胸腹腔鏡下食管癌切除術(shù)鑒別診斷和護(hù)理查房課件

胸腹腔鏡下食管癌切除術(shù)

鑒別診斷和護(hù)理查房胸腹腔鏡下食管癌切除術(shù)

鑒別診斷和護(hù)理查房護(hù)理查房內(nèi)容護(hù)理治療原則診斷與分型

臨床表現(xiàn)

疾病簡介病人資料護(hù)理問題與護(hù)理措施健康指導(dǎo)

護(hù)理查房內(nèi)容護(hù)理治療原則診斷與分型臨床表現(xiàn)疾病簡介病人資

食管癌的概念

食管癌是(esophagealcarcinoma)人類常見的惡性腫瘤，占食管腫瘤的90%以上，好發(fā)40歲以上，男性多于女性。在全部惡性腫瘤死亡回顧調(diào)查中僅次于胃癌而居第2位。據(jù)估計全世界每年大約有20萬人死于食管癌，是對人民的生命和健康危害極大的最常見的惡性腫瘤之一。食管癌的概念食管癌是(esophageal食管正常解剖食管正常解剖食管癌的病因（一）化學(xué)物質(zhì)亞硝酸鹽（二）生物因素真菌感染（三）飲食刺激與食管損傷（四）營養(yǎng)不良和微量元素缺乏（五）遺傳因素（六）人乳頭狀病毒食管癌的病因癥狀概述食道癌早期癥狀1.咽下梗噎感2.胸骨后和劍突下疼痛較多見3.有食物下行緩慢并滯留的感覺4.咽喉部干燥和緊縮感咽下干燥粗糙食物尤為明顯5.少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、疼痛和喛氣等癥狀

食道癌中期癥狀1.進(jìn)行性吞咽困難

2.吞咽時胸骨后疼痛3.吐黏樣痰。

食道癌晚期癥狀1.進(jìn)行性咽下困難2.食物反應(yīng)常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。3.其他癥狀為癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹等

癥狀概述食道癌早期癥狀食道癌中期癥狀食道癌晚期癥狀食管癌的診斷胸片食道吞鋇胃鏡+病理活檢CT檢查食管癌的診斷胸片食管癌的分型髓質(zhì)型70%蕈傘型10%縮窄性4.4%潰瘍性2.8%食管癌的分型髓質(zhì)型蕈傘型縮窄性潰瘍性胸腹腔鏡下食管癌切除術(shù)鑒別診斷和護(hù)理查房課件食管癌的轉(zhuǎn)移途徑直接轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移食管癌的轉(zhuǎn)移途徑直接轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移食管癌的治療原則手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療食管癌的治療原則手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療病人資料一般資料：患者男性，58歲，高中文化，主訴：進(jìn)食后燒灼感30余年，胃鏡發(fā)現(xiàn)食道占位6天，于2013年12月19日步行入我科。診斷：食管下段三分之一惡性腫瘤病人資料一般資料：患者男性，58歲，高中文化，主訴：進(jìn)食后燒病人資料四史

現(xiàn)病史

患者訴進(jìn)食后劍突下燒灼感，伴胸部疼痛30余年，每年發(fā)作2-3次，胃鏡：距門齒40cm發(fā)現(xiàn)腫物，活檢：中分化鱗癌。PET-CT:食管下段局限性管壁增厚考慮食管癌、左肺上葉慢性炎癥，余未見轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步治療，于2013-12-1908時20分入院既往史

否認(rèn)糖尿病、冠心病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。個人史

生于本地，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)吸煙、飲酒。家族史

否認(rèn)家族中遺傳疾病及類似病史。病人資料四史現(xiàn)病史患者訴進(jìn)食后劍突下燒灼感，五方面病人資料飲食

軟食，食量偏少睡眠

睡眠可，每天約6小時二便正常

自理能力

正常健康意識

強(qiáng)五方面病人資料飲食軟食，食量偏少病人資料六心理社會

精神狀態(tài)

一般

心理狀態(tài)

焦慮社交能力

希望與人交往

對疾病認(rèn)識

不了解疾病相關(guān)知識

經(jīng)濟(jì)狀況

良好，有醫(yī)保

家庭關(guān)系

和睦病人資料六心理社會精神狀態(tài)一般病人資料

體格檢查T：36.5℃P：60次／分R:18次／分

BP:130／80mmHg體重:65kg身高:1.73m步入病房，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，全身皮膚及黏膜正常，雙肺呼吸音清，心律齊，雙下肢無水腫。病人資料體格檢查T：36.5℃P：60次／分特殊檢查胃鏡檢查：距門齒40cm發(fā)現(xiàn)腫物。

特殊檢查：PET-CT:食管下段局限性管壁增厚

考慮食管癌、左肺上葉慢性炎癥活檢病理：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)時間：2013年12月29日8:00麻醉方式：全麻單肺通氣手術(shù)名稱：胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌根治術(shù)病人資料特殊檢查胃鏡檢查：距門齒40cm發(fā)現(xiàn)腫物。手術(shù)時間：2013?術(shù)前?術(shù)后護(hù)理問題護(hù)理措施

?術(shù)前?術(shù)后術(shù)前護(hù)理診斷

P1P2知識缺乏

與缺乏食管癌疾病相關(guān)知識有關(guān)焦慮

與獲知癌癥后擔(dān)心手術(shù)有關(guān)術(shù)前護(hù)理診斷

P1P2知識缺乏焦慮

P1

知識缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識有關(guān)

2013-12-2009：00

目標(biāo)：患者能知曉相關(guān)知識

I1

呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽

完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協(xié)助其完成檢查。

胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3-5天口服腸道抗生素，如：慶大霉素或新霉素等

2013-12-2717：00

O1患者知曉相關(guān)知識并能自行做深呼吸和有效咳嗽。P1知識缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識有關(guān)

P2

焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)

2013-12-2010:00

目標(biāo)：患者焦慮減輕I2﹡介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；

﹡介紹住院規(guī)章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長、管床醫(yī)生及科主任；

﹡用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項；

﹡經(jīng)常與病人交流和溝通，介紹新技術(shù)的優(yōu)勢，同類病人現(xiàn)身說法，對癥實施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2013-12-2815:30O2

：患者焦慮癥狀減輕P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷

P3

有窒息的危險

與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險

與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

P5低效型呼吸形態(tài)

與呼吸道分泌物增多有關(guān)

P6有引流不暢的危險

與管道脫出、堵塞有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷P3有窒息的危險與全麻術(shù)后護(hù)理診斷

P7有皮膚完整性受損的可能

與長期臥床有關(guān)

P8體溫升高

與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口瘺有關(guān)

P9營養(yǎng)失調(diào)

與不能進(jìn)食有關(guān)

P10有下肢深靜脈血栓的危險

與長期臥床有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷P7有皮膚完整性受損的可能與長P3

有窒息的危險與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫有關(guān)

2013-12-2915:00

目標(biāo)：患者不發(fā)生窒息I3﹡術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出，及時清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

﹡遵醫(yī)囑給氧。

﹡術(shù)后隨時觀察呼吸情況、血氧飽和度，直到平穩(wěn)。

﹡觀察有無紫紺的情況。

2013-12-3015:00O3

口腔分泌物能及時清除，患者未發(fā)生窒息。P3有窒息的危險與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫有關(guān)P4

有生命體征改變的危險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

2013-12-2915:00

目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)I4﹡術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，病情平穩(wěn)后取半臥位；

﹡密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時測量生命體征并及時記錄；

﹡1小時巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時匯報醫(yī)生；

﹡及時觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；

2013-1-115:00O4停Ⅰ護(hù)改Ⅱ護(hù)，患者生命體征穩(wěn)定。P4有生命體征改變的危險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)

2013-12-2915:00

目標(biāo)患者能及時清除呼吸道分泌物I5﹡麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；

﹡遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；

﹡術(shù)后第二天予霧化吸入，取半臥位，鼓勵患者咳嗽咳痰；

﹡保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；

﹡協(xié)助患者拍背咳痰；

﹡合理安排輸液速度。

2013-12-3015:00O5

患者能及時清除呼吸道分泌物。P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)P6

有引流不暢的危險與管道脫出、堵塞有關(guān)

2013-12-2915:00

目標(biāo)管道不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象I6﹡保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；

﹡引流量大于600ml及時更換引流瓶；

﹡外出檢查時，必須雙重夾閉引流管；

﹡管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸；

﹡翻身時妥善固定引流管。

2013-01-0710:00O6管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象。P6有引流不暢的危險與管道脫出、堵塞有關(guān)食管癌術(shù)后各種管道胃管營養(yǎng)管頸內(nèi)靜脈管氧管腹腔引流管食管癌術(shù)后各種管道胃管營養(yǎng)管頸內(nèi)靜脈管氧管腹腔引流管食管癌術(shù)后各種管道

胸管

縱膈尿管食管癌術(shù)后各種管道胸管縱膈尿管P8

體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口瘺有關(guān)

2013-12-2915:00

目標(biāo)患者經(jīng)處理后，2-3天體溫正常I8﹡告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起；

﹡保持病室溫度處于22℃左右；

﹡松開棉被，冷毛巾敷于額頭；

﹡嚴(yán)密觀察體溫變化，高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦?。?/p>

2014-01-0710:00O8

患者體溫正常、未發(fā)生食管吻合口瘺胸腹腔鏡下食管癌切除術(shù)鑒別診斷和護(hù)理查房課件P7有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)

2013-12-2915:00

目標(biāo)患者住院期間不發(fā)生壓瘡I7﹡術(shù)后予水墊墊于臀部下面；

﹡術(shù)后六小時后指導(dǎo)患者可以翻身，活動四肢；

﹡每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；

﹡保持床單位清潔無屑，及時更換床單位。

2014-01-0710:00O7

患者未出現(xiàn)壓瘡P7有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)P9營養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)

2013-12-2915:00

目標(biāo)患者營養(yǎng)得到改善I9﹡術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)空腸造瘺管注入流質(zhì)100ml，每兩小時一次，夜間十點后停止；

﹡輔以水果汁、蔬菜汁，保證營養(yǎng)的全面攝入；

﹡遵醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)。

﹡合理安排輸液種類及總量

2014-01-1309:00O9患者體重減輕2Kg，無水電解質(zhì)紊亂P9營養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)P10

有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關(guān)

2013-12-2915:00

目標(biāo)患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓I10﹡術(shù)后6小時后，指導(dǎo)患者床上活動四肢；

﹡囑盡早下床活動，活動量逐漸增加；

2014-01-0710:00O10患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓P10有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關(guān)并發(fā)癥—食管吻合口瘺

原因★食道解剖特點：無漿膜覆蓋，肌纖維縱行排列★食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血?！镂呛峡趶埩μ蟆锔腥尽I養(yǎng)不良、低蛋白血癥等多發(fā)生在術(shù)后5-10天臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀

如高熱、脈速、寒戰(zhàn)、甚至休克

處理★嚴(yán)密觀察體溫變化★立即禁食、禁飲★行胸腔閉式引流★遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營養(yǎng)支持★嚴(yán)密觀察病情，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥死亡率高達(dá)50%并發(fā)癥—食管吻合口瘺原因多發(fā)生在術(shù)后健康指導(dǎo)精神飲食洗浴活動疼痛反流進(jìn)食后胸悶、氣促吞咽困難進(jìn)一步治療術(shù)后隨訪及復(fù)查1-67-10健康指導(dǎo)精神飲食進(jìn)食后胸悶、氣促1-67-101、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食術(shù)后7天開始進(jìn)流質(zhì)，15天進(jìn)半流質(zhì)，30天后進(jìn)普食。進(jìn)食不宜過快、過飽，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，應(yīng)避免吞咽大塊纖維素及食團(tuán)。3、活動術(shù)后一個月:避免較劇烈活動，逐漸增加活動量。術(shù)后三個月:可恢復(fù)工作（非體力）。4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術(shù)后1-3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請醫(yī)生治療。1、精神術(shù)后癥狀及不適

6、反流

﹡休息時不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時宜頭高足低位。

﹡藥物治療：奧美拉唑、嗎丁啉7、進(jìn)食后胸悶、氣促

大多數(shù)是進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致，可少食多餐，隨時間癥狀會逐漸減輕至消失。8、吞咽困難

術(shù)后一個月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口狹窄所致。可用以下方法治療:﹡消除恐懼心理。﹡改善飲食性狀。﹡口服3％鹽水。﹡盡可能堅持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。﹡術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。術(shù)后癥狀及不適

6、反流9、進(jìn)一步治療

﹡采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療

﹡由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委?0、術(shù)后隨訪及復(fù)查

﹡術(shù)后2年內(nèi)，每3-4個月復(fù)查一次

﹡術(shù)后3-5年，每6個月復(fù)查一次

﹡術(shù)后5年后，每年復(fù)查一次

﹡有癥狀者應(yīng)及時就診予以相應(yīng)的檢查及治療。

患者于2013年01月24日痊愈出院。9、進(jìn)一步治療預(yù)防食管癌對策

?不吃發(fā)霉變質(zhì)食物

?不吃過熱、過燙食物

?喝茶、喝粥以50℃以下為好

?防止水源污染、改善水質(zhì)

?不吸煙、不飲烈性酒

?補(bǔ)充人體所需的微量元素

?多吃蔬菜水果，增加對維生素C的攝入

?易感人群監(jiān)視，普及防癌知識，提高防癌意識預(yù)防食管癌對策食道癌與飲食少吃肉、多吃魚、蝦少吃咸菜、咸肉（亞硝酸鹽）少吃熏烤煎炸食物（煙焦油）不吃發(fā)霉的米、面、花生（黃曲霉素）米淘洗干凈水缸里的存水應(yīng)當(dāng)隔2-3天更新一次多吃含纖維素的食物（芹菜、韭菜、鮮棗、紅薯）炒菜時油不要放得太多，