重癥胸外傷的臨床診治體會(huì)

精品文檔-下載后可編輯重癥胸外傷的臨床診治體會(huì)【摘要】目的探討重癥胸外傷的臨床特點(diǎn)和搶救治療方法。方法對(duì)230例重癥胸外傷的治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其診治搶救經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組230例，治愈213例，治愈率93％，死亡17例，死亡率7％。結(jié)論重癥胸外傷往往伴有失血性休克、嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙和其他臟器及組織的損害。及時(shí)、有效、正確的處理是搶救成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】重癥；胸外傷；臨床診治

我院自2022年1月至2022年6月共收治重癥胸外傷230例，現(xiàn)總結(jié)重癥胸外傷的診治搶救經(jīng)驗(yàn)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組230例，其中男152例，女78例。年齡8～68歲，平均34.5歲，以20～40歲多見(jiàn)，占85％。致傷原因：交通事故傷181例，刀刺傷28例，墜落傷12例，胸壁鈍器傷8例，擠壓傷1例。就診時(shí)間在傷后20min到1周。本組患者均有血?dú)庑?，其中閉合性血?dú)庑?68例，開(kāi)放性血?dú)庑?2例。多根肋骨骨折134例，其中雙側(cè)肋骨骨折83例，連枷胸56例。肺裂傷28例，肺挫傷135例。氣管支氣管斷裂4例。心臟穿透?jìng)?6例。膈肌損傷11例。胸內(nèi)異物2例。并發(fā)顱腦損傷35例。并發(fā)骨盆、四肢骨折73例。肝破裂32例。脾破裂24例。腎破裂2例。腹膜后血腫28例。入院伴休克152例。全部病例均符合同時(shí)或相繼遭受2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷且至少1處損傷危及生命的嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2措施首先通暢呼吸道吸氧，呼吸衰竭者行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流。痰多呼吸困難者行氣管切開(kāi)。休克者給予多條靜脈通道，輸血、輸液。病情危重者，抗休克同時(shí)手術(shù)探查并與相關(guān)科室協(xié)作，處理顱腦、腹部聯(lián)合傷。

2結(jié)果

本組患者均為嚴(yán)重胸外傷(AIS一2022≥3)，總傷勢(shì)ISS評(píng)分≥16分。本組230例，治愈213例，治愈率93％。死亡17例。其中雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折急性呼吸衰竭死亡4例、骨盆骨折并發(fā)休克死亡1例，心臟破裂死亡3例，ARDS死亡4例，胸外傷合并腦疝死亡2例，胸腹聯(lián)合傷死亡3例。

3討論

3.1臨床診斷嚴(yán)重胸外傷可引起呼吸循環(huán)功能紊亂、失血性休克、感染等一系列嚴(yán)重病理生理改變［2］。90％的胸部創(chuàng)傷通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及物理檢查即可做出診斷［3］。傷員常有明顯外傷史，可出現(xiàn)有胸痛、休克、呼吸困難、反常呼吸運(yùn)動(dòng)，胸部有骨擦感、胸外臟器受損等表現(xiàn)。結(jié)合胸部X線(xiàn)或CT診斷、實(shí)驗(yàn)室血生化血?dú)夥治鼋Y(jié)果往往能診斷。

3．2多發(fā)肋骨骨折肋骨骨折在胸部外傷中最常見(jiàn)，多發(fā)生在4-7肋。單純肋骨骨折用膠帶固定法及胸帶固定即可。多根多處及雙處肋骨骨折造成浮動(dòng)胸壁，使患者嚴(yán)重缺氧危及生命。筆者根據(jù)情況常采用包扎固定，肋骨牽引，鋼絲內(nèi)固定及控制性機(jī)械通氣等方法。這些治療目的在于消除胸壁浮動(dòng)，糾正胸廓內(nèi)陷。此外還應(yīng)注意肺及胸腔的感染，下胸壁損傷除肋骨骨折外還可造成腹腔臟器損傷，不應(yīng)忽視。

3．3創(chuàng)傷性血?dú)庑亍穹危洪]合性血?dú)庑厥紫刃行厍婚]式引流。出血量大、氣胸明顯可分別置上下胸管引流。開(kāi)放性氣胸首先封閉傷口，使之變?yōu)殚]合性氣胸并做胸腔閉式引流。出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)開(kāi)胸探查：①短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克或輸血600～1000ml休克不能糾正；②24h內(nèi)胸腔引流積血超過(guò)1000ml或每小時(shí)引流量超過(guò)250ml；③考慮有心臟壓塞或損傷的病例；④胸腔閉式引流后傷側(cè)胸腔內(nèi)有血凝塊同時(shí)縱隔向健側(cè)移位的征象未改善；⑤胸管內(nèi)大量持續(xù)漏氣，呼吸困難，可能存在廣泛肺裂傷或支氣管斷裂。創(chuàng)傷性濕肺應(yīng)及時(shí)排痰、濕化氣道，緩解支氣管痙攣，應(yīng)用抗生素及氧療。

3．4心臟大血管損傷及功能障礙心臟的挫傷早期表現(xiàn)與缺血性心肌梗死相似，為胸痛及心動(dòng)過(guò)速、心律失常等。應(yīng)行心電圖、心臟影像學(xué)，心肌酶學(xué)檢查，治療同心肌梗死。大血管損傷表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)難以糾正的失血性休克。心臟的裂傷以銳器刺傷多見(jiàn)，典型患者出現(xiàn)Beck三聯(lián)征、休克。應(yīng)分秒必爭(zhēng)迅速搶救，邊補(bǔ)充血容量邊快速氣管插管后開(kāi)胸探查。開(kāi)胸以左前外側(cè)第四肋間切口為佳。采用無(wú)創(chuàng)傷縫線(xiàn)間斷“u”字縫合或連續(xù)縫合裂口，離斷血管應(yīng)予吻合。手術(shù)同時(shí)大量輸血，對(duì)血壓測(cè)不到、心臟驟停者仍有一線(xiàn)生機(jī)。

3．5成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)嚴(yán)重胸外傷合并ARDS的發(fā)病率為3％～18％，死亡率高達(dá)50％～76％SZ［4］。ADRS一經(jīng)發(fā)生治療困難，療效不佳，主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺或重度休克,筆者認(rèn)為從胸外傷復(fù)蘇治療開(kāi)始就應(yīng)積極預(yù)防其發(fā)生。①及時(shí)糾正休克維持良好血液供應(yīng)；②暢通呼吸道維持足夠通氣量；③控制液體量注意電解質(zhì)和膠體溶液的比例；④選用廣譜抗生素預(yù)防感染。若在治療過(guò)程中突發(fā)不是由原發(fā)疾病引起，不能用其他病變?nèi)鐒?chuàng)傷、血?dú)庑?、肺部感染等解釋?zhuān)黾友鯘舛炔荒苁怪纳频陌Y狀應(yīng)考慮ADRS。治療以鎮(zhèn)靜止痛、止血、吸氧、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，若出現(xiàn)呼吸衰竭及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣(PEEP)治療，以維持有效的血氧含量，改善血?dú)馇闆r，同時(shí)糾正酸中毒。

3.6合并傷處理胸外傷易合并多發(fā)傷者，病情復(fù)雜而危急。優(yōu)先處理致命傷，如呼吸心跳驟停、呼吸衰竭和創(chuàng)傷休克。同時(shí)對(duì)危及生命的合并傷也應(yīng)高度重視，搶救中抓住主要病癥。組織專(zhuān)科多科參與，甚至開(kāi)胸、開(kāi)顱或開(kāi)腹同時(shí)進(jìn)行，爭(zhēng)分奪秒挽救患者生命。

參考文獻(xiàn)

［1］王正國(guó)．創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)．吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1999：308-318.

［2］張效公.胸外科主治醫(yī)生500問(wèn).中國(guó)協(xié)和醫(yī)