一例腹膜透析合并上消化道出血患者的護(hù)理

一例腹膜透析合并上消化道出血患者的護(hù)理

江蘇省人民醫(yī)院腎內(nèi)科一般資料姓名：陳某性別:男年齡：57歲籍貫：江蘇張家港主訴：規(guī)律腹膜透析4年余，解黑便1天入院診斷1.慢性腎臟病G5D

2.上消化道出血，消化道潰瘍？

3.腹膜透析置管術(shù)后

4.2型糖尿病

5.高血壓6.腦梗塞7.病毒性肝炎8.阻塞性呼吸暫停綜合征

現(xiàn)病史患者4年余前診斷為：G5D，予2014-02-12行PD置管術(shù)，后行規(guī)律腹膜透析2018-7-6患者因上消化道出血于我科住院，予糾正貧血、抑酸護(hù)胃等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。1天前患者再次出現(xiàn)黑便，每天約2-3次，伴頭暈乏力，外院就診查血常規(guī)：Hb59g/L，擬“消化道出血”收住我科。2018-7-16日行左側(cè)腕部動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，待內(nèi)瘺成熟后改血液透析。既往史高血壓史15余年，口服“拜新同1片bid、倍他樂克25mgbid、復(fù)方硫酸雙肼屈嗪2片bid、科素亞1片qd”乙型肝炎病史20余年糖尿病病史5年余,目前血糖控制尚可2011年有“腦梗塞”史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)2014年2月行“腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)”家族史：無過敏史：無五方面飲食：入院醫(yī)囑予禁食，08-04低鹽流質(zhì)飲食睡眠：睡眠不佳，間斷入睡4~6h排泄：入院時為黑便，無尿心理狀態(tài)：(SAS評分56分)輕度焦慮家庭社會支持：良好SAS焦慮自評量表入院護(hù)理評估T:36.8℃P:80次/分

BP:146/84mmHgR：17次/分預(yù)防跌倒評分：2（頭暈、乏力，降壓藥）Barden評分：18分（營養(yǎng)攝取非常差）重度貧血Barthel評分：70分，中度依賴左側(cè)內(nèi)瘺：v級腹膜透析導(dǎo)管：在位，暢SAS評分：56分實(shí)驗(yàn)室檢查07-3108-0208-0408-06HB(g/L)596869PLT(109/L)245190160RET%2.82.983.63大便隱血試驗(yàn)陽性陽性相關(guān)感染指標(biāo)07-31WBC11.22*109/LPCT0.99ng/mlHsCRP22.2mg/L或再出血紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高，考慮繼續(xù)出血或再出血網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高考慮繼續(xù)出血或再出血貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及程度

男性女性孕婦貧血<120<110<100輕度90~12090~11090~100中度60~89重度30~59極重度<30患者病情危重，于07-30,11:23予病重飲食：07.30禁食~~08.04低鹽流質(zhì)止血：生長抑素維持24H、卡絡(luò)磺鈉糾正貧血：益比奧1萬u/qw

輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞4u抑酸護(hù)胃：蘭川營養(yǎng)支持：脂肪乳、復(fù)合維生素、高糖+RI

PD方案：DAPD2.5%PD液*5袋Q3H。治療經(jīng)過護(hù)理問題（一）有休克的風(fēng)險：與出血有關(guān)護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征：動態(tài)監(jiān)測血壓變化2、觀察患者神志、皮膚色澤、溫度和彈性，觀察患者出血情況3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予NS250+乙己蘇6mg以11ml/h靜脈泵入生長抑素的用藥護(hù)理單獨(dú)靜脈通道給藥2.保持用藥的連續(xù)性：生長抑素的血漿半衰期非常短，靜脈給藥后應(yīng)持續(xù)使用3.嚴(yán)格控制輸注速度：當(dāng)注射速度超過0.05mg/min時，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐和胸悶現(xiàn)象。生長抑素配制好后，用微量泵泵入4.觀察患者注射部位有無滲出、腫脹；注射泵運(yùn)行是否正常，防止管路堵塞、折疊。同時提早備好藥物，將備好的藥物存放在冰箱內(nèi)，以2～10℃的溫度保存。計算好輸注結(jié)束時間，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，及時更換，以保證用藥的連續(xù)性和有效性。4.監(jiān)測血糖：研究顯示，生長抑素可抑制胰島素及胰高血糖素的分泌5.觀察和預(yù)防生長抑素的不良反應(yīng)：在使用生長抑素的過程中，少數(shù)患者可能出現(xiàn)惡心、眩暈、面部潮紅等不良反應(yīng)。向患者做好藥物指導(dǎo)，使患者對藥物有基本的認(rèn)識，如有不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。每小時巡視患者，觀察并詢問患者情況。譚其玲,馬登艷,谷波，8例腎移植術(shù)后并發(fā)淋巴漏患者生長抑素治療的護(hù)理【J】中華護(hù)理雜志2011,46(12)1126-1127ADDYOURTITLEYouthisnotatimeoflife;itisastateofmind;itisnotamatterofrosycheeks.Youthisnotatimeoflife;itisastateofmind;itisnotamatterofrosycheeks.PARTONE休克是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。有效循環(huán)血量明顯降低和器官組織低灌注是休克的血流動力學(xué)特征。組織缺氧（氧供給＜需求）是休克的本質(zhì)。休克的概念休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，輔助判定休克的有無及輕重

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%出血量的評估出血量表現(xiàn)出血速度5-10ml糞便隱血試驗(yàn)為陽性慢50～70ml以上黑便慢250～300ml嘔血快<400ml/總量不引起全身癥狀緩>400~500ml/次全身癥狀如頭昏，心慌、乏力等快>1000ml周圍循環(huán)衰竭短時間護(hù)理措施：護(hù)理問題（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、遵醫(yī)囑予輸注紅懸4u，益比奧1萬u皮下注射，脂肪乳、12種復(fù)合維生素靜脈輸注營養(yǎng)支持治療2、07-30~08-03遵醫(yī)囑予禁食，囑患者每日刷牙兩次，保持口腔衛(wèi)生3、08-04醫(yī)囑予低鹽流質(zhì)飲食，囑患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)，避免粗纖維飲食飲食指導(dǎo)低鹽流質(zhì)：每日食鹽控制在3G以內(nèi)可選食物：乳類、豆?jié){、湯羹、藕粉、菜汁、果汁焦慮:與病情反復(fù)、危重有關(guān)1、及時了解患者的心理狀態(tài)，關(guān)心體貼患者。2、針對患者疑慮給予滿意解答，能夠及時疏解及糾正疾病或其它因素給患者帶來的不良情緒，讓患者以積極地心理狀態(tài)配合治療。護(hù)理問題（三）護(hù)理措施：護(hù)理評價患者上消化道出血已得到控制，未再次出血，于08-04停生長抑素患者的營養(yǎng)狀態(tài)未得到改善患者的心理狀態(tài)得到改善，SAS評分為45分知識拓展上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。臨床表現(xiàn)1.嘔血和（或）黑便——特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥:出血后數(shù)小時上升，24-48h達(dá)到高峰(≤14.3mmol/l)4.貧血和血象變化:血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞等5.發(fā)熱檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、促凝血時間、大便或嘔吐

物的隱血試驗(yàn)肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法：內(nèi)鏡檢查、選擇性動脈造影、X線鋇劑造影、放射性核素掃描08-07胃鏡檢查08-07腸鏡檢查診斷1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質(zhì)血癥。6.內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查有助診斷。

治療要點(diǎn)1、補(bǔ)充血容量2、止血：（1）藥物治療

（2）三腔氣囊管壓迫止血

（3）內(nèi)鏡直視下止血

（4）介入治療

（5）手術(shù)治療

慢性腎功能衰竭導(dǎo)致上消化道出血的原因

1、患者存在易出血傾向2、患者體內(nèi)代謝紊亂，尿素氮、肌酐等含氮物質(zhì)進(jìn)入胃腸道，并

生成碳酸銨和氨，刺激胃粘膜，降低胃粘膜的屏障功能3、鈣、磷代謝紊亂，低血鈣及高血磷會引起胃泌素分泌增加，

加之胃泌素主要在腎臟滅活，腎功能衰竭時血清胃泌素增多，并

在胃內(nèi)積聚，引起胃酸分泌增加導(dǎo)致潰瘍發(fā)生，患者易并發(fā)消化道

潰瘍和出血4、貧血和凝血功能障礙5、高胃泌素血癥可降低幽門括約肌張力，引起膽汁返流，膽汁中

的

卵磷脂與磷脂酶A相互作用形成溶血卵磷脂，具有極強(qiáng)的黏膜

損傷作用。前列腺素E2能影響胃粘膜血流，并具有胃腸細(xì)胞的保

護(hù)作用，能保持胃粘膜的完整性，從而防止上消化道出血的發(fā)生6、前列腺素合成減少加重胃粘膜的損傷，應(yīng)激性潰瘍，尿毒癥是應(yīng)激性潰瘍的病因之一劉青虹

劉斯雅

慢性尿毒癥合并上消化道出血的護(hù)理體會齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報2013，,34（20）3103-3104生長抑素生長抑素是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，其與天然生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理上完全相同。生理性生長抑素主要存在于下丘腦下部和胃腸道