血液透析醫(yī)院感染控制課件

血液透析感染控制重慶市醫(yī)院感染控制中心陳萍血液透析感染控制重慶市醫(yī)院感染控制中心陳萍1血液透析相關(guān)知識(shí)血液透析相關(guān)知識(shí)2血液透析◆血液透析（Hemodialysis），臨床意指血液中的一些廢物通過(guò)半滲透膜利用物質(zhì)從高濃度移向低濃度原理來(lái)移除血液中過(guò)多的代謝廢物〈尿毒、肌酸、磷、鉀〉和水份，并補(bǔ)充體內(nèi)所不足的鈣和重碳酸，以達(dá)到凈化血液、維持電解質(zhì)和酸堿平衡目的?！敉肝鲈?血液透析是靠機(jī)器調(diào)配整壓力將水份移出血液中，腹膜透析則是利用灌入的葡萄糖所產(chǎn)生的滲透壓而將血液中的水份移除。

◆透析時(shí)間：長(zhǎng)期血液透析需3次/周、4-6小時(shí)/次。血液透析◆血液透析（Hemodialysis），臨床意指血液3血液透析機(jī)水處理透析器水路（透析液通路）血路（體外循環(huán)通路）電路（微電腦技術(shù)控制監(jiān)測(cè)）動(dòng)脈血路管靜脈血路管空心纖維透析器透析液配制系統(tǒng)反滲水預(yù)處理系統(tǒng)水室（外殼與血室之間間隙）血室（半透膜）（8000－15000根中空纖維）透析液監(jiān)測(cè)系統(tǒng)電導(dǎo)度\溫度\漏血A、B液配透析液過(guò)濾\加溫\除氣血液透析系統(tǒng)組成血液透析系統(tǒng)組成血液透析機(jī)水處理透析器水路血路電路動(dòng)脈血路4透析器◆透析器是血透的心臟部件，它的性能決定透析效果?！敉肝銎饔赏肝瞿ぜ捌渲谓Y(jié)構(gòu)組成，血液與透析液在透析膜兩側(cè)反向流動(dòng)，借由膜孔完成溶質(zhì)和水的交換?！舫Ｓ每招睦w維型，其由數(shù)以千計(jì)的空心纖維捆成一束，固定于透析器兩端。血液由空心纖維內(nèi)經(jīng)過(guò)，透析液以相反方向在纖維外流動(dòng)。透析器◆透析器是血透的心臟部件，它的性能決定透析效果。5血液透析機(jī)大致可以分為血液監(jiān)護(hù)警報(bào)系統(tǒng)和透析液供給系統(tǒng)兩部分。血液監(jiān)護(hù)警報(bào)系統(tǒng)（血路：體外循環(huán)通路）：包括血泵、肝素泵、動(dòng)靜脈壓監(jiān)測(cè)和空氣監(jiān)測(cè)等。透析液供給系統(tǒng)（水路：透析液通路）：包括溫度控制系統(tǒng)、配液系統(tǒng)、除氣系統(tǒng)、電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、超濾監(jiān)測(cè)和漏血監(jiān)測(cè)等。電路：微電腦技術(shù)控制監(jiān)測(cè)電路透析機(jī)血液透析機(jī)大致可以分為血液監(jiān)護(hù)警報(bào)系統(tǒng)和透析液供給系統(tǒng)兩部分6水處理是將自來(lái)水中的微粒、細(xì)菌、離子和微生物去掉，提供高純度水供透析使用。水預(yù)處理：包括過(guò)濾、軟化、活性炭吸附和微過(guò)濾水凈化系統(tǒng)：包括反滲、去離子和超濾水儲(chǔ)存和供給系統(tǒng)：包括水箱、亞微過(guò)濾和管道輸送系統(tǒng)水處理系統(tǒng)水處理是將自來(lái)水中的微粒、細(xì)菌、離子和微生物去掉，提供高純度7血液透析相關(guān)感染血液透析療法在臨床上的大量應(yīng)用，血液透析中心內(nèi)發(fā)生的感染已逐漸成為世界性的問(wèn)題，其發(fā)病率高……..血液透析相關(guān)感染血液透析療法在臨床上的大量應(yīng)用，血液透析中心8

影響血液透析感染因素病人方面透析方面①透析器及管路復(fù)用消毒不徹底，血透機(jī)未定期消毒②透析液及水處理系統(tǒng)污染③醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染及其預(yù)防控制規(guī)范認(rèn)識(shí)不足，操作時(shí)的污染。①存在體液免疫及細(xì)胞免疫的缺陷，對(duì)感染易感性增加；②營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血，常需使用各種血制品；③透析病人血管通路如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、留置導(dǎo)管等容易感染。影響血液透析感染因素病人方面透析方面①存在體液免疫及細(xì)胞免疫9發(fā)熱可立即給異丙嗪25mg或杜冷丁25mg肌內(nèi)注射，反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)中止透析。在透析開(kāi)始后不久即出現(xiàn)畏寒、戰(zhàn)栗、高熱者。①透析管道沖洗不凈，殘留福爾馬林或消毒不徹底；②透析器裝置滅菌時(shí)間不夠或透析槽中細(xì)菌繁殖產(chǎn)生內(nèi)毒素；③透析中輸血、輸液反應(yīng)；④控制系統(tǒng)故障或動(dòng)靜脈穿刺部位感染。

1發(fā)熱可立即給異丙嗪25mg或杜冷丁25mg肌內(nèi)注射，反應(yīng)嚴(yán)重10動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛,有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀,血培養(yǎng)陽(yáng)性,甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿,膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血,直接造成生命危險(xiǎn)。2動(dòng)靜脈瘺感染內(nèi)瘺感染多因透析穿刺污染所致，如穿刺針不潔、皮膚消毒不嚴(yán)、拔針后壓迫止血敷料污染及操作人員違反無(wú)菌操作等引起。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛,有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞，嚴(yán)重11導(dǎo)管留置時(shí)間

感染率隨留置時(shí)間延長(zhǎng)呈線性上升。導(dǎo)管留置部位

與出口皮膚出汗及解剖位置有關(guān)，感染發(fā)生率股靜脈置管＞鎖骨下靜脈＞頸內(nèi)靜脈置管。局部危險(xiǎn)因素

皮膚完整性、衛(wèi)生情況、敷料透氣性、傷口出汗、鼻腔與皮膚葡萄球菌定植、導(dǎo)管使用出口護(hù)理和管理不當(dāng)?shù)染嘘P(guān)。全身危險(xiǎn)因素

免疫抑制狀態(tài)、糖尿病、惡性腫瘤、低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等均有關(guān)。靜脈留置導(dǎo)管敗血癥危險(xiǎn)因素3血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管留置時(shí)間

感染率隨留置時(shí)間延長(zhǎng)呈線性上升。靜脈留置導(dǎo)管12導(dǎo)管頂部、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)≥103cfu?；颊弑憩F(xiàn)為血透時(shí)接通血路后不久即有寒顫、發(fā)熱。導(dǎo)管定植(cathetercolonization)導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱和疼痛或壓痛。靜脈炎(phlebitis)袋感染(pocketinfection)指完全植入血管內(nèi)裝置皮下袋的感染性積液；常有袋上方部位觸痛、紅斑或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死，有或無(wú)伴隨血流感染的發(fā)生。導(dǎo)管頂部、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)有微生物顯著13自導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和硬結(jié)，可有或無(wú)伴發(fā)血流感染。隧道感染(tunnelinfection)臨床出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)壓痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，可有或無(wú)伴發(fā)的血流感染。微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，可有或無(wú)伴發(fā)的血流感染。出口部位感染(exitsiteinfection)自導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和硬結(jié)14血流感染(bloodstreaminfection)輸液相關(guān)血流感染是指從輸液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無(wú)其他確定的傳染源。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指配置血管內(nèi)裝置患者的細(xì)菌血癥或真菌血癥，和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)和無(wú)明顯的其他血流感染源(除導(dǎo)管之外)。血流感染(bloodstreaminfection)輸液15乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）艾滋病病毒（HIV）巨細(xì)胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）肝炎相關(guān)病毒（TTV）弓形蟲結(jié)核細(xì)菌寄生蟲4血液傳播疾病感染乙型肝炎病毒（HBV）4血液傳播疾病感染16防止醫(yī)院感染的對(duì)策防止醫(yī)院感染的對(duì)策17建筑布局遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚、符合功能、潔污分開(kāi)工作人員更衣室辦公室等透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)、復(fù)用間工作區(qū)域輔助區(qū)域合理設(shè)計(jì)與布局隔離透析治療間（區(qū)）專門治療用品相對(duì)固定工作人員建筑布局遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)18必須有國(guó)家監(jiān)督管理部門頒發(fā)的注冊(cè)證與檔案登記先進(jìn)安全透析設(shè)備透析器復(fù)用機(jī)透析機(jī)中空纖維透析器透析液穿刺針?biāo)幚碓O(shè)備必須有國(guó)家監(jiān)督管理部門頒發(fā)的注冊(cè)證與檔案登記先進(jìn)安全透析設(shè)備19醫(yī)務(wù)人員職責(zé)與要求①配備具有從業(yè)資質(zhì)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士。護(hù)士配備根據(jù)透析機(jī)和患者數(shù)量及透析布局等合理安排，最多同時(shí)負(fù)責(zé)5～6臺(tái)/護(hù)士透析機(jī)操作及觀察。②嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。①由腎臟病專業(yè)主治醫(yī)生以上人員負(fù)責(zé)，具有從業(yè)資質(zhì)醫(yī)師從事日常工作。②長(zhǎng)期血管通路建立手術(shù)須由二級(jí)以上醫(yī)院具有相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)生進(jìn)行。①＞20臺(tái)透析機(jī)應(yīng)配備１名，＜20臺(tái)透析機(jī)本單位工程技術(shù)人員兼任②需要具有中專以上學(xué)歷。③具備機(jī)械、電子學(xué)及一定醫(yī)療知識(shí)，熟悉主要設(shè)備性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修，負(fù)責(zé)日常維護(hù)與設(shè)備運(yùn)行情況登記、透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)。技術(shù)員護(hù)士醫(yī)生醫(yī)務(wù)人員職責(zé)與要求①配備具有從業(yè)資質(zhì)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士。護(hù)士配備根20醫(yī)務(wù)人員每年至少培訓(xùn)1次，新進(jìn)人員上崗前培訓(xùn)至少6小時(shí),培訓(xùn)內(nèi)容包括:◆合理的手衛(wèi)生技術(shù)◆個(gè)人安全防護(hù)設(shè)施◆血源感染傳播模式◆感染控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防◆抗菌藥物合理應(yīng)用◆感染患者隔離措施感染控制知識(shí)培訓(xùn)與教育醫(yī)務(wù)人員每年至少培訓(xùn)1次，新進(jìn)人員上崗前培訓(xùn)至少6小時(shí),培訓(xùn)21◆醫(yī)院設(shè)置血液透析室經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)登記后開(kāi)展工作?！艚⑨t(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度?！魢?yán)格按照操作規(guī)范建立合理治療流程◆制定嚴(yán)格接診制度實(shí)行患者實(shí)名制管理。◆建立登記及醫(yī)療文書管理加強(qiáng)信息管理?！艚⒘己冕t(yī)患溝通機(jī)制維護(hù)患者權(quán)益?！艚⑼肝鲆汉屯肝鲇盟|(zhì)量監(jiān)測(cè)制度，確保質(zhì)量和安全?！舭凑找?guī)定使用和管理醫(yī)療器材、消毒藥械、醫(yī)療用品等?！敉肝鲈O(shè)備建立檔案、日常維護(hù)，保證正常運(yùn)行?！翎t(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定分類處理。質(zhì)量安全管理要求◆醫(yī)院設(shè)置血液透析室經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)登記后開(kāi)展工作。質(zhì)量安全管22◆復(fù)用的透析器必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)用的血液透析器和濾器?！艚?jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透析器不得重復(fù)使用，用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理，血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，透析器管路不能復(fù)用?！粜鑿?fù)用透析器或?yàn)V器下機(jī)后必須及時(shí)處理，復(fù)用必須遵照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行操作?！魪?fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)清楚?！魪?fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器或?yàn)V器TCV、膜的完整性實(shí)驗(yàn)和外觀檢查來(lái)確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求即應(yīng)廢棄。◆透析器是否復(fù)用由主管醫(yī)師決定，醫(yī)院應(yīng)對(duì)規(guī)范復(fù)用透析器和濾器行為負(fù)責(zé)。主管醫(yī)師要告知患者復(fù)用可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書》?！粢腋?、丙肝、HIV、梅毒以及其它血液傳播的傳染病不得復(fù)用透析器，對(duì)復(fù)用過(guò)程中使用的消毒劑過(guò)敏的患者不能復(fù)用。透析器復(fù)用原則◆復(fù)用的透析器必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)23◆血液透析器和透析液室必須無(wú)菌或達(dá)到高水平的消毒狀態(tài)◆透析器應(yīng)注滿消毒液，消毒液濃度至少應(yīng)達(dá)到規(guī)定濃度90%?！敉肝銎餮撼鋈肟?、透析液出入口消毒后蓋上新或消毒的蓋。◆消毒程序不能影響透析器完整性?！舴乐鼓p傷不能透析器內(nèi)混合次氯酸鈉和福爾馬林等互相反應(yīng)物質(zhì)?！敉肝銎骷把汗艿缽?fù)用需經(jīng)過(guò)氧乙酸消毒?！魝魅静∈褂孟鄳?yīng)器具按隔離技術(shù)方法消毒措施處理。透析器及血液管道消毒處理嚴(yán)格消毒滅菌質(zhì)量◆血液透析器和透析液室必須無(wú)菌或達(dá)到高水平的消毒狀態(tài)透析器及24◆復(fù)用設(shè)備條件專用復(fù)用室設(shè)反滲水接口、全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用機(jī)、復(fù)用透析器及濾器貯存柜?！魪?fù)用室環(huán)境與安全要求①環(huán)境保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。②復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。③復(fù)用操作防護(hù)應(yīng)穿戴防護(hù)手套、防護(hù)衣、佩戴眼罩、口罩?！魪?fù)用機(jī)操作程序操作程序按廠家說(shuō)明書進(jìn)行。具體要求包括：①建透析器復(fù)用手冊(cè)，內(nèi)容包括復(fù)用相關(guān)規(guī)定、程序、記錄等。②透析器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名?！魪?fù)用后檢測(cè)外觀檢查：透析器上標(biāo)簽字跡清楚，外觀正常，無(wú)損壞和堵塞，端口封閉良好、無(wú)泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間在規(guī)定期限內(nèi)。性能檢測(cè)：容量檢測(cè)、壓力檢測(cè)合格。消毒劑殘余量檢測(cè)：符合標(biāo)準(zhǔn)。透析器復(fù)用消毒程序◆復(fù)用設(shè)備條件透析器復(fù)用消毒程序25◆機(jī)器清洗①每次治療完成后，拆除所有管路系統(tǒng)，檢查每個(gè)壓力傳感器確認(rèn)無(wú)任何異物沾附在表面，使用柔軟濕潤(rùn)擦布擦拭機(jī)箱外表和帶有底輪機(jī)座。②禁用化學(xué)清洗劑或消毒劑來(lái)清洗或擦拭機(jī)器顯示屏。應(yīng)使用與血液透析器外部材料相適應(yīng)低濃度消毒液。◆機(jī)器外部消毒①肉眼未見(jiàn)污染時(shí)進(jìn)行初步消毒，用含氯消毒劑(500mg/L)浸泡過(guò)小毛巾對(duì)透析機(jī)面板，以及可能被血液污染的表面、臺(tái)面、床、柜、椅等進(jìn)行擦拭。②血液污染透析機(jī)時(shí)立即用含氯消毒劑（1500mg/L）一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L擦拭消毒機(jī)器外部。每例患者治療后，◆機(jī)器內(nèi)部消毒①每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行消毒。②透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后機(jī)器方可再次使用。透析機(jī)器清洗消毒◆機(jī)器清洗透析機(jī)器清洗消毒26◆濃縮液配制室相對(duì)獨(dú)立，周圍無(wú)污染原，保持環(huán)境清潔，紫外線消毒1次/天◆血液透析濃縮液應(yīng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)配制，濃縮B液應(yīng)在配制后24小時(shí)內(nèi)使用◆用干粉配制濃縮液（A液、B液），應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)人員實(shí)施，應(yīng)做好配制記錄，并有專人核查登記◆配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消毒

①濃縮液配制桶：1次/日透析用水清洗；1次/周消毒劑消毒，測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液。

②濃縮液配制桶濾芯：1次/周更換

③容器：符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，在容器上標(biāo)明更換日期，1次/周更換或消毒1次。透析液配置◆濃縮液配制室相對(duì)獨(dú)立，周圍無(wú)污染原，保持環(huán)境清潔，紫外線消27◆除一次性醫(yī)療用品及痰液、嘔吐物收集在不漏的容器內(nèi)送焚燒外◆可重復(fù)使用物品，如廢液桶、床單、血壓表、聽(tīng)診器等均執(zhí)行一人一用一換一消毒?！魪U液桶用較大號(hào)塑料容器盛入濃度為2000mg/L的含氯消毒液，將用后的廢液桶整體浸泡30min后，用清水沖凈備用?！舸矄位颊呙看窝和肝鐾戤吅蟪烦?、被套并送清洗消毒?！綦妷罕碛煤髮⑿鋷Т蜷_(kāi)，用止血鉗夾住無(wú)氣囊的一端掛起，紫外線照射30min?！袈?tīng)診器用濃度500mg/L含氯消毒液擦拭?！鬑BV、HCV患者使用的透析器、管路、穿刺針、聽(tīng)診器、血壓表、床單等各種物品進(jìn)行專室專用、專門消毒處理，防止交叉感染。安全處理血透廢棄物◆除一次性醫(yī)療用品及痰液、嘔吐物收集在不漏的容器內(nèi)送焚燒外安28◆透析機(jī)連接下水道入口處則需每日用含氯消毒劑消毒?！魢?yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理醫(yī)療廢物?！敉肝鼋Y(jié)束后處理回沖生理鹽水，使血液透析器中的殘留血液返回患者體內(nèi)?！艋颊呙撾x透析管路后，用剩余的生理鹽水反復(fù)循環(huán)沖洗血液透析器數(shù)分鐘。管道血液處理◆透析機(jī)連接下水道入口處則需每日用含氯消毒劑消毒。管道血液處29嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離無(wú)菌操作規(guī)程建立每日透析消毒處置工作記錄責(zé)任落實(shí)到位做好手部衛(wèi)生處理選擇合適皮膚消毒劑及消毒方法

敷貼應(yīng)有彈性與易觀察透氣性好注意個(gè)人衛(wèi)生與穿刺處清潔干燥導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離無(wú)菌操作規(guī)程導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防30

一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，首先要決定：是否拔除導(dǎo)管，是否開(kāi)始抗菌治療。導(dǎo)管保留與否采用不同送檢方法：◆導(dǎo)管保留情況留置導(dǎo)管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（一般不超過(guò)2-3周）。采取至少2套血培養(yǎng)，一套來(lái)自外周靜脈，另外一套則從導(dǎo)管中心，兩個(gè)來(lái)源采血時(shí)間必須接近（不>5分鐘），各自做好標(biāo)記?！魧?dǎo)管不保留情況從獨(dú)立外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)，無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端送實(shí)驗(yàn)室半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)?！粢韵虑闆r立即拔管發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染、高毒性感染、難以根除膜內(nèi)細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、棒桿菌屬、芽胞桿菌屬，分枝桿菌屬和酵母菌。導(dǎo)管處理一般原則

一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，首先要決定：是否拔除導(dǎo)管，是31

對(duì)于長(zhǎng)期靜脈管的病例，由于拔除困難且增加患者風(fēng)險(xiǎn)，可在全身治療+抗菌藥物封管技術(shù)（ALT）。ALT是灌注含或不含肝素的致病菌敏感抗菌藥物，濃度是最小抑菌濃度的100-1000倍。當(dāng)靜脈導(dǎo)管閑置時(shí)（通常是夜間12h）用濃度為1-5mg/ml的選定抗菌藥物加入50-100U的肝素（如果無(wú)配伍禁忌）或生理鹽水封管。最好使用濃度依賴性殺菌抗菌藥物（比如氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物），而不是時(shí)間依賴性殺菌抗菌藥物（如β內(nèi)酰胺類或糖肽類）。推薦治療時(shí)間為兩周。由于感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及藥物濃度不夠會(huì)引起抗菌藥物耐藥，以及很難根除金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬或真菌，因此除非有特殊情況，建議一律拔除導(dǎo)管。合理治療與用藥

對(duì)于長(zhǎng)期靜脈管的病例，由于拔除困難且增加患者風(fēng)險(xiǎn)，可在全身32◆嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次透析時(shí)要消毒擦凈外瘺管和竇道出口周圍皮膚◆透析中覆蓋無(wú)菌紗布避免暴露；接拆導(dǎo)管時(shí)防污染和導(dǎo)管脫落；每次透析后均要更換無(wú)菌敷料◆局部進(jìn)行肢體固定，減少活動(dòng)◆提高注入導(dǎo)管肝素濃度，減少注入肝素的次數(shù)，降低感染率◆有蜂窩組織炎時(shí)禁止穿刺，有膿腫應(yīng)切開(kāi)引流，及時(shí)選擇合理用藥◆淋浴最好透析前一天進(jìn)行，穿刺激部位注意防水瘺口感染預(yù)防處理◆嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次透析時(shí)要消毒擦凈外瘺管和竇道出口周圍皮膚33血透室長(zhǎng)期直接接觸有病原微生物的血液與體液、污染物質(zhì)氣溶膠、有害化學(xué)氣體、銳器傷，職業(yè)防護(hù)尤其重要。加強(qiáng)手衛(wèi)生安全著裝小心處理銳器建立安全計(jì)劃免疫檔案控制措施人性化職業(yè)防護(hù)安全意識(shí)常牢記保護(hù)工具要配備防護(hù)屏障保身體疫防接種應(yīng)定期醫(yī)療廢物除干凈創(chuàng)建人類好環(huán)境個(gè)人工作安全須知血透室長(zhǎng)期直接接觸有病原微生物的血液與體液、污染物質(zhì)氣溶膠、34醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染控制的眼睛......血透室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染控制的眼睛......血透室醫(yī)院感染監(jiān)35◆嚴(yán)重隱患監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析原因并進(jìn)行改進(jìn)，必要時(shí)立即停止透析工作并進(jìn)行整改?！舨∪顺霈F(xiàn)癥狀監(jiān)測(cè)：使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒顫，以及血管通路側(cè)上肢疼痛等，應(yīng)注意是否與復(fù)用相關(guān)，并檢測(cè)復(fù)用沖洗的反滲水內(nèi)毒素含量及復(fù)用透析器消毒劑殘余量。◆疑透析液污染或感染監(jiān)測(cè)：應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，及時(shí)監(jiān)測(cè)。◆常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：要求房間按Ⅲ類環(huán)境進(jìn)行，空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)＜500cfu/m3,手部衛(wèi)生、物品表面細(xì)菌數(shù)＜10cfu/cm2，醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)◆嚴(yán)重隱患監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)36透析用水質(zhì)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)備注透析水細(xì)菌含量1次/月入口液菌落總數(shù)≤200cfu/ml出口液菌落總數(shù)≤2000cfu/ml并不得檢出致病微生物采樣部位為反滲水輸水管路末端。透析機(jī)檢測(cè)＞1次/臺(tái)/年內(nèi)毒素含量＞1次/3個(gè)月＜2EU/ml透析機(jī)檢測(cè)＞1次/臺(tái)/年化學(xué)污染物檢＞1次/年

電導(dǎo)率、純水的pH值應(yīng)維持正常范圍消毒劑殘余量

控制在安全標(biāo)準(zhǔn)允許的范圍內(nèi)。電導(dǎo)率、純水

pH值應(yīng)維持正常范圍軟水硬度游離氯＞1次/周

透析用水質(zhì)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)備注透析水細(xì)菌含量1次37標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：◆采血者用速干酒精消毒液擦手；75%的酒精消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；用絡(luò)合碘消毒皮膚待干60秒鐘才能進(jìn)行穿刺◆兩個(gè)部位采血時(shí)間接近不>5分鐘◆成人每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)血達(dá)到40ml，提高陽(yáng)性檢出率◆采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室?！舨裳蟮难囵B(yǎng)瓶室溫放置不能超過(guò)12小時(shí)。血液病原菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：血液病原菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)38歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用39血液透析醫(yī)院感染控制課件40血液透析醫(yī)院感染控制課件41血液透析醫(yī)院感染控制課件42[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開(kāi)平43

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路44

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處45三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)462．電訊(1)開(kāi)端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩2．電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩47[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘48依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。49[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]50血液透析醫(yī)院感染控制課件51

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響522．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)531．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成54解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)55二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開(kāi)闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響562．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖57血液透析醫(yī)院感染控制課件58[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人59[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居60[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是612.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B．西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D．西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的62解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：