歐陽文011POCD可以預測嗎

POCD可以預測嗎？

歐陽文中南大學湘雅三醫(yī)院麻醉科提綱一、POCD概況二、POCD是否會轉化為AD三、從AD的研究成果預測POCD四、腦功能儲備與POCD

一、POCD概況

POCD分類1.

Delirium

2.

Short-termcognitivedisturbance

3.

TruePOCDMiller’sAnesthesia7thEdition術后4周是判斷有無持續(xù)時間較長POCD的敏感時間點。

Anesthesiology

2007;

106:572-590不同時期POCD發(fā)生率的報道

Lancet1955;269:2591193例50歲以上患者全麻下行非心臟手術，10％的患者出現(xiàn)長時間精神衰退現(xiàn)象。

Lancet1998;351:857

1218例老年患者麻醉手術后1周POCD25.8%不同時期POCD發(fā)生率的報道Anesthesiology2008;108:181064個接受了非心臟大手術的患者出院時術后3個月三組患者POCD5.7%（青年）5.6%（中年）12.7%（老年）AnesthAnalg2011;112:1179

644名患者CABG組或THJR組術后7天,POCD分別為43%和17%，術后3個月POCD均為16%POCD的發(fā)生得到了多數(shù)臨床研究的證實，但對患者是否有長期影響卻很有爭議，關鍵在于缺乏對其發(fā)生機制的研究，目前多集中于麻醉藥物的神經(jīng)毒性及手術創(chuàng)傷方面的研究，忽略了對病人本身因素的研究，因此以下兩方面研究凸顯重要。1、持續(xù)時間較長的POCD是否會轉化為AD2、從患者層面預測POCD的發(fā)生二、POCD是否會轉化為AD目前尚難界定POCD與AD的關系AD是一種慢性進行性神經(jīng)退行性變，目前多數(shù)研究認為麻醉和手術與AD的發(fā)生發(fā)展沒有相關性。但是同時應該注意到，麻醉藥毒性反應促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變：增加Aβ的生成，影響神經(jīng)細胞的增殖分化等。

EdwardA.Bittner,YunYue,ZhongcongXieBriefreview:Anestheticneurotoxicityintheelderly,cognitivedysfunctionandAlzheimer’sdiseaseCanJAnesth，2011；58:216–223AD已經(jīng)成為全球性醫(yī)學及社會性難題

據(jù)預測至2030年全球AD患者將達6千3百萬，2050年全球AD患者將達1.14億。AlzheimerDisAssocDisord2003;17:63–67.

國家自然基金委將腦與認知功能列為與醫(yī)學齊同的19類學科。三、從AD的研究成果預測POCD1、表觀遺傳學2、生物學標志物3、流行病學4、神經(jīng)影像學及分子影像學5、腦功能儲備自1906年報道第一例AD，95%為散發(fā)病例。載脂蛋白E(ApoE)基因：研究最多，但尚無統(tǒng)一結論其他還包括：P-選擇素、C-反應蛋白、補體C3基因等關鍵還是在于對POCD及AD機理的研究1、表觀遺傳學GENE-ENVIRONMENTINTERACTIONMODELS

APOEε4表型老年人AD發(fā)生率增加2成APOEε4表型合并腦部損失AD發(fā)生率增加1倍

AnnNYAcadSci802(1996),6–15.Histonemodi?cationsintheCNScontextual

fearconditioning,ahippocampus-dependentformofmemory,coincideswithincreasesinH3K9dimethylation,H3K4trimethylation,H3S10phosphorylation,andH3S10/H3K14phosphoacetylationintheCA1regionofthehippocampusMoreover,contextualfearconditioningcoincideswithenhancedacetylationatmultiplesitesonthetailsofH3andH4,includingH3K9,H3K14,H4K5,H4K8,andH4K12inthehippocampusNoneofthesechangesinaboveoccurincontrolanimalsthatareexposedtothesamecontextbutreceivenofearconditioningTheco-occurrenceofacetylationatH3K9,H3K14,H4K5,H4K8,andH4K12inthehippocampusfollowingfearconditioningisassociatedwithchangesinthetranscriptionofhundredsofgenesinyoungmiceIncontrast,elderlymicethatlackacetylationonlyatH4K12followingfearconditioningmanifestlearningde?citsandshowalmostnoconditioning-inducedchangesingeneexpression.Thissuggeststhatspeci?ccombinationofhistonemodi?cationsisnecessarytoinitiatelearning-relatedgeneexpressionprograms.Consistentwiththishypothesis,treatmentwithanHDACinhibitorselectivelyrestoredH4K12acetylation,enabledtheconditioning-inducedchangesingeneexpression,andimprovedfearmemoryformationPeleg,S.,(2010).Science328,753–756.

Histonemodi?cationsintheCNS2、生物學標志物血漿：C-反應蛋白、D-二聚體、S-100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、基質金屬蛋白酶-9、B型鈉尿肽、CD40L、血管細胞粘附分子-1及一些炎癥因子等腦脊液：經(jīng)典指標：Aβ42,tauandp-tau181等六種新的標志物(C3,CgA,IL-1a,I-309,NrCAM、VEGF)ActaNeuropathol(2010)119:669–678但是目前尚無確切的POCD生化預警指標3、流行病學

環(huán)境因素：物理化學性刺激生物因素：血管損傷及缺血（吸煙、嗜酒、飽和脂肪、高血壓、糖尿病及高脂血癥等）社會生活：教育、社會支持、娛樂Midlifevascularriskfactorexposureaccelerates

structuralbrainagingandcognitivedecline

Midlifehypertension，diabetes，smoking，andobesitywereassociatedwithanincreasedrateofprogressionofvascularbraininjury，globalandhippocampalatrophy，anddeclineinexecutivefunctionadecadelater.

Neurology，2011；77：461–468吸煙是AD的風險因素Controllingforindustryaffiliation，studydesignandotherfactors，smokingisnotprotectiveagainstAD；itisasignificantandsubstantialriskfactorforAD.JournalofAlzheimer’sDisease，2010；19：465–480控制血管損傷因素可以延緩AD及認知受損麻醉醫(yī)師和神經(jīng)退行性變和相匹配的男內科醫(yī)生比較，男麻醉醫(yī)生患帕金森氏癥的嚴重程度及幾率明顯增高。Parkinson’sdiseasemortalityamongmaleanesthesiologistsandinternists.MovDisord2005;20:1614-74、神經(jīng)影像學及分子影像學年齡(歲)30~507080~90AD早期海馬萎縮速度0.1％～0.2%0.8％1.5％～2％4%～8％

討論

POCD患者海馬體積（4.75±0.23）比非POCD組患者馬體積的小（5.06±0.31，P≤0.01）。A、B、C分別顯示了POCD患者海馬體積的頭、體、尾，D、E、F圖分別顯示了非POCD患者海馬體積的頭、體、尾。POCD與非POCD患者MRI對照增齡性改變：大腦前后功能連接明顯減少Neuron.2007.10MCI患者的海馬旁回及顳下回

MRI示血液灌注不足時易向AD轉變A、向AD轉變的aMCI患者海馬、雙側顳下回，右枕腦回的體積有明顯萎縮（綠色），而右海馬旁回，顳下回，左梭狀腦回血液灌注不足（紅色，且低灌注區(qū)與萎縮區(qū)不存在位置的重疊）B、未向AD轉化的aMCI患者在脾后皮質，楔前回、右枕腦回為低灌注區(qū)，但無明顯的體積萎縮。J.Neurol，2007；254:1698-1707ClinicalamyloidimaginginAlzheimer’sdisease

NegativeamyloidscansindicateabsenceofADwithahighlevelofaccuracy,buthealthyelderlyvolunteersmighthavepositiveamyloidscans.

LancetNeurol2011;10:667–70Recent四、腦功能儲備與POCD

腦功能儲備是指大腦能耐受因年齡或疾病所致的神經(jīng)病理改變而不表現(xiàn)臨床癥狀的腦的緩沖能力，目前尚無精確評估大腦功能儲備的技術。大腦功能儲備下降表現(xiàn)：日常活動減少，對麻醉藥敏感性增加，圍術期POD和POCD風險增加等。探索較好反映腦功能儲備的指標及增強儲備能力的方法對于促進圍術期腦功能康復有重要意義。術后認知功能恢復并不單純取決于麻醉影響術后認知功能恢復的因素:病人(最重要且復雜）手術麻醉腦功能儲備是否能代償環(huán)境對腦的影響腦功能儲備能夠預示POCD的發(fā)生率

年齡：年齡越高，發(fā)生率越高術前腦功能：影響POCD的發(fā)生率術前輕度認知功能損害的患者：POCD的發(fā)生率更高，更難恢復患者受教育水平：越低，POCD發(fā)生率越高?Relationshipbetweenage,cerebralbloodflowvelocityandphysicalfitnessJPhysiol2008;586:4005-4010chronicbrainhypoperfusion(CBH)Adult

hippocampalneurogenesisandmemoryinterference.BehavBrainRes,2011;10:1016Exerciseenhanceslearningandhippocampalneurogenesisinagedmice.JNeurosci2005;25:8680–5.

Cognitiveinterventionforpersons

withmildcognitiveimpairment

有臨床研究表明MCI患者