卷中從親朋好友支持、工作相關(guān)支持、組織系統(tǒng)支持3個維度，即問卷條目9～條目18來調(diào)查第二受害者的支持現(xiàn)狀，結(jié)果也驗證了自殺事件中第二受害者需要較多的支持資源，表明醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立組織支持項目來滿足第二受害者的心理需求，提供情感支持是第二受害者心理和身體康復(fù)的關(guān)鍵。3.3職業(yè)倦怠現(xiàn)狀職業(yè)自我效能感是指護士對自身是否可以利用掌握的技能完成工作的自信程度，能夠幫助應(yīng)對由職業(yè)倦怠所產(chǎn)生的個人成就感缺乏以及情緒疲憊訪談結(jié)果中，護士面對病人自殺死亡時會產(chǎn)生精疲力竭感和無助感無力感，出現(xiàn)職業(yè)倦怠現(xiàn)象，導(dǎo)致對工作產(chǎn)生逃避、退縮等現(xiàn)象。有兩位護士提到“不想上班”“想辭職”，這與其他研究結(jié)果4提出建議4.1加強護士心理健康知識教育護理管理者應(yīng)重視經(jīng)歷病人自殺事件護士的身心狀況，實施心理保健機制，建立護士心理援助計劃（EAP）。建議通過微信、講座、宣傳海報等方式，宣傳心理健康知識教育，使護士能了解常見心理疾患癥狀標(biāo)準(zhǔn)，知曉基本的心理應(yīng)對方法，在嚴(yán)重心理困擾的情況下及時獲取外在支援。其次，普查護士心理健康狀況，設(shè)立護士心理健康檔案，對有心理疾病困擾的護士提供幫助，運用支持療法、正念減壓法、個人或團體心理咨詢服務(wù)、彈性排班等方法幫助護士建立正面情緒，以正向積極的態(tài)度面對事件，并從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，使護士獲得成長。4.2提高第二受害者情緒管理，杜絕自殺再次發(fā)生護理管理者或醫(yī)院對自殺不良事件管理的重點不應(yīng)是通過對當(dāng)事人的批評或（隱形）懲罰來平息事件，而應(yīng)重點關(guān)注經(jīng)驗教訓(xùn)和改進措施，并加強負面情緒管理，以杜絕或防范自殺不良事件的再次發(fā)生。建議建立結(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)平臺，幫助其他未涉事護士學(xué)習(xí)自殺不良事件處理方式、組織支持目的及獲取方式、法律援助等相關(guān)信息，這有助于第二受害者積極面對問題，擺正心態(tài)，用合理的認(rèn)知模式擺脫消極情緒困擾，并愿意接受支援。此外，還應(yīng)在借鑒國外對第二受害者支持項目（如成立“forYOU”4.3運用團隊運作的效能，培養(yǎng)護士護理管理者通過培養(yǎng)護士積極的自我效能感，改善護士工作環(huán)境，降低職業(yè)倦怠的程度。如建立壓力應(yīng)對機制,開展壓力管理技巧系列講座、活動；加強護士長自身的誠信領(lǐng)導(dǎo)力，在工作中做到知行統(tǒng)一，使護士能夠認(rèn)可護士長的誠信領(lǐng)導(dǎo)行為，并信賴護士長；重視團隊運作的有效性和組織凝聚力，運用團隊效能激勵護士的奉獻精神，積極投身工作，降低離職率。另外，護士時常處于工作任務(wù)重、風(fēng)險大、人員不足的工作環(huán)境中，易產(chǎn)生情緒低落、身心疲憊等不良心理反應(yīng)而影響工作質(zhì)量。因此，護理管理者在日常管理中要充分體現(xiàn)人文關(guān)懷理念，工作和生活上理解關(guān)愛護士，鼓勵認(rèn)可護士妥善處理病人自殺事件的舉措，適當(dāng)給予物質(zhì)補償，為護士創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，促使護士全身心投入工作，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。5從懲罰文化轉(zhuǎn)變?yōu)楣幕?，鼓勵自殺和錯誤維權(quán)本研究基于混合研究視角，通過訪談法，全面、深入地了解醫(yī)院病人自殺事件中第二受害者心身體驗及支持資源的狀況，再結(jié)合問卷調(diào)查法