外科體液代謝失衡病人的護理

認識滲透壓

在細胞內(nèi)液與外液之間，水分受到滲透壓（尤其是晶體滲透壓）的影響而不斷流動。決定滲透壓大小的因素在于溶解于一定容量水中溶質(zhì)的顆粒數(shù)多少，而與溶質(zhì)粒子的分子量大小、電荷多少、電荷正負性無關(guān)。

1精選ppt細胞外液中Na+的顆粒數(shù)（摩爾濃度平均為142mmol/L）占外液陽離子數(shù)的90%以上，相應(yīng)地必有90%以上的陰離子（Cl-、HCO3-等）圍繞著Na+而存在，兩方面一起形成的滲透壓已達280mmol/L以上，所以Na+就決定了細胞外液滲透壓。第一節(jié)體液的正常代謝2精選ppt水與鈉的失衡常一起討論：水鈉損失常相互連鎖；Na+潴留常伴隨著水的潴留。3精選ppt細胞內(nèi)、外電解質(zhì)分布差異很大：細胞內(nèi)主要陽離子為K+、Mg2+細胞內(nèi)主要陰離子為HPO4-、蛋白質(zhì)但是細胞內(nèi)、外液滲透壓基本相等正常滲透壓為280～310mmol/L(mOsm/L)

低于280mmol/L為低滲高于310mmol/L為高滲

4精選ppt血管內(nèi)外液體的流動影響血漿與細胞間液間液體流動主要因素：滲透壓（主要為膠體滲透壓）毛細血管內(nèi)靜水壓的

5精選ppt神經(jīng)--肌肉興奮性的維持神經(jīng)--肌肉興奮性的相關(guān)因素:[Na+]+[K+]

[Ca2+]+[Mg2+]+[H+]

6精選ppt認識水電平衡調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及滲透壓的平衡調(diào)節(jié)：

通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

①抗利尿激素（ADH）調(diào)節(jié)②醛固酮（ADS）調(diào)節(jié)

7精選ppt抗利尿激素

晶體滲透壓升高--晶體滲透壓感受器--神經(jīng)垂體釋放ADH增多--促進腎遠曲小管和集合管對水的重吸收--尿量減少；反之晶體滲透壓下降--尿量增多；血容量嚴(yán)重下降時，通過神經(jīng)反射作用或血管緊張素Ⅱ的直接刺激作用--引起抗利尿激素分泌增加。

8精選ppt醛固酮血容量下降及細胞外液缺鈉--通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用--ADS分泌增多--腎保鈉保水排鉀作用加強--維護體液容量和血鈉的平衡；反之排鈉排尿增加。

9精選ppt第二節(jié)水、鈉代謝失衡病人的護理

臨床上失水與失鈉常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水。按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性和等滲性。

10精選ppt護理評估一、評估脫水性質(zhì)（一）高滲性脫水失水多于失鈉，血清鈉>150mmol/L；細胞外液滲透壓增高；絕大多數(shù)因為原發(fā)病因直接引起，故又稱原發(fā)性脫水。

11精選ppt病因

1．?dāng)z入水量不足

長期飲食受限或停止，而未補充液體（仍無形失水）。

2．水分喪失過多：①大量出汗；②超常失水（如氣管切開、大面積燒傷瘡面滲與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）。

12精選ppt臨床表現(xiàn)

1．基本表現(xiàn)主要包括四個方面。（1）一般表現(xiàn)：口渴是最早出現(xiàn)的主要癥狀；隨后可出現(xiàn)尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。（2）組織缺水體征：皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等，統(tǒng)稱脫水征。13精選ppt病理特點

①細胞內(nèi)缺水②口渴③ADH與ADS協(xié)同作用：高滲使ADH釋放增加血容量下降使ADS分泌增多

14精選ppt（3）循環(huán)體征：當(dāng)失水量達體重的5％以上病人可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降等循環(huán)功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，嚴(yán)重時可發(fā)生低血容量性休克。（4）腦功能障礙癥狀：如譫妄、驚厥、昏迷以及體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱（又稱脫水熱）。15精選ppt16精選ppt17精選ppt18精選ppt19精選ppt實驗室檢查①尿比重高；②血清[Na+]>150mmol/L；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容輕度升高。

20精選ppt（二）低滲性脫水失鈉多于失水，血清鈉<135mmol／L，細胞外液滲透壓降低；絕大多數(shù)病人是失水后處理不當(dāng)間接引起；又稱繼發(fā)性脫水或慢性脫水。

21精選ppt第二節(jié)水、鈉代謝失衡病人的護理按失水和失鈉的比例不同分類：1.低滲性脫水：失鈉多于失水，（血鈉低于135mmol/L）2.高滲性脫水：失水多于失鈉（血鈉濃度高于150mmol/L）3.等滲性脫水：體液量等滲減少或增加（血鈉濃度135—150mmol/L）22精選ppt（一）低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性缺水主要病因：1.胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺2.大創(chuàng)面慢性滲液3.腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑）4.等滲性缺水治療時補充水分過多23精選ppt體液變化的特點：1.水和鈉同時缺失2.缺水少于缺鈉3.血清鈉低于正常范圍4.細胞外液呈低滲狀態(tài)24精選ppt低滲性脫水25精選ppt臨床表現(xiàn)：隨缺鈉多少而異

輕度缺鈉130mmol/L<Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg，疲乏，頭暈，惡心，手足麻木，尿鈉減少。

中度缺鈉120mmol/L<Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊皮膚彈性差、眼球凹陷，尿比重低。

重度缺鈉

Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痙攣,反射減弱,休克26精選ppt血液濃縮27精選ppt低滲性缺水的治療

1.積極處理原發(fā)病2.補含鈉液，恢復(fù)細胞外液容量和滲透壓（1）輕度或中度缺鈉：按臨床缺鈉程度來補給，等滲鹽水（常用5%GNS）（2）重度缺鈉者：首先補充血容量（一般可用等滲鹽水、右旋糖酐等）再靜脈輸注高滲鹽水糾正低血鈉，恢復(fù)滲透壓注意:NaHCO3、K+補充28精選ppt（二）高滲性缺水高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水主要原因：1.水的攝入不足，如食道癌2.水分喪失過多，出汗燒傷等體液變化特點：1.水鈉同時喪失,缺水多余缺鈉2.血清鈉升高3.細胞外液滲透壓升高29精選ppt高滲性脫水30精選ppt31精選ppt32精選ppt33精選ppt高滲性缺水的治療

去除病因補液1.補液種類：低滲液（0.45%氯化鈉）2.補液量：在治療原發(fā)病的同時，給予非電解質(zhì)液如葡萄糖溶液或低滲鹽水?？山?jīng)口攝入或給予靜脈滴注，在輸液過程中動態(tài)觀察病人反應(yīng)以及血清鈉下降情況，直到正常為止。注意補液速度，切勿過快。34精選ppt35精選ppt等滲性脫水36精選ppt等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：

一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%體重（喪失ECF2５%），為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6-7%體重（喪失ECF30-3５%），休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。37精選ppt38精選ppt等滲性缺水的治療

1.去除病因2.補充血容量：補什么？等滲液液（平衡鹽溶液：1.86%乳酸鈉：氯化鈉溶液為1：2;1.25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2）。

39精選ppt高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病機制主要表現(xiàn)和影響血清鈉(mmol/L)尿氯化鈉治療水?dāng)z入不足或丟失過多細胞外液高滲，細胞內(nèi)液丟失為主口渴、尿少、腦細胞脫水150以上有補充水分為主體液丟失而單純補水細胞外液低滲，細胞外液丟失為主脫水體征、休克、腦細胞水腫130以下減少或無補充生理鹽水或3％氯化鈉溶液水和鈉等比例丟失而未予補充細胞外液等滲，細胞外液丟失尿少、脫水體征，休克130～150減少補充低滲鹽水表2-3三型脫水的比較

40精選ppt41精選ppt護理診斷及合作性問題1、體液不足體液攝入不足或丟失過多有關(guān)2、焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3、有受傷危險頭暈、乏力有關(guān)4、潛在并發(fā)癥失液性休克、腦水腫等42精選ppt護理措施一、去除病因、減少體液的丟失二、維持適當(dāng)?shù)捏w液量，實施液體療法嚴(yán)格遵守定量、定性和定時的原則。43精選ppt一、定量（輸液總量）（一）生理需要量（二）已經(jīng)喪失量（三）繼續(xù)喪失量44精選ppt45精選ppt2.基礎(chǔ)需要量計算法

成人：給水量2000-2500ml/日給鹽量Nacl6-10g/日給鉀量Kcl3-4g/日46精選ppt（二）已喪失量：指在制定補液計劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補充。需補充的液體量為體重的輕度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。如60Kg體重的中度高滲性缺水病人失水量約為60kgx5%=3kg(3000ml水）如60Kg體重的中度低滲性缺水病人失鹽量為60kgx0.6%=36g氯化鈉（4000ml生理鹽水47精選ppt（三）繼續(xù)喪失量：又稱額外喪失量，包括外在性內(nèi)在性喪失?！敉庠谛允б?，應(yīng)按不同部位消化液中所含電解質(zhì)的特點，盡可能等量、等質(zhì)地補充?！魞?nèi)在性失液，如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等雖嚴(yán)重但并不出現(xiàn)體重減輕，因此須根據(jù)病情變化估計補液量；體溫每升高1℃，將自皮膚喪失低滲液3-5ml/kg;48精選ppt成人體溫達40℃，需多補充600-1000ml液體；中度出汗約喪失500-1000ml液體（含鈉1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開者每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分約為800-1200ml。49精選ppt二、定性:

高滲性脫水以補充水分為主；低滲性脫水補充鈉鹽為主，嚴(yán)重者可補充高滲鹽溶液；等滲性脫水補充等滲鹽溶液。嚴(yán)重代謝性酸堿失衡，需堿性或酸性液體糾正。50精選ppt三、定時(定速)

輸液速度:據(jù)病人年齡和不同疾病需要而異。原則——先快后慢，一半前8h輸完，另一半在16h均勻輸入。但取決于脫水的量、速度和病人心肺等。51精選ppt補液總量計算第一天補液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量第二天補液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量+前一天繼續(xù)損失量第三天只需補給生理需要量+前1天繼續(xù)損失量52精選ppt輸液方法先鹽后糖：高滲性缺水除外先晶后膠：先改善微循環(huán)先快后慢:液體交替：避免產(chǎn)生新失衡尿暢補鉀：尿量在40ml/h以上方可補鉀53精選ppt54精選ppt55精選ppt56精選ppt57精選ppt58精選ppt59精選ppt60精選ppt61精選ppt1.關(guān)于鈉鹽在機體的生理作用以下哪項是錯誤的()A.體內(nèi)鈉鹽過多可發(fā)生水腫B.細胞內(nèi)液的滲透壓主要由鈉維持C.鈉鹽過少可致血容量不足D.一般細胞的動作電位由鈉離子大量內(nèi)流引起E.攝入多時排出多，禁食時也排2.體液平衡是指()

A.機體水的攝入和排出平衡B．細胞內(nèi)外滲透壓平衡C.血漿和組織間液平衡D.體液在含量、分布、組成方面相對平衡E.每日尿量超過500ml3.引起高滲性脫水的因素應(yīng)除外()

A.高熱多汗B.鼻飼高濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液C.食管癌晚期D.頻繁嘔吐E.昏迷、禁食4.有關(guān)高滲性脫水，下列說法錯誤的是()

A.水分?jǐn)z入不足B.多以失鹽為主C.水分排出過多D.口渴為最早癥狀E.血清鈉>150mmol／L5.成年男性細胞內(nèi)液約占體重的()A.20％B.30％C.40％D.50％E.60％

6.低滲性缺水的癥狀中哪項不正確()A.尿量正?；蚵栽鯞.皮膚彈性減退C.表情淡漠D.血壓降低E.口渴62精選ppt7.高滲性脫水病人應(yīng)首先輸注的液體是()

A.5％葡萄糖或O．45％低滲鹽水B.5％葡萄糖等滲鹽水C.林格溶液D.平衡鹽溶液E.低分子右旋糖酐8.重度脫水失水量約為體重的()

A.2％以上B.3％以上C.4％以上D.5％以上E.6％以上9.病人體液流失以失水為主，鈉丟失較少的稱為()

A.低滲性脫水B.高滲性脫水C.等滲性脫水D.繼發(fā)性脫水E.急性脫水10.關(guān)于高滲脫水程度的評估，輕度脫水的表現(xiàn)為()

A.口渴、尿少B.唇干C.舌燥D.高熱E.狂躁11.治療重度低滲性脫水病人，應(yīng)首先輸入的液體是()

A.5％葡萄糖溶液B.5％葡萄糖鹽水C.平衡鹽溶液D.3％氯化鈉溶液E.復(fù)方氯化鈉溶液12.關(guān)于高滲脫水程度的評估，中度脫水的表現(xiàn)為()

A.幻覺B.唇干舌燥C.高熱D.狂躁E.抽搐

63精選ppt13.細胞內(nèi)液的主要陽離子是()

A.鈉B.鎂C.鈣D.鉀E.以上都不是

14.細胞外液的主要陽離子()

A.K+B.Ca2+C.Na+D.Mg2+15.外科病人最容易發(fā)生的體液失調(diào)是()

A.等滲性脫水B.低滲性脫水C.高滲性脫水D.急性水中毒E.慢性水中毒