異位妊娠-熊薇(修改后)

貴陽中醫(yī)學(xué)院臨床二系婦產(chǎn)科新世紀(jì)全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)系列課件異位妊娠目的要求掌握：異位妊娠的中西醫(yī)治療原則及手術(shù)與非手術(shù)的適應(yīng)癥（重點西醫(yī)治療）：手術(shù)治療、非手術(shù)治療。熟識：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷檢查。了解：異位妊娠的概念及中西醫(yī)發(fā)病機理。重點：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷。難點：異位妊娠的鑒別診斷及治療思路。定義凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，亦稱“宮外孕”。宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。異位妊娠種類輸卵管妊娠占90%-95%闊韌帶妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠殘角子宮妊娠腹腔妊娠輸卵管壺腹部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠間質(zhì)部妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠中醫(yī)學(xué)文獻中沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“妊娠腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。新世紀(jì)全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材【病因病理】一、西醫(yī)病因病理（一）病因輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能特別幫助生殖技術(shù)宮內(nèi)節(jié)育器其他慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥【病因病理】

一、西醫(yī)病因病理（二）病理1、輸卵管妊娠的特點：輸卵管妊娠流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠裂開胚胎絨毛有活性失血性休克輸卵管內(nèi)孕卵停止發(fā)育胚胎死亡，妊娠物吸取2、子宮的變化子宮可增大變軟，內(nèi)膜蛻膜樣變當(dāng)胚胎死亡時，蛻膜可整塊排出，稱為蛻膜管型。注意與宮內(nèi)孕流產(chǎn)鑒別本病屬少腹瘀血證

七情所傷經(jīng)期產(chǎn)后墮胎后素體虛弱先天腎氣不足二、中醫(yī)病因病機病機邪乘虛入侵阻滯胞脈，孕卵不能及時運達胞宮，而成異位妊娠氣虛血瘀氣滯血瘀病因

典型癥狀

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀：停經(jīng)腹痛陰道出血其次：暈厥、休克及盆腔包塊。

1）一般情況：出血不多腹痛出血較多貧血貌大量出血面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等。

【臨床表現(xiàn)】

2．體征

【臨床表現(xiàn)】2）腹部檢查：下腹壓痛及反跳痛。出血多時，移動性濁音陽性。有時可捫及下腹部包塊。

【臨床表現(xiàn)】

3）盆腔檢查：未裂開時，子宮稍大、軟，可觸及脹大的輸卵管并有壓痛。流產(chǎn)或裂開時，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛及搖擺痛，子宮有浮球感，子宮一側(cè)或后方可觸及包塊。1.HCG測定：是早期診斷異位妊娠的重要方法，也是保守治療的重要評價指標(biāo)。

【實驗室及其他檢查】2.B超檢查：精準(zhǔn)率為70％－94％。【實驗室及其他檢查】橫切子宮孕囊孕囊正常妊娠異位妊娠

【實驗室及其他檢查】3、陰道后穹隆穿刺：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或裂開血液流入腹腔刺激腹膜產(chǎn)生纖溶酶原激活物，血中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶凝固的纖維蛋白裂解為流淌的分解產(chǎn)物。所以可抽得不凝血。

【實驗室及其他檢查】

4.子宮內(nèi)膜病理檢查：排解宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。

【實驗室及其他檢查】

5.腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查已作為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可同時進行治療。有大量腹腔內(nèi)出血或伴休克者，禁作腹腔鏡檢查。

一、辨病要點依據(jù)患者病史，臨床表現(xiàn)，典型病例不難診斷。二、辨證要點辨其亡血與幸福的程度，并依據(jù)兼證，動態(tài)觀察區(qū)分虛實。

【診斷】卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)黃體裂開急性闌尾炎急性輸卵管炎黃體裂開等鑒別。

【鑒別診斷】

【鑒別診斷】宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)黃體裂開卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體裂開卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開頭向全腹集中側(cè)下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性幸福持續(xù)性幸福，從上腹開頭，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性幸福下腹一側(cè)突發(fā)性幸福陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量流血無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或有輕度休克無體溫正常，有時稍高正常上升上升正常稍高

新世紀(jì)全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體裂開卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查舉宮頸時一側(cè)下腹幸福，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時兩側(cè)下腹幸福，僅在輸卵管積水時觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清楚，蒂部觸痛明顯白細胞計數(shù)正?；蛏愿哒Ｉ仙仙；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出或膿液陰性可抽出血液陰性β-HCG

多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B超一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無特別圖象一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清楚，有條索狀蒂

【治療】

一．治療思路非手術(shù)治療手術(shù)治療保守治療未裂開或流產(chǎn)血β－HCG＜2000U/L無明顯內(nèi)出血輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm要求保留生育功能腹腔內(nèi)出血征象者消滅休克無生育要求

【治療】

二、西醫(yī)治療

（一）藥物治療

適用于早期輸卵管妊娠未發(fā)生裂開或流產(chǎn)、要求保存生育能力的年輕患者。主要使用甲氨蝶吟（MTX）?？刹杉{全身給藥及局部用藥。

【治療】

（二）手術(shù)治療手術(shù)治療指針：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血者；②診斷不明確者；③血β－HCG值高或附件包塊大者；④期盼療法或藥物治療禁忌證者；⑤隨診不行靠者

【治療】

（二）手術(shù)治療

手術(shù)方式有：1.根治手術(shù)：內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。

2.保守性手術(shù)：有生育要求的年輕婦女，以保留輸卵管及其功能。

3.腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的主要方法。

【治療】

（三）期盼療法適用于：①腹痛輕，出血少；②隨診牢靠；③血β－HCC值低于1000U／L，并持續(xù)下降；④無輸卵管妊娠裂開證據(jù)；⑤附件包塊＜3cm或未深及；⑤無腹腔內(nèi)出血。三、中醫(yī)治療（一）辨證論治

1.未破損型證候：有停經(jīng)史，陰道淋漓出血，一側(cè)下腹隱痛，盆腔檢查一側(cè)附件可有軟性包塊，有觸痛；尿妊娠試驗多為陽性，B超檢查附件有囊性塊物，或?qū)m內(nèi)無妊娠囊、宮外有妊娠囊；脈弦滑。

治則：活血化形，消癥殺胚。

方藥：宮外孕11號方。丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)新世紀(jì)全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材

赤芍丹參桃仁三棱莪術(shù)三、中醫(yī)治療（一）辨證論治

2.已破損型（1）休克型：腹腔內(nèi)急性大出血，有休克體征。

證候：有停經(jīng)史，突發(fā)性下腹劇痛，拒按，面色蒼白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、惡心、嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，煩躁關(guān)注；脈微欲絕或細數(shù)無力。盆腔檢查。后穹隆飽飽，有觸痛子宮頸抬舉痛，子宮正常大小或稍大，宮旁可觸及軟性包塊，觸痛明顯，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。

治法：回陽救脫，活血祛瘀。

方藥：生脈散（《金匾要略》）合宮外孕1號方。人參麥冬五味子赤芍丹參桃仁

人參麥冬五味子赤芍丹參桃仁（2）不穩(wěn)定型：

證候：腹痛拒按，但逐漸減輕，或有少量陰道出血，色暗褐，血壓較平穩(wěn)，盆腔檢查可觸及到子宮一側(cè)有界線不清之包塊；脈細緩。

治則：活血祛瘀。

方藥：宮外孕1號方加味。赤芍丹參桃仁黨參黃芪。對有血塊形成者，可加用三棱、莪術(shù)以消癥散結(jié)。但需嚴(yán)密觀察病人病情變動，注意藥量由少到多，逐漸增加，做好搶救休克的籌備。若見發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈強者，加銀花、紅藤以清熱。赤芍丹參黨參黃芪桃仁黨參（3）包塊型：即陳舊性宮外孕。證候：輸卵管妊娠裂開時間已久，盆腔內(nèi)形成血腫，腹痛減輕或逐漸消滅，可有下腹墜脹，或便意感，陰道出血逐漸停止，盆腔檢查可觸及不規(guī)章包塊，與周圍組織粘連；脈細

治法：活血化瘀，消癥散結(jié)。方藥：宮外孕Ⅱ號方丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)若包塊較硬者，可加穿山甲、牛膝以加強消癥散結(jié)之功；身體虛弱者加黃芪、黨參扶正祛邪，若瘀血化熱消滅低熱者，加丹皮、龜板、地骨皮以化瘀清熱。

赤芍丹參桃仁三棱莪術(shù)（二）外治療法

1.消癥散外敷千年健60g，續(xù)斷120g．追地風(fēng)、川椒各60g．五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活、獨活各60g，赤芍、歸尾各120g，血竭、乳香、沒藥各60g。上藥共為末，每250g為1份紗布包裹，蒸15分鐘，趁熱外敷患側(cè)，每日2次，10日為1療程。適用于未破損型或陳舊性宮外孕。

2.雙柏散外敷側(cè)柏葉60g大黃60g，黃柏30g，薄荷30g，澤蘭30g。制法及用法同消癥散。

3.中藥保留灌腸桃仁15g，丹參20g，赤芍15g，三棱10g，莪術(shù)10g，蒲公英15g，透骨草15g。上藥濃煎100ml，保留灌腸，每晚1次。適用于陳舊性宮外孕。

1.避孕，削減手術(shù)機會，防止生殖器感染。

2.宮腔手術(shù)時，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，防止感染。

3.樂觀、徹底治療子宮內(nèi)膜異位癥、生殖系統(tǒng)炎癥、性傳播疾病。

4.發(fā)現(xiàn)異位