蝴蝶結(jié)分析法Bow-Tie-Lee課件

DNV

GL

?

2013蝴蝶結(jié)分析SAFER,

SMARTER,

GREENERDNV

GL

?

2013DNVGL?2013蝴蝶結(jié)分析SAFER,SMARTSlide

1Buzz

AldrinDNV

GL

?

2013第一個(gè)到達(dá)月球平安返回的太空人？BuzzAldrinDNVGL?2013第一個(gè)到達(dá)月Slide

2培訓(xùn)目的本節(jié)培訓(xùn)我們將一起學(xué)習(xí):?

蝴蝶結(jié)、屏障以及兩種之間的關(guān)系?

開(kāi)展蝴蝶結(jié)分析的方法DNV

GL

?

2013培訓(xùn)目的本節(jié)培訓(xùn)我們將一起學(xué)習(xí):DNVGL?2013Slide

3DNV

GL

?

2013風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)Slide

4重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences事故/事件發(fā)生鏈條DNVGL?2013Slide4重大安全事故原因失效Slide

4頁(yè)5

DNV

GL

?

2013蝴蝶結(jié)分析法Bow

Tie頁(yè)5DNVGL?2013蝴蝶結(jié)分析法BowTSlide

5重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences事故/事件發(fā)生鏈條DNV

GL

?

2013風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)Slide

6重大安全事故原因失效事件后果事故/事件發(fā)生鏈條DNVGL?

避免原因的發(fā)生

–

預(yù)防DNV

GL

?

2013風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)Slide

7–

操作規(guī)程/指示，培訓(xùn)，檢驗(yàn)，維修，規(guī)范/標(biāo)準(zhǔn)，材料選擇等?

減少后果的影響

–

探測(cè)/控制/減緩/恢復(fù)–

醫(yī)療，應(yīng)急反應(yīng)，PPE，緊急關(guān)斷/放空，流液控制，備件，危機(jī)計(jì)劃，合同條款等風(fēng)險(xiǎn)控制措施?避免原因的發(fā)生–預(yù)防DNVGL?2013Sli重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences事故/事件發(fā)生鏈條DNV

GL

?

2013風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)Slide

8重大安全事故原因失效事件后果事故/事件發(fā)生鏈條DNVGL重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences隱患控制措施預(yù)防避免原因的發(fā)生DNV

GL

?

2013風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)Slide

9探測(cè)，控制

&

緩解減少后果影響/損失的程度風(fēng)險(xiǎn)控制措施：阻斷事故/事件鏈條重大安全事故原因失效事件后果隱患控制措施預(yù)防DNVGL重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences隱患控制措施預(yù)防避免原因的發(fā)生探測(cè)，控制

&

緩解減少后果影響/損失的程度屏障DNV

GL

?

2013風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)Slide

10屏障屏障：阻斷事故/事件鏈條重大安全事故原因失效事件后果隱患控制措施預(yù)防探測(cè)，控制儲(chǔ)罐泄漏設(shè)計(jì)規(guī)范/標(biāo)準(zhǔn)腐蝕檢測(cè)地表/振動(dòng)監(jiān)督操作程序液位報(bào)警…..防火堤和排水惰氣覆蓋

火氣探測(cè)槽頂泡沫消防水

…..隱患控制措施腐蝕振動(dòng)設(shè)計(jì)錯(cuò)誤地表下沉填加過(guò)多環(huán)火池火爆炸溢流例子－儲(chǔ)罐泄漏DNV

GL

?

2013風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)Slide

11儲(chǔ)罐泄漏設(shè)計(jì)規(guī)范/標(biāo)準(zhǔn)腐蝕檢測(cè)地表/振動(dòng)監(jiān)督操作程序SlideDNV

GL

?

201312安全事故Causes原因Failures失效Consequences后果危險(xiǎn)源控制措施屏障風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)屏障預(yù)防探測(cè)控制減緩恢復(fù)屏障：阻斷事故/事件鏈條SlideDNVGL?2013安全事故CausesFaSlide

12DNV

GL

?

2013分組討論–屏障?

請(qǐng)羅列你平臺(tái)上現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)屏障：–

預(yù)防類–

探測(cè)類–

控制類–

減緩類–

恢復(fù)類13DNVGL?2013分組討論–屏障?請(qǐng)羅列你平臺(tái)上現(xiàn)Slide

13流量控制閥LS1LS2泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減緩恢復(fù)D探頭安全屏障SlideDNV

GL

?

201314風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)流量控制閥LSLS泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減Slide

14流量控制閥LS1LS2泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減緩恢復(fù)D探頭安全屏障SlideDNV

GL

?

201315風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)流量控制閥LSLS泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減Slide

15流量控制閥LS1LS2泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減緩恢復(fù)D探頭安全屏障SlideDNV

GL

?

201316風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)流量控制閥LSLS泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減Slide

16流量控制閥LS1LS2泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減緩恢復(fù)D探頭安全屏障SlideDNV

GL

?

201317風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)流量控制閥LSLS泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減Slide

17流量控制閥LS1LS2泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減緩恢復(fù)DSlideDNV

GL

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201318風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)探頭安全屏障流量控制閥LSLS泵放空閥安全閥液位控制預(yù)防探測(cè)控制減Slide

18最大正常操作極限緊急操作情況正常操作區(qū)域己知不安全或不確定區(qū)域設(shè)計(jì)壓力緩沖區(qū)域問(wèn)題處理區(qū)域高壓報(bào)警安全閥工藝安全緩沖帶DNV

GL

?

201319安全屏障最大正常操作極限緊急操作情況正常操作區(qū)域己知不安全或不確Slide

19Prevention

預(yù)防Good

design

良好的設(shè)計(jì)Provision

of

safeguards

安全防護(hù)措施（如保護(hù)罩、自動(dòng)關(guān)斷）Procedures

for

operational

safety

(including

Permit-to-Work)

安全作業(yè)程序（包括工作許可證）Regularinspecting

and

testing

設(shè)備的定期檢測(cè)Safety

assessment

安全評(píng)估Provision

of

PPE

個(gè)人勞保用品Detection

探測(cè)Visual,

CCTV

目視、閉路電視Gas

detection

(flammable

and

toxic

gas)

氣體探測(cè)（易燃和毒氣）Fire,

heat

and

smoke

detection

火災(zāi)、熱能和煙氣探測(cè)Control

控制Control

of

release

(ESD,

blowdown

etc.)

泄漏控制（緊急關(guān)閉、排空系統(tǒng)等）Isolation

of

power

電源關(guān)斷Ignition

control

(shutdown

of

ignition

sources)

點(diǎn)火源控制（關(guān)閉點(diǎn)火源）Mitigation

減緩Active

Fire

Fighting

積極性消防Passive

Fire

Fighting

被動(dòng)性消防Emergency

response

(fire

fighting,evacuation,rescue

and

recovery)

緊急應(yīng)變（救火、疏散、救助和復(fù)原）Preventative預(yù)防Mitigation緩解DNV

GL

?

2013風(fēng)險(xiǎn)

&

HSE

服務(wù)Slide

20安全屏障Prevention 預(yù)防PreventativeMitigSlide

20DNV

GL

?

2013蝴蝶結(jié)

Bow

Tie–

基于瑞士奶酪理論James

Reason

教授?用瑞士奶酪理論發(fā)展了屏障概念?威脅始終都在（箭頭方向）?安全措施或屏障好比一片片奶酪?奶酪上的洞代表屏障的不足?顯而易見(jiàn)，屏障越多，洞越少越小，越安全。DNVGL?2013蝴蝶結(jié)BowTie–基于瑞士Slide

21DNV

GL

?

2013Slide

22應(yīng)急響應(yīng)如：應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃緩解如：

ESD/EDP,

固定消防設(shè)施,平面布置探測(cè)如：火災(zāi)或氣體探測(cè)氣預(yù)防如：

裝置設(shè)計(jì),

維修及檢查規(guī)定、程序，培訓(xùn)及能力安全隱患Hazard事故擴(kuò)大因素(不安全的行為及條件)在一定的條件下，這些缺陷就有可能導(dǎo)致一次事故…..屏The障se中cr的eate缺‘ho陷les’

inthebarriersSwiss

Cheese

事故模型事故DNVGL?2013應(yīng)急響應(yīng)緩解探測(cè)如：火災(zāi)或氣體探測(cè)Slide

22Texas

City

BP

煉油廠,

2005

年爆炸?

15

工人死亡?

100

余工人受傷?

30

余公眾受傷?

上億美元的財(cái)務(wù)損失?

BP

聲譽(yù)嚴(yán)重受損Slide

23DNV

GL

?

2013TexasCityBP煉油廠,2005年爆炸SliSlide

23Texas

City

BP

煉油廠爆炸,

2005

年調(diào)查報(bào)告披露：多個(gè)防護(hù)層失效，這包括管理/流程設(shè)備和人員各個(gè)方面總共

12

道屏障?只要其中一道發(fā)揮功能，事故盡可能不會(huì)發(fā)生DNV

GL

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2013、TexasCityBP煉油廠爆炸,2005年多個(gè)防Slide

24蝴蝶結(jié)（Bow

Tie）分析威脅

預(yù)防性屏障DNV

GL

?

2013

頂上事件

減緩性屏障

后果蝴蝶結(jié)（BowTie）分析威脅 預(yù)防性屏障DNVGSlide

25蝴蝶結(jié)（Bow

Tie）的術(shù)語(yǔ)DNV

GL

?

2013?

危險(xiǎn)源和頂上事件?危險(xiǎn)源

–潛在問(wèn)題的根源?頂上事件是一個(gè)蝴蝶結(jié)的中心事件?來(lái)自于故障樹(shù)術(shù)語(yǔ)，用于表訴那些不希望發(fā)生的事件?常用泄漏-不是最終結(jié)果?

威脅（原因）?常交替使用

–定義蝴蝶結(jié)左側(cè)的輸入?一般都是多種原因?

后果（輸出、意外事件）?常交替使用

–定義蝴蝶結(jié)右側(cè)的輸出

–對(duì)人、環(huán)境、資產(chǎn)或聲譽(yù)的影響蝴蝶結(jié)（BowTie）的術(shù)語(yǔ)DNVGL?2013