中國肺癌診療規(guī)范

1精選ppt流行病學(xué)肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一2010年，肺癌發(fā)病率為35.23/10萬，居惡性腫瘤首位我國新發(fā)病例60.59萬我國肺癌死亡率為27.93/10萬死亡人數(shù)為48.66萬2015肺癌診療指南2精選ppt2015年癌癥統(tǒng)計(jì)RebeccaLet

alCACANCERJCLIN2015;00:00–003精選ppt篩查高危人群中開展肺癌篩查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率NCCN指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查年齡吸煙史戒煙史其它高危組55-75y≥30包年＜15年≥50y≥20包年具有被動(dòng)吸煙除外的危險(xiǎn)因素中危組≥50y≥20包年低危組＜50y＜20包年4精選ppt臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀常見癥狀有刺激性干咳痰中帶血或血痰

胸痛發(fā)熱氣促當(dāng)呼吸道癥狀超過2周，對癥治療不能緩解，尤其痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性5精選ppt臨床表現(xiàn)侵犯周圍組織癥狀喉返神經(jīng)：聲音嘶啞上腔靜脈：面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)胸膜：胸膜腔積液（常為血性），大量積液可引起氣促胸膜及胸壁：持續(xù)劇烈的胸痛上葉尖部肺癌侵犯壓迫胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等：劇烈胸痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)6精選ppt臨床癥狀遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀腦：近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征骨：持續(xù)固定部位的骨痛、血漿ALP或血鈣升高肝：右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高皮下轉(zhuǎn)移：皮下觸及結(jié)節(jié)血行轉(zhuǎn)移到其它器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀7精選ppt體格檢查多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征原因不明、久治不愈的肺外征象：杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等局部侵犯及轉(zhuǎn)移：聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等8精選ppt影像學(xué)檢查胸部X線檢查：胸部正、側(cè)位片胸部CT檢查：是目前肺癌診斷、分期、療效評價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段CT和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法（肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)、初診不能明確診斷）MRI檢查超聲檢查骨掃描檢查：肺癌骨轉(zhuǎn)移PET-CT檢查：是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價(jià)和預(yù)后評估的最佳方法9精選ppt內(nèi)窺鏡檢查支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）和超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（TBLB）縱隔鏡檢查胸腔鏡檢查10精選ppt其它檢查技術(shù)痰細(xì)胞學(xué)檢查TTNA:可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺胸腔穿刺術(shù)胸膜活檢術(shù)淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)11精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室一般檢測：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：CEA、NSE、CYFRA21-I和ProGRP，以及SCC等以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度12精選ppt病理診斷評估明確病理學(xué)診斷免疫組化、特殊染色和分子病理學(xué)檢測鑒別腺癌與鱗癌：TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物：CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1細(xì)胞內(nèi)粘液物質(zhì)的鑒別：黏卡、AB-PAS特殊染色累及胸膜：應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)EGFR與ALK基因檢測13精選ppt分期NSCLC的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC2009)今年該分期更新為AJCC第8版更新改自

DetterbeckFC,etal.Chest,2009,136:260-271.14精選pptT分期7thT1a:≤2cmT1b:>2cm,but≤3cmT2a:>3cm,but≤5cmT2b:>5cm,but≤7cm

T3:>7cm全肺不張：T3侵犯膈?。篢3累及縱膈胸膜：T3距隆突<2cm：T38thT1a:≤1cmT1b:>1cm,but≤2cmT1c:>2cm,but≤3cmT2a:>3cm,but≤4cmT2b:>4cm,but≤5cmT3:>5cm,but≤7cmT4:>7cm全肺不張：T2侵犯膈?。篢3刪除縱膈胸膜無論距離，未累及隆突：T2ProposalRami-PortaR,etal.JThoracOncol2015Jul;10(7)AsamuraH,etal.JThoracOncol2015Dec;10(12).N分期不變15精選pptM分期EberhardtWE,etal.JThoracOncol.2015Nov;10(11).16精選ppt第8版肺癌TNM分期匯總Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIB(IIA)IIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIB(IIA)IIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIA（IIB)IIIB(IIIA）IIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB備注：1.（）括號(hào)里代表7th分期；2.黑色字體代表8th建議的新增分期17精選ppt第8版重要信息小結(jié)腫瘤大小對分期更加重要對腫瘤病灶的某些描述進(jìn)行重新劃分對淋巴結(jié)分期描述未作更改對淋巴結(jié)病變定量分析需重視對與有轉(zhuǎn)移病灶的分期增加為三組出現(xiàn)更多更細(xì)致的臨床分期使評判預(yù)后更加精確第八版將于2017年1月頒布，在此之前執(zhí)行第七版，目前第八版只作為學(xué)術(shù)參考和學(xué)術(shù)前沿了解Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.18精選pptNSCLC治療原則多學(xué)科綜合治療+個(gè)體化治療相結(jié)合有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段最大程度地延長患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量19精選ppt外科手術(shù)治療術(shù)前進(jìn)行全面影像學(xué)檢查（臨床分期檢查，特別是N分期），充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案手術(shù)方式VATS、解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）、亞肺葉切除（其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除）20精選ppt外科手術(shù)治療完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）：完整切除原發(fā)病灶+系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查最少對3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸淋巴結(jié)清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結(jié)和周圍軟組織，左胸淋巴結(jié)清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)和周圍軟組織21精選ppt22精選ppt外科手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查手術(shù)禁忌癥全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC23精選ppt放射治療根治性放療姑息放療輔助放療預(yù)防性放療放療適應(yīng)癥：放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段24精選pptSBRTI期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí)，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100Gy制訂SBRT計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量25精選ppt放射治療輔助放療術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2期），常規(guī)接受術(shù)后輔助化療后，建議序貫術(shù)后放療對于切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始適形放療不能手術(shù)的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，可給予適形放療結(jié)合同步化療姑息性放療—姑息減癥26精選ppt藥物治療化療分子靶向治療27精選ppt晚期NSCLC的藥物治療一線藥物治療含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素EGFR或ALK基因陽性患者，可選擇靶向藥物目前可選用的治療藥物見下頁28精選ppt化療方案劑量用藥時(shí)間時(shí)間及周期NP方案

長春瑞濱

順鉑25mg/m275-80mg/m2第1、8天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期TP方案

紫杉醇順鉑

或卡鉑135-175mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期GP方案

吉西他濱順鉑

或卡鉑1000-1250mg/m275mg/m2AUC=5-6第1、8天第1天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期DP方案

多西他賽順鉑

或卡鉑75mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期AP方案

培美曲塞（非鱗癌）順鉑

或卡鉑500mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d為1個(gè)周期，4-6周期29精選ppt重要的NSCLC一線臨床試驗(yàn)——含鉑兩藥方案臨床試驗(yàn)治療方案中位OS（月）(95%CI)中位PFS/TTP（月）(95%CI)JMDB

(Scagliotti20081)培美曲塞+順鉑吉西他濱+順鉑10.3(9.6-11.2)10.3(9.8-10.9)4.8(4.6-5.3)*5.1(4.6-5.5)*非鱗癌?

(n=1252)2培美曲塞+順鉑吉西他濱+順鉑11.8(10.4-13.2)10.4(9.6-11.2)5.3(4.8-5.7)*?4.7(4.4-5.4)*?鱗癌

(n=473)1培美曲塞+順鉑吉西他濱+順鉑9.4(8.4-10.2)10.8(9.5-12.1)4.4(4.1-4.9)*5.5(4.6-5.9)*ECOG1594

(Schiller20023)紫杉醇+順鉑吉西他濱+順鉑紫杉醇+卡鉑多西他賽+順鉑7.8(7.0-8.9)8.1(7.2-9.4)8.1(7.0-9.5)7.4(6.6-8.8)3.4(2.8-3.9)4.2(3.7-4.8)3.1(2.8-3.9)3.7(2.9-4.2)Scagliotti20024吉西他濱+順鉑紫杉醇+卡鉑長春瑞濱+順鉑9.8(8.6-11.2)10.0(9.0-12.5)9.5(8.3-11.0)5.3(4.4-6.3)5.5(4.6-6.4)4.6(3.9-5.6)TAX326

(Fossella20035)多西他賽+順鉑長春瑞濱+順鉑多西他賽+卡鉑11.3(10.1-12.4)10.1(9.2-11.3)9.4(8.7-10.6)5.1(4.9-5.8)§5.4(4.9-6.3)§4.7(4.4-5.4)§SWOG9509(Kelly20016)長春瑞濱+順鉑紫杉醇+卡鉑8.1(6.7-9.6)8.6(7.2-10.7)4.0*?4.0*?*PFS值.；

?非鱗癌=腺癌+大細(xì)胞癌+其他.；?95%CI沒有報(bào)道.；§原來報(bào)道的是周，月是按照周×7/30計(jì)算的。ScagliottiGV,etal.JClin

Oncol.2008;26:3543-3551.ScagliottiG,etal.Oncologist.2009;14:253-263.SchillerJH,etal.NEnglJMed.2002;346:92-98.ScagliottiGV,etal.JClin

Oncol.2002;20:4285-4291.FossellaF,etal.JClin

Oncol.2003;21:3016-3024.KellyK,etal.JClin

Oncol.2001;19:3210-3218.精選pptECOG1594結(jié)果MonthMonth結(jié)論：四種方案生存率無顯著差異JoanH,etal.NEnglJMed2002;346:92-8.PS評分越好化療療效越好31精選pptNSCLC常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物藥物劑量（mg）用藥時(shí)間抗血管新生藥物

血管內(nèi)皮抑素15第1-14天，21d為1個(gè)周期靶向治療藥物

吉非替尼

厄洛替尼

?？颂婺?/p>

克唑替尼2501501252501次/d1次/d3次/d2次/d32精選ppt晚期NSCLC的藥物治療二線治療藥物：多西他賽、培美曲塞和EGFR-TKIEGFR基因敏感突變患者，如一線和維持未使用EGFR-TKI，二線治療時(shí)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKIEGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療三線治療：可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn)化療方案劑量用藥時(shí)間時(shí)間及周期多西他賽75mg/m2第1天21d為1個(gè)周期培美曲塞（非鱗癌）500mg/m2第1天21d為1個(gè)周期33精選ppt局晚期NSCLC的治療不能手術(shù)切除的局晚期NSCLC：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療放療化療34精選ppt術(shù)后輔助治療完全切除的II-III期NSCLC患者推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期具有高危因素的IB期患者可以考慮選擇性的進(jìn)行輔助化療高危因素：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等術(shù)后3-4周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常35精選ppt新輔助化療可切除的III期NSCLC可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療新輔助化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行手術(shù)36精選ppt化療原則化療禁忌KPS評分＜60或ECOG＞2分白細(xì)胞＜3.0×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L，血小板＜6×109/L，紅細(xì)胞＜2×109/L，血紅蛋白＜8.0g/dl肝腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療需停藥或換藥治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展化療周期的休息期間病情惡化出現(xiàn)美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4.0版）≥3級不良反應(yīng)，對患者生命有明顯威脅時(shí)37精選ppt分期治療模式：I期首選外科手術(shù)，可采用VATS或開胸等術(shù)式（肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)）完全切除的IA、IB期患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助治療具有高危因素的IB期患者可選擇性的考慮進(jìn)行輔助化療切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療對有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療38精選ppt分期治療模式：II期首選外科手術(shù)，肺切除術(shù)+系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)完全切除的II期患者推薦術(shù)后輔助治療腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除（切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm）切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療39精選ppt分期治療模式：III期可切除患者分期治療方法T3N1首選手術(shù)，術(shù)后輔助化療N2單組縱隔淋巴結(jié)腫大且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但未融合，估計(jì)能完全切除的病例應(yīng)接受以手術(shù)治療為主的綜合治療有條件的醫(yī)院推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA，明確N2分期后術(shù)前新輔助化療+手術(shù)縱隔淋巴結(jié)融合、固定的患者應(yīng)行化療、放療或同步化放療治療后N2降期特別是降至N0、且經(jīng)重新分期評估排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，結(jié)合患者的機(jī)體狀況推薦手術(shù)治療T4N0-1相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和輔助化療肺上溝瘤可手術(shù)者：新輔助同步放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療不可手術(shù)者：根治性放療+化療多學(xué)科綜合治療(MDT)40精選ppt分期治療模式：III期不可切除患者包括影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實(shí)為陽性的NSCLCT4N2-3

胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為Ml，不適于手術(shù)