多囊卵巢綜合征課件

2023/9/21多囊卵巢綜合征的研究進(jìn)展2023/8/31多囊卵巢綜合征的研究進(jìn)展2023/9/22概述多囊卵巢綜合征（PCOS）發(fā)病率5~10%婦科內(nèi)分泌臨床最常見，占20~60%青春期前后發(fā)病，癥狀持續(xù)至絕經(jīng)后特征：雄激素過多和長期無排卵典型臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、多毛、肥胖、不孕病理狀態(tài)：內(nèi)分泌和糖代謝異常涉及到多學(xué)科治療：月經(jīng)失調(diào)、生育問題、子宮內(nèi)膜增生、遠(yuǎn)期-代謝合并癥2023/8/32概述多囊卵巢綜合征（PCOS）發(fā)病2023/9/23（一）歷史100多年前發(fā)現(xiàn)部分閉經(jīng)者PCO1935年Stein-Leventhal綜合征：閉經(jīng)、多毛、肥胖、雙側(cè)卵巢增大伴多囊性變70年代放免法：LH↑、LH/FSH↑、T↑

、FT↑、80年代超聲應(yīng)用80年代后：胰島素抵抗（IR）、高胰島素血癥（HI）2023/8/33（一）歷史100多年前發(fā)現(xiàn)部分閉經(jīng)者PCO2023/9/24（二）定義PCOS是指：青春期前后發(fā)病卵泡內(nèi)膜細(xì)胞良性增生→雄激素分泌過多→月經(jīng)紊亂、持續(xù)排卵障礙、高雄癥狀、卵巢多囊樣變2023/8/34（二）定義PCOS是指：2023/9/25PCO與PCOS是兩個不同的概念PCO--多囊只是一個形態(tài)上的特征任何引起雄激素過多的疾病均可引起如：柯興氏征、先天性腎上腺皮質(zhì)增殖癥、分泌雄激素的腫瘤、高PRL血癥、使用雄激素制劑；其他原因引起的持續(xù)無排卵、甲亢正常婦女PCO征20%2023/8/35PCO與PCOS是兩個不同的概念2023/9/26多囊卵巢綜合癥的危害

近期危害：包括月經(jīng)失調(diào)、不孕、痤瘡、多毛、肥胖等等。多數(shù)人對該病的認(rèn)識停留在近期危害，認(rèn)為調(diào)整月經(jīng)、治好不孕是終極目的是不對的。2023/8/36多囊卵巢綜合癥的危害近期危害：2023/9/27產(chǎn)科危害：

流產(chǎn)率增加2倍，妊娠糖尿病和妊娠高血壓發(fā)病率增加3~4倍。我的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PCOS助孕患者妊娠糖尿病患病率40%左右。遠(yuǎn)期危害：包括增加子宮內(nèi)膜癌、糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病等發(fā)病率，這些是潛伏在PCOS患者體內(nèi)的無形殺手，來得很隱秘，后果很嚴(yán)重！2023/8/37產(chǎn)科危害：2023/9/28

病因及病理生理2023/8/38病因及病理生理2023/9/29一、與青春發(fā)動期的關(guān)系

2023/8/39一、與青春發(fā)動期的關(guān)系

2023/9/210（一）起病時間

往往起病于青春期有助于鑒別其他高雄激素引起的長期無排卵肥胖和多毛多出現(xiàn)在月經(jīng)初潮前少數(shù)患者成年后隨著年齡的增長逐漸改善，可能轉(zhuǎn)為正常多數(shù)患者繼續(xù)發(fā)展為典型的PCOS2023/8/310（一）起病時間往往起病于青春期2023/9/211（二）腎上腺功能初現(xiàn)的異常腎上腺功能初現(xiàn)開始于月經(jīng)前兩年是生長發(fā)育的開始和性成熟的里程碑此時若腎上腺功能過盛，分泌雄激素過多，持續(xù)至成年→PCOS關(guān)鍵：腎上腺雄激素合成酶P450C17α對ACTH反應(yīng)過強(qiáng)，是形成PCOS的基礎(chǔ)2023/8/311（二）腎上腺功能初現(xiàn)的異常腎上腺功能初現(xiàn)2023/9/212(三)促性腺激素分泌異常LH對GnRH的反應(yīng)增強(qiáng)LH分泌振幅增大，頻率加快LH分泌晝夜節(jié)律異常LH→卵泡膜細(xì)胞→細(xì)胞色素酶P450c17α活性↑→雄激素↑2023/8/312(三)促性腺激素分泌異常LH對GnRH的2023/9/213（四）胰島素抵抗青春發(fā)育→GH、性激素↑→INS、IGF-1↑→IR→生理性（一過性）→病理性→PCOS2023/8/313（四）胰島素抵抗青春發(fā)育→GH、性激素↑2023/9/214

二、胰島素

及胰島素樣生長因子2023/8/314二、胰島素

2023/9/215?INS和IGF-1

是青春期卵巢發(fā)育的重要調(diào)節(jié)因素?INS和IGF-1↑→卵泡膜細(xì)胞→細(xì)胞色素酶P450c17α活性↑→雄激素↑→PCOS2023/8/315?INS和IGF-1是青春期卵巢發(fā)育2023/9/216三、高胰島素血癥

和胰島素抵抗2023/8/316三、高胰島素血癥

和胰島2023/9/217（一）胰島素的生理作用調(diào)節(jié)肝內(nèi)及肌肉、脂肪組織碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝刺激腎臟內(nèi)儲鈉刺激卵巢甾體激素的合成2023/8/317（一）胰島素的生理作用調(diào)節(jié)肝內(nèi)及肌肉、脂2023/9/218（二）胰島素抵抗（IR）和高胰島素血癥（HI）生理水平的INS，促進(jìn)器官、組織、細(xì)胞吸收利用當(dāng)葡萄糖的效能下降（IR）→INS代償性↑→HI2023/8/318（二）胰島素抵抗（IR）和高胰島2023/9/219（三）PCOS與IRIR及HI是PCOS糖代謝異常的基本特征PCOSIR的臨床特點(diǎn)：

1.無論是否肥胖均有不同程度的IR及HI2.IR在不同種族中相同，而PCOS的其他表現(xiàn)各不相同

3.大多數(shù)屬中等程度

4.在青春期已存在，且與雄激素過多互為因果2023/8/319（三）PCOS與IRIR及HI是PCOS2023/9/220（四）IR的發(fā)生機(jī)制胰島β細(xì)胞功能亢進(jìn)肝內(nèi)葡萄糖合成↑外周組織胰島素受體后信息傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙或受體缺陷雄激素抑制肝臟對INS的清除雄激素抑制外周組織INS的降解2023/8/320（四）IR的發(fā)生機(jī)制胰島β細(xì)胞功能亢進(jìn)2023/9/221（五）IR的特殊表現(xiàn)IR綜合征（X綜合征）

1.基因綜合征：A型—矮妖精貌綜合征

B型—自身免疫失調(diào)

2.肥胖癥

3.非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）

4.PCOS矮妖綜合征是由于胰島素相關(guān)基因發(fā)生突變而引起胰島素受體功能受損，患者有空腹低血糖，極度胰島素抵抗和顯著的高胰島素血癥(患者血液中胰島素異常高)，該疾病的另一顯著特征為：患者皮下脂肪顯著減少，與周圍人在外觀上有明顯的差異；面容像愛爾蘭神話中的妖精而得名.2023/8/321（五）IR的特殊表現(xiàn)IR綜合征（X綜合征2023/9/222四、多囊卵巢的形成2023/8/322四、多囊卵巢的形成2023/9/223T、LH↑→卵泡膜細(xì)胞增生→T↑→E1（雌酮）↑FSH↓→芳香化酶不足→雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素受阻→卵泡局部雄激素↑、雌激素↓→卵泡發(fā)育障礙HI增加卵泡膜細(xì)胞LH受體，放大LH作用；同時結(jié)合卵泡膜細(xì)胞上INS受體，合成雄激素血中雌激素持續(xù)高水平→下丘腦垂體敏感性↑→LH↑→卵泡募集、選擇、優(yōu)勢化、排卵受阻（募集亢進(jìn)、選擇障礙、竇卵泡發(fā)育停滯、不閉鎖）→PCOS2023/8/323T、LH↑→卵泡膜細(xì)胞增生→T↑→E2023/9/224五、雙重缺陷學(xué)說2023/8/324五、雙重缺陷學(xué)說2023/9/225LH水平上升胰島素抵抗卵巢→PCOS↘↗2023/8/325LH水平上升↘↗2023/9/226六、腎上腺與PCOS2023/8/326六、腎上腺與PCOS2023/9/227PCOS患者有兩種類型的腎上腺功能異常

1.腎上腺酶的異常

2.腎上腺雄激素對ACTH刺激反應(yīng)過高，卵巢雄激素過多往往繼發(fā)于腎上腺功能異常2023/8/327PCOS患者有兩種類型的腎上腺功能異常2023/9/228七、遺傳因素2023/8/328七、遺傳因素2023/9/229家族史常染色體顯性遺傳、X連鎖顯性遺傳可能是多基因遺傳相關(guān)基因突變可能是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果2023/8/329家族史2023/9/230八、腎素-血管緊張素系統(tǒng)

和PCOS2023/8/330八、腎素-血管緊張素系統(tǒng)

和PCOS2023/9/231RAS調(diào)節(jié)心血管活動RAS主要效應(yīng)物質(zhì)：ATⅡ卵巢存在RAS，調(diào)節(jié)性激素合成、卵子成熟和排出LH使ATⅡ↑PCOS患者LH↑→ATⅡ↑→芳香化酶活性↓→卵泡內(nèi)T/E↑→卵泡發(fā)育受阻2023/8/331RAS調(diào)節(jié)心血管活動2023/9/232九、PRL與PCOS2023/8/332九、PRL與PCOS2023/9/233PCOS→下丘腦多巴胺↓→PRL↑→↑

腎上腺雄激素↑2023/8/333PCOS→下丘腦多巴胺↓→PRL↑→2023/9/234病理生理主要特征胰島素抵抗高雄激素血癥促性腺激素分泌改變2023/8/334病理生理主要特征胰島素抵抗2023/9/235臨床表現(xiàn)2023/8/335臨床表現(xiàn)2023/9/236PCOS的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣化，典型的表現(xiàn)為:卵巢多囊性改變,高雄激素血癥和黃體生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高，不同程度的月經(jīng)異常（稀發(fā)、量少、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血）、不排卵、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、多毛、痤瘡、禿頂、肥胖等.2023/8/336PCOS的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣化，典型的2023/9/237FrequencyofSignsandSymptomsHirsuitism 多毛

60-90%Oligomenorrhea月經(jīng)稀發(fā);經(jīng)量異常;

50-90%Infertility 不育

55-75%PolycysticovariesonUS多囊性卵巢

50-75%Obesity肥胖

40-60%Amenorrhea停經(jīng)

25-50%Acne青春痘

25%Dysfunctionaluterinebleeding功能性月經(jīng)失調(diào)

30%Normalmenstrualpattern正常的月經(jīng)模式

22%Virilization男性化

0-28%SouthernMedicalJournal;Feb2001;vol94,no22023/8/337FrequencyofSignsa2023/9/238PCOS的臨床表現(xiàn)

多毛癥及痤瘡皮膚毛囊皮脂腺單位(PSU)的發(fā)育依賴于雄激素雄激素刺激性毛區(qū)（乳暈周、腹中線、唇周、腮部、軀體及四肢）出現(xiàn)終期毛囊，產(chǎn)生終期毛，其特點(diǎn)為毛長而黑硬。與體表毫毛過多有別，后者細(xì)、軟、無色而短雄激素刺激皮脂腺囊產(chǎn)生痤瘡（毛囊皮脂腺慢性炎癥），反復(fù)出現(xiàn)或?yàn)槌掷m(xù)性，PSU的成熟發(fā)育既與雄激素水平有關(guān)，又決定于PSU雄激素受體對雄激素的敏感性2023/8/338PCOS的臨床表現(xiàn)多毛癥及痤瘡2023/9/239一、病史圍月經(jīng)初潮期出現(xiàn)肥胖、終毛快速生長初潮后月經(jīng)不規(guī)則，一年以上應(yīng)考慮有PCOS的可能多毛、早脫或月經(jīng)紊亂、不孕家族史有助于PCOS的診斷2023/8/339一、病史圍月經(jīng)初潮期出現(xiàn)肥胖、終毛快速生2023/9/240二、月經(jīng)失調(diào)和/或不孕正常月經(jīng)初潮后月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌癥、乳腺癌持續(xù)不排卵導(dǎo)致不孕往往抵抗排卵誘導(dǎo)部分有間歇性規(guī)律月經(jīng)并能自然生育2023/8/340二、月經(jīng)失調(diào)和/或不孕正常月經(jīng)初潮后月經(jīng)2023/9/241

三.肥胖

診斷標(biāo)準(zhǔn)指機(jī)體內(nèi)脂肪組織量過多和（或）脂肪組織量與其他軟組織量比例過高是一種營養(yǎng)過剩所造成的能量代謝紊亂體重指數(shù)（BMI）：體重（kg）/身高（m）2

女性BMI≥25為肥胖標(biāo)準(zhǔn)體重%：成年女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105

超過10%以上為超重，超過20%以上為肥胖2023/8/341三.2023/9/242四、卵巢多囊性變2023/8/342四、卵巢多囊性變2023/9/243雙側(cè)卵巢增大每個卵巢有10個或更多的卵泡，直徑為2~8mm左右多處于卵巢周邊，如同“珍珠項(xiàng)鏈”90%以上的高雄激素性不排卵者有此征象2023/8/343雙側(cè)卵巢增大2023/9/244五、溢乳溢乳在PCOS患者中的發(fā)生率約為10%

與高催乳素血癥（PRL）有關(guān)高PRL血癥在PCOS患者中的發(fā)生率為7~27%2023/8/344五、溢乳溢乳在PCOS患者中的發(fā)生率約為2023/9/245六、遠(yuǎn)期合并癥1.腫瘤子宮內(nèi)膜“增生”、子宮內(nèi)膜癌乳腺癌—關(guān)系未確定2023/8/345六、遠(yuǎn)期合并癥1.腫瘤2023/9/2462.心血管疾病PCOS患者中約30%非肥胖者、75%肥胖患者有HIHI為冠心病的高危因素↗高血壓HI→脂蛋白代謝異常↘刺激動脈硬化斑塊形成2023/8/3462.心血管疾病↘刺激動脈硬化斑塊形成2023/9/2473.糖尿病肥胖PCOS患者中，葡萄糖耐量減低達(dá)40%20~44歲的PCOS患者葡萄糖耐量異常或非胰島素依賴性糖尿病患病率達(dá)20~40%發(fā)病率7倍于年齡相當(dāng)?shù)恼D女2023/8/3473.糖尿病2023/9/248診斷與鑒別診斷2023/8/348診斷與鑒別診斷2023/9/249（一）臨床癥狀主要為月經(jīng)與排卵異常，可有多毛、痤瘡、肥胖、不孕

2023/8/349（一）臨床癥狀2023/9/250（二）生化參數(shù)異常1.

LH/FSH≥2~3，LH>10IU/L2.

雄激素總睪酮（T）>3.5nmol/L游離睪酮（FT）>5.5pg/ml硫酸脫氫表雄酮（DS）>8.1μmol/L雄烯二酮（A2）>230ng/dl3.E1/E2>14.INS空腹血糖/空腹INS<3.0--HI2023/8/350（二）生化參數(shù)異常2023/9/251（三）B超檢查

?卵巢增大、多囊改變2023/8/351（三）B超檢查?卵巢增大、多囊改變2023/9/2522023/8/3522023/9/2532023/8/3532023/9/2542023/8/3542023/9/2552023/8/3552023/9/256一、診斷標(biāo)準(zhǔn)排卵少或不排卵有高雄激素血癥的臨床和生化特征超聲檢查有多囊卵巢征象≥12個直徑在2~9MM的卵泡，或卵巢的體積增大（＞10ML）（歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會ESHRE/ASRM美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會

2003）

符合以上兩項(xiàng)即可診斷必須除外其他原因的高雄激素血癥2023/8/356一、診斷標(biāo)準(zhǔn)排卵少或不排卵2023/9/257PCOS的診斷滿足下列三條中的兩條方可診斷PCOS：排卵異常（不規(guī)律排卵或無排卵）高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥每側(cè)增大的卵巢各含有≥１２個囊狀卵泡（每側(cè)卵巢各有直徑在2-9mm，數(shù)量在12個以上的囊狀卵泡，和/或卵巢容量大于10ml）同時排除下列疾患諸如:先天性腎上腺增生,高泌乳素血癥或柯興綜合征及卵巢/腎上腺分泌雄激素腫瘤

2023/8/357PCOS的診斷滿足下列三條中的兩條方可診2023/9/2582006年雄激素過多學(xué)會（AES）制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，即雄激素過多的臨床和（或）生化表現(xiàn)伴有稀發(fā)排卵或無排卵和（或）多囊卵巢，見表1。2013年美國內(nèi)分泌學(xué)會PCOS診療指南推薦參考鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)。2023/8/3582006年雄激素過多學(xué)會（AES）制定了2023/9/2592023/8/3592023/9/260二、鑒別診斷2023/8/360二、鑒別診斷2023/9/2611.間質(zhì)性卵泡膜增生臨床表現(xiàn)與PCOS相似鑒別要點(diǎn)：

*HA更重，E1更高，伴發(fā)內(nèi)膜癌更多

*IR、HI較重，LH正?；蚱?/p>

*卵泡小，黃素化卵泡膜細(xì)胞呈島狀散在分布于間質(zhì)內(nèi)

*CC（克羅米芬）及卵巢楔切常常無效

*發(fā)病年齡偏大，可在40歲以后

*常在楔切或活檢后才能確診2023/8/3611.間質(zhì)性卵泡膜增生2023/9/2622.先天性腎上腺皮質(zhì)增生21-羥化酶、11β-羥化酶缺乏性連鎖隱性遺傳病21-羥化酶缺乏→皮質(zhì)醇合成↓→ACTH代償性↑→17OHP、A↑→T↑遲發(fā)型—輕度，發(fā)生于青春期或以后，表現(xiàn)與PCOS相似，診斷依據(jù)：17OHP↑重型—假兩性畸形2023/8/3622.先天性腎上腺皮質(zhì)增生21-羥化酶、12023/9/2633.皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）病因垂體ACTH瘤或增生伴腎上腺皮質(zhì)增生異位ACTH瘤：支氣管癌、胰腺癌腎上腺皮質(zhì)瘤或癌鑒別點(diǎn)滿月臉、乏力、紫紋、高血壓、精神失常血清F增高、失去晝夜節(jié)律影像學(xué)診斷：超聲、CT、MRI2023/8/3633.皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）病因2023/9/2644.高PRL血癥鑒別點(diǎn)：PRL↑、FSH↓、LH↓、E2↓

有時可檢測到垂體瘤2023/8/3644.高PRL血癥鑒別點(diǎn)：PRL↑、FSH2023/9/2655.甲狀腺功能異常甲亢→甲狀腺素↑→T、E2↑→E1、E2↑→下丘腦-垂體敏感性↑→LH↑、FSH被負(fù)反饋抑制→卵泡發(fā)育受阻→類PCOS鑒別：HA癥狀不明顯無HI及IRT3、T4↑?甲減→甲狀腺素↓→SHBG↓→A、E1↑→PCO?鑒別：T3、T4↓、TSH↑

甲狀腺素治療有效2023/8/3655.甲狀腺功能異常甲亢→甲狀腺素↑→T、2023/9/266六、男性化腫瘤卵巢門細(xì)胞瘤、支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)腫瘤鑒別：腫瘤多為單側(cè)

男性化表現(xiàn)較重，血雄激素水平接近男性

B超、CT2023/8/366六、男性化腫瘤卵巢門細(xì)胞瘤、支持-間質(zhì)細(xì)2023/9/267七、藥物性高雄激素血癥丹那唑苯妥英鈉2023/8/367七、藥物性高雄激素血癥丹那唑2023/9/268治療2023/8/368治療2023/9/269PCOS的治療心理治療生活方式的干預(yù)

抗雄激素治療

降低胰島素抵抗

藥物調(diào)節(jié)排卵治療

輔助生育技術(shù)

手術(shù)治療

合并癥和并發(fā)癥的防治

2023/8/369PCOS的治療心理治療2023/9/270PCOS患者IR的治療

PCOS的近期治療目的是治療代謝綜合征、改善生殖功能；遠(yuǎn)期目的是防治代謝并發(fā)癥，治療手段是改善IR、降低代償性高胰島素血癥。2023/8/370PCOS患者IR的治療PCOS的近期治2023/9/271PCOS患者IR的治療1.節(jié)食、運(yùn)動及減肥

這是治療PCOS患者IR的基本措施患者體重下降7%～15%，即可降低T水平，改善IR并使糖耐量低減好轉(zhuǎn)，部分患者可恢復(fù)自發(fā)月經(jīng)，甚至有30％患者排卵受孕。部分節(jié)食困難的患者可考慮食欲抑制劑。

2023/8/371PCOS患者IR的治療1.節(jié)食、運(yùn)動及減2023/9/272減肥：最安全、最經(jīng)濟(jì)的治療方法

很多小樣本研究顯示體重減少10－20％就可以改善PCOS的所有癥狀：痤瘡、多毛、月經(jīng)紊亂；胰島素水平降低、胰島素抵抗也有所減輕。還可以改善代謝綜合征的其他問題：血脂紊亂、高血壓。2023/8/372減肥：最安全、最經(jīng)濟(jì)的治療方法

很多小樣2023/9/273減肥：最安全、最經(jīng)濟(jì)的治療方法

低熱量飲食（1000－1200kcal/d)或改變膳食結(jié)構(gòu)（增加纖維素含量，低碳水化合物）。相同熱量的低蛋白與高蛋白飲食相比，對于減輕體重、改善胰島素抵抗、降低CHOL、TG、LDL的程度無區(qū)別；低蛋白飲食可使HDL輕度降低。進(jìn)食速度過快可以導(dǎo)致胰島素分泌增加和胰島素抵抗。

2023/8/373減肥：最安全、最經(jīng)濟(jì)的治療方法

低熱量飲2023/9/274運(yùn)動除了減輕體重外，還可以增加葡萄糖的利用，使肌肉對胰島素的敏感性增加。有報道在18例肥胖的PCOS中，9例主要通過運(yùn)動就可以使胰島素敏感性增加、游離睪酮水平下降、誘發(fā)排卵。2023/8/374運(yùn)動除了減輕體重外，還可以增加葡萄2023/9/275Lass等的一項(xiàng)長達(dá)1年的研究發(fā)現(xiàn)，通過營養(yǎng)教育、體育鍛煉和行為治療等生活方式干預(yù)，青春期PCOS患者的體重指數(shù)平均減少3.9kg/m2，月經(jīng)稀發(fā)的發(fā)生率降低19%，閉經(jīng)的發(fā)生率降低42%。體重的減輕不但能恢復(fù)月經(jīng)周期，而且能減少雄激素的分泌2023/8/375Lass等的一項(xiàng)長達(dá)1年的研究發(fā)現(xiàn)，通過2023/9/276PCOS患者IR的治療二甲雙胍的作用機(jī)理：抑制小腸吸收葡萄糖，降低HGP合成增加肌肉等外周組織對胰島素敏感性增加外周組織對葡萄糖非氧化代謝（包括糖原儲存以及轉(zhuǎn)化為乳酸和TG)，抑制脂肪細(xì)胞釋放FFA增加小鼠脂肪細(xì)胞GLUT4的表達(dá)和活性對胰腺B細(xì)胞分泌胰島素?zé)o直接影響2023/8/376PCOS患者IR的治療二甲雙胍的作用機(jī)理2023/9/277Ganie等發(fā)現(xiàn)二甲雙胍（1000mg/d）聯(lián)合安體舒通（50mg/d）比單藥治療更能有效改善高胰島素血癥、高雄激素血癥和月經(jīng)紊亂。在合并高胰島素血癥的瘦的青春期PCOS患者中，二甲雙胍（1275mg/d）單用或聯(lián)用氟他胺（250mg/d）能夠調(diào)節(jié)血脂。研究顯示，二甲雙胍無論單用還是聯(lián)合其他治療都沒有改善多毛癥狀的作用。2023/8/377Ganie等發(fā)現(xiàn)二甲雙胍（1000m2023/9/278PCOS患者IR的治療噻唑烷二酮類藥物(TZD)—羅格列酮，太羅胰島素增敏療法都可降低血清雄激素及促性腺激素水平，改善血脂，凝血酶原因子，纖溶酶原激活物抑制劑I，同時也可減少多毛、痤瘡，恢復(fù)規(guī)則月經(jīng)及改善排卵及生育功能?？擅黠@改善排卵和受孕，增進(jìn)機(jī)體組織細(xì)胞的敏感性和穩(wěn)定性，比單純促排卵重要得多高濃度的胰島素和IGF1共同刺激卵泡細(xì)胞和顆粒細(xì)胞,促進(jìn)其增生和合成雄激素,TZD類藥物通過直接作用于卵巢或間接作用于垂體的胰島素受體,使LH的分泌下降,雄激素的合成也減少2023/8/378PCOS患者IR的治療噻唑烷二酮類藥物(2023/9/279PCOS患者IR的治療效果①降低空腹胰島素濃度及糖耐量后的胰島反應(yīng)濃度；②SHBG血濃度升高0.4～2倍，游離睪酮下降；③垂體LH基礎(chǔ)濃度及GnRH-a刺激后的反應(yīng)濃度均下降；④卵巢17α羥孕酮基礎(chǔ)濃度及GnRH-a刺激后反應(yīng)濃度也下降；⑤約40%～50%患者恢復(fù)月經(jīng)規(guī)則來潮，少數(shù)自發(fā)排卵并受孕；⑥對糖耐量低減及血脂異常也有逆轉(zhuǎn)作用。2023/8/379PCOS患者IR的治療效果①降低空腹胰島2023/9/280PCOS患者IR的治療生長抑素類似物奧曲肽(octreotide)：生長抑素是一種下丘腦內(nèi)源性14氨基酸肽，不僅能抑制LH對GnRH的反應(yīng)性，還能減少腦下垂體生長激素的釋放，抑制胰島素的釋放。生長抑素類似物是由人工合成的模擬生長抑素作用的一類新型的治療PCOS的藥物，能降低高胰島素血癥者LH、生長激素、胰島素水平，使SHBG升高，并恢復(fù)其糖耐量試驗(yàn)中胰島素的正常反應(yīng)近來發(fā)現(xiàn)卵巢中存在生長抑素受體，因此奧曲肽可在卵巢直接發(fā)揮作用促進(jìn)排卵。Gambineri等通過研究證實(shí)奧曲肽應(yīng)用于低熱量飲食、腹型肥胖的PCOS患者中，可有效改善高雄激素血癥及胰島素-胰島素樣生長因子-1系統(tǒng)，恢復(fù)排卵性月經(jīng)周期。2023/8/380PCOS患者IR的治療生長抑素類似物奧2023/9/281PCOS患者IR的治療賴諾普利(lisinopril)屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，作用機(jī)制與調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)腎素－血管緊張素系統(tǒng)功能相關(guān)，可加強(qiáng)餐后胰島素敏感性，降低血糖?？诜?0mg/d，連用4周，可明顯降低血清游離睪酮濃度，而不影響SHBG水平。2023/8/381PCOS患者IR的治療賴諾普利(lisi2023/9/282PCOS患者IR的治療其他降糖藥阿卡波糖(acar-bose)

為α-葡萄糖苷酶抑制劑，通過抑制小腸內(nèi)單鏈淀粉分解為葡萄糖，有效延緩葡萄糖在小腸內(nèi)的吸收。PCOS患者可試用，每日150～300mg2023/8/382PCOS患者IR的治療其他降糖藥2023/9/283調(diào)節(jié)月經(jīng)周期PCOS患者長期不排卵，子宮內(nèi)膜受到雌激素長期作用而無孕激素對抗，常發(fā)生子宮內(nèi)膜增生過長病變，甚至子宮內(nèi)膜癌。

定期合理運(yùn)用藥物對抗雌激素作用并控制月經(jīng)周期至關(guān)重要。多采用口服避孕藥全周期療法或孕激素后半周期療法。2023/8/383調(diào)節(jié)月經(jīng)周期PCOS患者長期不排卵，子宮2023/9/284抗雄激素治療閉經(jīng)和月經(jīng)失調(diào)患者先用安宮黃體酮撤退性出血，月經(jīng)第5天開始，口服避孕藥達(dá)英35（每片訣雌醇0.035mg和醋酸環(huán)炳孕酮2mg）1片，共21天，停藥后月經(jīng)第5天開始下個周期的治療。用藥3-6個周期可明顯改善內(nèi)分泌功能紊亂，形成規(guī)則的月經(jīng)周期，并對高雄激素學(xué)癥引起的痤瘡效果較好2023/8/384抗雄激素治療閉經(jīng)和月經(jīng)失調(diào)患者先用安宮黃2023/9/285復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（復(fù)方CPA）--達(dá)因-35

含炔雌醇0.035mg和CPA2mgCPA是有效的孕激素制劑，并有高效抗雄激素作用是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗雄激素藥物作用機(jī)制：阻斷DHT與受體結(jié)合促進(jìn)睪酮代謝減少5α-還原酶活性減少雄激素的產(chǎn)生每月21片2023/8/385復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（復(fù)方CPA）--達(dá)因-2023/9/286媽富?。╩arvelon）--短效OC

含炔雌醇30μg、地索高諾酮150μg—新一代孕激素雄激素活性低、對代謝影響小、很少引起發(fā)胖—可長期服用每月21片敏定偶2023/8/386媽富?。╩arvelon）--短效OC2023/9/287藥物副作用長期口服避孕藥可加重胰島素抵抗，脂代謝異常，引起深靜脈血栓等，臨床醫(yī)師在選擇口服避孕藥治療PCOS時需謹(jǐn)慎考慮其用藥周期。2023/8/387藥物副作用長期口服避孕藥可加重胰島素抵抗2023/9/288抗雄激素治療每晚服用地塞米松0.25mg，治療腎上腺分泌雄激素過多，但效果不太理想促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-A）可抑制垂體LH,FSH釋放及卵巢雄激素的合成,是一種新的治療多毛方法，每天皮下注射500μg-1000μg，持續(xù)6個月。2023/8/388抗雄激素治療每晚服用地塞米松0.25mg2023/9/289不孕治療克羅米芬可以在下丘腦、垂體水平與內(nèi)源性雌激素競爭受體，抑制雌激素的負(fù)反饋，增加GnRH脈沖頻率，調(diào)整FSH/LH比例?？肆_米芬每天50mg，共5天，于月經(jīng)第5天開始給藥，若第一周期用藥無效，第二周期的藥物劑量加至100mg，共5天。一般連用3～6個周期，超聲監(jiān)測排卵。誘導(dǎo)排卵高達(dá)80%。當(dāng)CC用到最大劑量150mg/d，仍無法排卵的患者，可認(rèn)為是CC抵抗克羅米芬加地塞米松，如單用克羅米芬無效時加用地塞米松0.5mg/d。PCOS患者伴有PRL升高時，加用溴隱?？梢愿纳泣S體功能。2023/8/389不孕治療克羅米芬可以在下丘腦、垂體水平與2023/9/290作用機(jī)制：在下丘腦及垂體部位與雌激素競爭受體解除雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔么碳?nèi)源性GnRH釋放促進(jìn)垂體分泌FSH及LH也可能增加卵泡對促性腺激素反應(yīng)2023/8/390作用機(jī)制：2023/9/291副反應(yīng)：少，與個體敏感性有關(guān)卵巢增大潮熱腹部不適乳房疼痛惡心嘔吐神經(jīng)過敏和失眠視覺癥狀2023/8/391副反應(yīng)：少，與個體敏感性有關(guān)2023/9/292不孕治療GnRH治療：大劑量GnRH-A（促性腺激素釋放激素激動劑）（200ug-500ug）每日皮下注射一次，連續(xù)4周，開始應(yīng)用時可使FSH、LH釋放增加，持續(xù)應(yīng)用可抑制LH峰，再用促性腺激素（HMG）使卵泡發(fā)育，治療三個周期的妊娠率至77%。人絕經(jīng)期促性腺激素HMG,內(nèi)含F(xiàn)SH:LH=1:1（5000u-10000u）肌肉注射誘發(fā)排卵，適用于促性腺激素水平低者，在B超及雌二醇嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,并避免卵巢過度刺激綜合征純FSH,每日1支，最大劑量1.5-3支。小劑量緩慢漸增方案的妊娠率16%-35%（單卵泡發(fā)育，減少多卵泡發(fā)育，避免卵巢過度刺激）。2023/8/392不孕治療GnRH治療：大劑量GnRH-A2023/9/293

促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖形式給藥使用靜脈注射泵每90分鐘給藥15μg優(yōu)點(diǎn)：可引起FSH和LH以恰當(dāng)?shù)谋壤尫艈蝹€卵泡發(fā)育降低OHSS（卵巢過度刺激綜合征）和多胎的發(fā)生排卵率約為50%2023/8/393促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖形式2023/9/294手術(shù)治療在藥物治療（CC至150mg/d）效果不佳且B超示卵巢增大、多囊樣改變或有并發(fā)癥如低血糖、頑固性子宮出血、高LH血癥且體重較輕，同時無手術(shù)禁忌證者可考慮手術(shù)治療。卵巢鍥形切除術(shù)：去除一部分卵巢組織及局部所積聚的抑制素，通過反饋使垂體增加FSH分泌，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，分泌適量雌激素，激起LH的釋放，利于排卵。但術(shù)后易復(fù)發(fā)，易粘連導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。對于有生育要求，經(jīng)6個月以上標(biāo)準(zhǔn)促排卵周期治療后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，可以選擇體外受精和胚胎移植(IVF-ET)治療2023/8/394手術(shù)治療在藥物治療（CC至150mg/d2023/9/2952023/8/3952023/9/296手術(shù)治療經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的卵巢間質(zhì)水凝術(shù):局麻下陰道超聲引導(dǎo)采卵針將75℃無菌鹽水注入卵巢間質(zhì)，2001年Ramzy等報道52例耐CC患者術(shù)后排卵率為73.1％，妊娠率為26.9％，是一項(xiàng)可被病人接受的安全、經(jīng)濟(jì)、可行的方法腹腔鏡下行囊狀卵泡穿刺、電凝，血中雄激素水平隨之下降，改善多毛與痤瘡；排卵率可達(dá)90%，受孕率可達(dá)70%。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用超聲刀，通過振動使細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)的氫鍵斷裂，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性而起到組織凝固作用，不產(chǎn)生煙霧，無需另外止血。2023/8/396手術(shù)治療經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的卵巢間質(zhì)水凝術(shù):2023/9/297

腹腔鏡下卵巢電灼術(shù)和激光汽化術(shù)

--藥物促排卵治療無效時方法：每側(cè)卵巢打孔4個左右破壞部分卵巢皮質(zhì)使雌激素水平暫時下降通過反饋?zhàn)饔檬笷SH分泌增加LH/FSH比值改變--自發(fā)排卵50%的PCOS患者可由此獲得妊娠療效與卵巢楔切術(shù)相同卵巢楔切術(shù)現(xiàn)已很少應(yīng)用2023/8/397腹腔鏡下卵巢電灼術(shù)和激光汽化術(shù)2023/9/298優(yōu)點(diǎn)：1.療效可與HMG或純FSH促排卵相仿，無過度刺激綜合征和多胎妊娠的發(fā)生2.損傷小，術(shù)后粘連相對少，可代替開腹手術(shù)，手術(shù)簡單，恢復(fù)快3.價格適中，無需復(fù)雜的監(jiān)測排卵4.在不育癥患者的腹腔鏡診斷手術(shù)中增加不多的操作即可達(dá)到目的5.妊娠后自然流產(chǎn)率可以減低但由于手術(shù)可能引起粘連等并發(fā)癥，故這種療法的長期療效還有待進(jìn)一步觀察2023/8/398優(yōu)點(diǎn)：2023/9/299減重手術(shù)重度肥胖者，減重手術(shù)的治療效果最確切、最持久。研究顯示，減重手術(shù)能顯著減輕體重、胰島素抵抗和降低血清雄激素水平，恢復(fù)PCOS女性排卵。青春期PCOS患者接受減重手術(shù)后不僅體重明顯減輕，其他癥狀也明顯改善。目前對于合并肥胖的青春期PCOS患者減重手術(shù)的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其遠(yuǎn)期效益還需要更多深入的前瞻性研究。2023/8/399減重手術(shù)重度肥胖者，減重手術(shù)的治療2023/9/2100合并癥和并發(fā)癥的防治

因PCOS可影響多個器官系統(tǒng)，所以在診治過程中，對部分病人可加用抗高血壓、降血脂藥物，并定期檢測子宮內(nèi)膜和乳腺變化。長期有效的隨訪對于防治PCOS合并癥的發(fā)生有著積極深遠(yuǎn)的意義2023/8/3100合并癥和并發(fā)癥的防治因PCOS可影響2023/9/2101

多毛與痤瘡的治療

系雄激素過多或毛囊對雄激素反應(yīng)過強(qiáng)所致常因心理和美容方面的問題而求診2023/8/3101多毛與痤瘡的治療

系雄2023/9/2102多毛治療

非藥物治療：包括剃毛、電凝是安全的，但電凝比較昂貴，化學(xué)性脫毛價廉，但可引起皮膚過敏，激光治療可能有較好的效果。肥胖婦女通過減肥降低血中雄激素濃度，從而減少毛發(fā)的生長。

抗雄激素藥物:安體舒通可抑制睪酮合成,亦可與雄激素受體競爭性結(jié)合,降低睪酮效應(yīng),30-50mgbid,po2023/8/3102多毛治療非藥物治療：包括剃毛、2023/9/21031.促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療嚴(yán)重卵巢高雄激素血癥最有效，但少用選擇性抑制卵巢來源的雄激素副反應(yīng)與雌孕激素反加治療劑量與制劑療程：6個月2023/8/31031.促性腺激素釋放激素類似物（GnRH2023/9/21042.

安體舒通---醛固酮拮抗利尿劑作用機(jī)制：競爭性地抑制DHT與受體結(jié)合抑制5α還原酶活性干擾細(xì)胞色素P450酶活性?劑量：因人而異，50~200mg/d（>100mg)?副反應(yīng)：鹽丟失過多、頭暈、嗜睡、月經(jīng)紊亂、乳房疼痛、情緒不穩(wěn)定、疲勞、性欲減退?建議：與口服避孕藥同時服用（避免男胎女性化）并可增加對多毛的療效，6~12月后才可出現(xiàn)明顯臨床療效2023/8/31042.

安體舒通---醛固酮拮抗利尿劑2023/9/21053.

醋酸環(huán)丙孕激素制劑（CPA）達(dá)英-35—治療多毛時CPA與雌激素配伍成OC用于高雄激素血癥及多毛癥，同時有避孕作用療程6~60個月副反應(yīng)少應(yīng)用最廣2023/8/31053.

醋酸環(huán)丙孕激素制劑（CPA）2023/9/2106

4.氟化酰氨（Flutamide氟他胺

）非類固醇類抗雄激素藥物作用機(jī)