患教宣教-透析患者如何控制血磷

我們的目標(biāo)：打造快樂的腎病(shènbìnɡ)病友！提高患者接受(jiēshòu)健康教育的意識和能力。提高患者自我管理的意識和能力。通過良好的自我管理，提高生活質(zhì)量。第二頁，共五十一頁。前言(qiányán)根據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王海燕教授(jiàoshòu)牽扯頭的“中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查“，結(jié)果顯示，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)我國現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億人。慢性腎臟病（ＣＫＤ）是世界性公共健康問題。第三頁，共五十一頁。我國現(xiàn)有(xiànyǒu)尿毒癥病人總數(shù)超過200萬。CKD早期患病率是ESRD患病率的100倍。第四頁，共五十一頁。CKD高危(ɡāowēi)人群慢性腎臟病高危人群(rénqún)主要包括高血壓病人、糖尿病患者、65歲以上老年人、長期服用腎毒性藥物者以及有慢性腎臟病家庭史者。第五頁，共五十一頁。CKD患者(huànzhě)早期已經(jīng)出現(xiàn)磷代謝紊亂一項(xiàng)橫斷面研究獲取了1836例非透析CKD患者的臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、血磷、血鈣等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管CKD患者3期開始血磷水平才顯著(xiǎnzhù)上升，但是CKD2期患者的尿磷排泄量已經(jīng)顯著低于CKD1期，提示，磷代謝紊亂從CKD早期就已出現(xiàn)。第六頁，共五十一頁。何時開始骨代謝及其疾病(jíbìng)的評價

慢性腎臟病特別是當(dāng)GFR<60ml/min/1.73m2的患者(huànzhě)都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和iPTH水平的檢測。研究表明：在GFR＜60ml/min或更低的病人，可以檢測到PTH升高、尿磷排泄減少、血磷升高，血鈣下降。第七頁，共五十一頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)1.什么是血磷？什么是高磷血癥?2.透析患者為什么會血磷升高?3.血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？第八頁，共五十一頁。磷對人體(réntǐ)的作用磷是人體遺傳物質(zhì)核酸的重要組成部分也是人體能量轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵物質(zhì)三磷酸腺苷(ATP)的重要成分磷還是多種酶和生物膜磷脂的組成部分也是構(gòu)成骨骼、牙齒(yáchǐ)的重要成分磷對人體生命活動有十分重要的作用第九頁，共五十一頁。什么(shénme)是血磷？什么(shénme)是高磷血癥？血磷主要是指血中的無機(jī)磷正常成人血磷濃度為0.81～1.45mmol／L血漿中鈣與磷的濃度保持著一定的數(shù)量關(guān)系

最好通過控制(kòngzhì)血磷的水平來控制(kòngzhì)鈣磷乘積！當(dāng)血清磷高于1.45mmol／L時，稱為高磷血癥第十頁，共五十一頁。磷的種類不同，人體(réntǐ)吸收不同在人們(rénmen)日常食用的食物中，磷的種類分兩大類：

有機(jī)磷：動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際(shíjì)吸收率低于動物蛋白（通常低于50%）

無機(jī)磷：食品添加劑40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收第十一頁，共五十一頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)1.什么是血磷？什么是高磷血癥?2.慢性腎臟病患者為什么會血磷升高?3.血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？第十二頁，共五十一頁。正常人體(réntǐ)的磷代謝隨食物進(jìn)入人體的磷是磷吸收(xīshōu)的主要來源相對平衡經(jīng)腎臟排出的磷占總排出量的70%，其余(qíyú)30%經(jīng)糞便排出第十三頁，共五十一頁。慢性腎臟病患者血磷升高(shēnɡɡāo)的原因腎功能損傷的患者，每天經(jīng)腎排出的磷數(shù)量減少，導(dǎo)致血液中磷濃度升高。每天經(jīng)食物進(jìn)入人體的磷約800-1400mg腎功能損傷，排磷能力降低(jiàngdī)透析無法完全將磷洗掉第十四頁，共五十一頁。眾多因素決定(juédìng)了CKD患者是高磷血癥的高危人群P高蛋白飲食含有較多的磷元素1腎功能衰退導(dǎo)致對PTH不敏感2磷結(jié)合劑使用不充分1維生素D的使用1骨化三醇的使用1腎臟對磷的清除能力下降1透析不充分3第十五頁，共五十一頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)1.什么是血磷？什么是高磷血癥?2.透析患者為什么會血磷升高?3.血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？這個(zhège)很重要哦！第十六頁，共五十一頁。骨折心血管病變肢體潰爛血磷升高(shēnɡɡāo)的癥狀和體征在大多數(shù)患者(huànzhě)中，血磷升高自身并無癥狀，常見的一些癥狀包括：皮膚瘙癢骨痛抽搐第十七頁，共五十一頁。血磷升高(shēnɡɡāo)的并發(fā)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(kàngjìn)，嚴(yán)重影響人體功能心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生(fāshēng)，增加死亡率血磷升高易致皮膚發(fā)癢造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛、骨折的發(fā)生第十八頁，共五十一頁。血磷升高(shēnɡɡāo)導(dǎo)致血管鈣化血管鈣化幾乎無法通過藥物治療(zhìliáo)逆轉(zhuǎn)，因此一定要提早預(yù)防。第十九頁，共五十一頁。毛細(xì)血管和小動脈鈣化(gàihuà)的后果皮下出血性病變肢體末梢壞死第二十頁，共五十一頁。血磷升高導(dǎo)致(dǎozhì)軟組織鈣化軟組織鈣化導(dǎo)致(dǎozhì)關(guān)節(jié)變形第二十一頁，共五十一頁。血磷升高導(dǎo)致(dǎozhì)骨溶解第二十二頁，共五十一頁。血磷升高(shēnɡɡāo)易發(fā)生骨折股骨(gǔgǔ)骨折脛腓骨(féigǔ)骨折椎體骨折第二十三頁，共五十一頁。血磷升高導(dǎo)致(dǎozhì)患者死亡率升高N=40,538血磷濃度(nóngdù)(mg/dL)<3(<0.97)4–5(1.3–1.6)5–6(1.6–1.9)6–7(1.9–2.3)7–8(2.3–2.6)8–9(2.6–2.9)>9(>2.9)3–4(0.97–1.3)0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2死亡(sǐwáng)風(fēng)險(RR,95%CI)K/DOQI

目標(biāo)范圍

3.5–5.5mg/dL(1.1–1.78mmol/L)2.4+50%+100%當(dāng)透析患者血磷水平＞7mg/dl時，其死亡率比血磷正?；颊吒?0%當(dāng)透析患者血磷水平＞9mg/dl時，其死亡率比血磷正常患者高100%第二十四頁，共五十一頁。血磷升高(shēnɡɡāo)對人體的危害血磷每升高1mg/dl死亡風(fēng)險增加18%冠狀動脈鈣化增加21%主動脈鈣化增加25%胸主動脈鈣化增加33%二尖瓣鈣化增加62%血磷每升高1mg/dl，對冠脈鈣化造成的危險相當(dāng)于多透析2.5年第二十五頁，共五十一頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)1.什么是血磷？什么是高磷血癥?2.透析患者為什么會血磷升高?3.血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？這個(zhège)很重要哦！第二十六頁，共五十一頁。透析患者(huànzhě)控制血磷“三要素”每天都要遵守(zūnshǒu)一周(yīzhōu)至少透析3次每天都要服用第二十七頁，共五十一頁。限制(xiànzhì)食物中磷的攝入食物中磷的來源主要來自蛋白質(zhì)每克蛋白質(zhì)約含15mg的磷磷攝入量通常(tōngcháng)與蛋白質(zhì)攝入量及種類有密切相關(guān)第二十八頁，共五十一頁。常見(chánɡjiàn)含磷量高的食物(一)堅(jiān)果(jiānguǒ)類：五谷類：核桃(hétao)花生開心果瓜子糙米麥片薏仁胚芽米第二十九頁，共五十一頁。常見(chánɡjiàn)含磷量高的食物(二)豆類：奶制品：黃豆(huángdòu)紅豆(hóngdòu)綠豆蠶豆奶粉奶片鮮奶冰激凌第三十頁，共五十一頁。常見(chánɡjiàn)含磷量高的食物(三)種

類含

磷

多

的

食

品蔬菜和菌類金針菜、海帶、菠菜、紫菜、腐竹、豆腐干、口蘑香菇、蘑菇等魚、肉類動物內(nèi)臟：肝、心、肺、腎及腦等，干貝、蝦皮、草魚、蝦米、魚松、肉松等糖果類朱古力、巧克力等飲

品龍井茶、紅茶、花茶、鐵觀音茶、可可等其他(qítā)：第三十一頁，共五十一頁。常見(chánɡjiàn)含磷量低的食物油脂類：色拉油肉蛋及海產(chǎn)類：肥豬肉、雞蛋白、烏賊水果類及果汁：蘋果、雪花梨、芒果、葡萄酒淀粉類：涼粉、甘薯(gānshǔ)粉、藕粉、精米粥、粉絲蔬菜類：冬瓜、西葫蘆、山藥、長茄子、西紅柿，胡蘿卜，柿子椒，葫子第三十二頁，共五十一頁。CKD患者(huànzhě)應(yīng)選擇“性價比高”食物攝入蛋白質(zhì)是CKD患者重要的治療手段，長期蛋白質(zhì)攝入不足會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。為了平衡慢性腎臟病患者對磷和蛋白質(zhì)的攝入，我們就需要選擇含蛋白量高但含磷量低的食物。值得注意的是，食物中的添加劑和防腐劑中含有大量的無機(jī)(wújī)磷，很容易被人體吸收，因此慢性腎臟病患者患者應(yīng)避免食用。第三十三頁，共五十一頁。不同食物(shíwù)的磷/蛋白質(zhì)比值低比值中等比值高比值磷/蛋白質(zhì)比值：10-15mg/g5-10mg/g＞20mg/g食物種類雞蛋白豬肉皮羊肉牛肉雞胸肉龍蝦大豆鮭魚花生油牛肉漢堡蛋黃全脂奶奶酪扁豆胡桃香腸快餐食品磷/蛋白質(zhì)比值(bǐzhí)是指每克蛋白質(zhì)食物中所含有機(jī)磷的量(mg)第三十四頁，共五十一頁。烹飪(pēngrèn)降磷技巧（舉例）煮雞蛋：棄蛋黃(dànhuáng)，吃蛋白水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯撈米飯第三十五頁，共五十一頁。充分(chōngfèn)透析降低血磷通常透析治療一般為每周3次，每次延長透析時間可起到更好的降低血磷的作用。臨床(línchuánɡ)上也常使用低鈣透析液來降低血磷。每周3次第三十六頁，共五十一頁。充分(chōngfèn)透析不足以清除血磷透析患者(huànzhě)每日攝入磷的量約800-1000mg(即每周攝入5600-7000mg)腹膜透析治療(zhìliáo)每次能清除磷735mg，每周3次(即每周能清除磷2205mg)血液透析治療每次能清除磷800mg，每周3次(即每周能清除磷2400mg)每周在體內(nèi)蓄積的磷約960-1800mg，即每天約有137-257mg的磷需要通過其他途徑排出胃腸道會吸收其中60%的磷，約每天吸收480-600mg(即每周3360-4200mg)每周在體內(nèi)蓄積的磷約1155-1995mg，即每天約有165-285mg的磷需要通過其他途徑排出第三十七頁，共五十一頁。透析患者(huànzhě)控制血磷“三要素”低磷飲食+充分透析均不足以平衡進(jìn)出(jìnchū)人體的磷重要(zhòngyào)手段第三十八頁，共五十一頁。磷結(jié)合(jiéhé)劑的作用原理食物中的磷磷結(jié)合劑磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時，在胃部或腸道磷被釋放出來，在小腸(xiǎocháng)會被人體吸收進(jìn)入血液。磷結(jié)合劑的作用就是，當(dāng)磷在胃腸道從食物中釋放出來時，像磁鐵一樣把磷吸住，然后磷結(jié)合劑和被抓住的磷經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，進(jìn)而起到降低血磷的目的。第三十九頁，共五十一頁。目前(mùqián)磷結(jié)合劑分為兩大類：傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：如：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)、含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁(qīnɡyǎnɡhuàhuà))等。新一代不含鈣的磷結(jié)合劑：如：碳酸鑭、司維拉姆第四十頁，共五十一頁。含鈣磷結(jié)合(jiéhé)劑含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)因其價格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數(shù)較多，最多可達(dá)每天10片左右，服用(fúyònɡ)很不方便。我們知道含鈣磷結(jié)合劑是一定含有鈣的，因此經(jīng)常服用含鈣磷結(jié)合劑會增加血液中鈣的含量，增加血管鈣化的風(fēng)險。第四十一頁，共五十一頁。下列四類患者應(yīng)限制使用(shǐyòng)含鈣磷結(jié)合劑國際(guójì)權(quán)威指南建議持續(xù)或反復(fù)發(fā)作(fāzuò)的高鈣血癥患者甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過低患者無動力型骨患者動脈鈣化患者第四十二頁，共五十一頁。含鋁磷結(jié)合(jiéhé)劑含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結(jié)合劑，其價格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應(yīng)用。但長期使用會導(dǎo)致(dǎozhì)鋁在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現(xiàn)癡呆、骨軟化、和難治性小細(xì)胞性貧血等并發(fā)癥。癡呆(chīdāi)骨軟化難治性小細(xì)胞性貧血第四十三頁，共五十一頁。樹脂(shùzhī)類磷結(jié)合劑樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種(yīzhǒnɡ)不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，其降磷療效較弱，通常需要大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負(fù)荷可高達(dá)9-12片，價格昂貴，目前還沒有在中國上市。司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會被胃腸道吸收，最常見的不良反應(yīng)為惡心，腹瀉、消化不良、便秘。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。第四十四頁，共五十一頁。優(yōu)效的磷結(jié)合(jiéhé)劑的特征第四十五頁，共五十一頁。新一代磷結(jié)合(jiéhé)劑---碳酸鑭碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，在體內(nèi)(tǐnèi)與磷有高度的親和力，并且能顯著減少尿磷排泄，作用迅速，一周見效。碳