內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝性疾病

#/26多次反復(fù)發(fā)作后皮膚增厚，面部似蠟樣，呈橘皮樣鼻，唇部蒼白增厚，唇紅粘膜紋理深粗，與口周皮紋相連成特征性的放射狀裂紋和瘢痕。手背皮膚增厚常開(kāi)始于掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)處，呈指節(jié)墊樣。項(xiàng)部多呈菱形皮膚。發(fā)病多在童年。以3?5歲居多，成人發(fā)病者罕見(jiàn)。本病為常染色體顯性遺傳，是最多見(jiàn)的皮膚卟啉病，常有家族史。實(shí)驗(yàn)室檢查：患者血漿、紅細(xì)胞和糞中有過(guò)多的原卟啉。紅細(xì)胞原卟啉值可比正常高數(shù)倍至數(shù)十倍，血中原卟啉的增多可導(dǎo)致在肝細(xì)胞和膽囊中的沉積和過(guò)多積聚，造成膽囊結(jié)石和不同程度的肝損害和硬化。部分病例有輕度小細(xì)胞性低血紅素性貧血。(二)遲發(fā)性皮膚卟啉病(porphyriacutaneatarda,PCT)本病分為兩型。I型為散發(fā)性，與飲酒或肝臟病變有關(guān)，67%為HLA-A3陽(yáng)性，又稱癥狀性、獲得性皮膚卟啉?。籌I型為家族性，為常染色體顯性遺傳，遺傳具有性別差異，女性患者能將疾病遺傳給子女，男性則較少遺傳至女兒。皮損主要分布于面和手部的光暴露區(qū)，夏季加重，常見(jiàn)為紅斑，伴有瘙癢。慢性損害表現(xiàn)為皮膚脆性增加、水皰、大皰、多毛和色素沉著等表現(xiàn)。為常見(jiàn)的皮膚卟啉病，多見(jiàn)于20?60歲的患者。患者常有嗜酒、長(zhǎng)期服用雌激素類藥物病史。4.15%?20%患者并發(fā)糖尿病，15%伴發(fā)肝癌。尿中可檢出有過(guò)量的尿卟啉和糞卟啉，部分患者尿色變深。尿、糞中7-羧基卟啉和糞中異構(gòu)卟啉排泄增多是本病的特征性改變。【鑒別診斷】多形日光疹：在日光照射后暴露部位出現(xiàn)多形性皮疹，如紅斑、水皰、丘疹及苔蘚化，光敏感試驗(yàn)陽(yáng)性。【治療】盡可能避免日曬及光照，外用對(duì)可見(jiàn)光和長(zhǎng)波紫外線有較好防護(hù)作用的防曬制劑，以二氧化鈦或氧化鋅屏障性遮光劑效果好。紅細(xì)胞生成性原葉琳病：口服卜胡蘿卜素，每日3mg/kg劑量連續(xù)服用4?6周，待出現(xiàn)掌跖黃染后減量維持2?3個(gè)月。晨起一次口服維生素BlOOmg以后每小時(shí)1次，連服610次。遲發(fā)性皮膚卟啉病：氯喹為每次0.125g或羥氯喹0.2g，每周2次，連服至少10個(gè)月?？墒褂弥亟M紅細(xì)胞生成素、煙酰胺、維生素B、維生素E等配合治療。靜脈放血療法，每2?3周放血500ml,療程為2?10月，血紅蛋白在110g/L以下，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)至0.02?0.05為止。一般放血4?6次后可持續(xù)緩解達(dá)12月或幾年。皮膚淀粉樣變病（amyloidosis）淀粉樣變性由淀粉樣蛋白物質(zhì)沉著于組織中所引起，可分為：①皮膚淀粉樣變性，淀粉樣蛋白物質(zhì)沉著于正常皮膚內(nèi)，稱為原發(fā)性皮膚樣變性，淀粉樣蛋白物質(zhì)沉著于病變皮膚內(nèi)，稱為繼發(fā)性皮膚淀粉樣變性。②系統(tǒng)性淀粉樣變性。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性主要累及間葉組織，常有皮膚損害；繼發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性主要累及全身實(shí)質(zhì)性器官，特別是肝、脾、腎等，無(wú)皮膚損害，常繼發(fā)于慢性感染性疾病。原發(fā)性皮膚淀粉樣變性可分為六型，淀粉樣變苔蘚、斑狀淀粉樣變、結(jié)節(jié)或腫脹型皮膚淀粉樣變病、結(jié)節(jié)萎縮型皮膚淀粉樣變病、皮膚異色病樣型皮膚淀粉樣變病、肛門(mén)、骶骨部皮膚淀粉樣變病?！驹\斷】（一）淀粉樣變苔蘚損害多數(shù)為褐紅或褐黃色平頂或圓錐形丘疹，約粟粒至綠豆大，質(zhì)堅(jiān)硬，丘疹數(shù)目多，孤立散在或成片，有時(shí)可排列成念珠狀。常見(jiàn)于小腿伸側(cè)，對(duì)稱分布，也可見(jiàn)于臂外側(cè)、背部和大腿。多見(jiàn)于中年，兩性均受累。自覺(jué)劇癢。組織病理示真皮乳頭內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉著，表皮灶性基底液化變性，棘層肥厚，顆粒層增厚，角化過(guò)度和角質(zhì)栓。淀粉樣物質(zhì)耐淀粉酶陽(yáng)性。神經(jīng)性皮炎、粘液水腫性苔蘚。（二）斑狀淀粉樣變皮疹為褐色或紫褐色色素沉著，由點(diǎn)狀色素斑聚合而成，呈網(wǎng)狀或波紋型主要位于背部肩胛間區(qū)，也可累及軀干及四肢。好發(fā)于中年以上婦女。瘙癢不明顯。（三）皮膚異色病樣型損害常初發(fā)于四肢、腰背部，迅即泛發(fā)全身。皮損表現(xiàn)為網(wǎng)狀色素異常，毛細(xì)血管擴(kuò)張和輕度萎縮，飲酒或情緒激動(dòng)時(shí)面部明顯潮紅?？梢杂兴捇蜓?，沿抓痕呈線形排列，伴輕度瘙癢。屬于常染色體隱性遺傳。臨床有兩類，一類為出生后到青春期發(fā)病，另一類為成年發(fā)病?！局委煛烤植客庥闷べ|(zhì)激素藥膏加封包。也可用氫化可的松二甲基亞砜搽劑等。部分大的丘疹也可用液氮冷凍。口服維甲酸部分患者有明顯療效。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變【診斷】皮損約見(jiàn)于25%患者，好發(fā)于眼瞼和眼眶周圍，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑、紅斑、色素增加或減退斑、丘疹，結(jié)節(jié)，偶或斑塊，也見(jiàn)于頭皮、外陰及肛周。兩性均可受累。常在40歲以后發(fā)病。約半數(shù)患者心臟受累，心臟可擴(kuò)大，心律不齊，傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭?；颊叱０橛芯奚?。約20%患者伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤。肝、脾、淋巴結(jié)往往腫大。可有胃腸道紊亂或腎病綜合征。組織病理示淀粉樣物質(zhì)大量沉積于整個(gè)真皮、皮下組織以及全身小血管（中膜和外膜）、肌肉（骨骼肌、舌肌和心肌、胃腸道與泌尿道平滑肌和腎小球等。7?骨髓中漿細(xì)胞增生，血漿Y球蛋白升高，尿含Bence-Jones蛋白?！捐b別診斷】神經(jīng)性皮炎：皮損為苔蘚樣變，多見(jiàn)于頸部、肘伸側(cè)、背部和小腿伸側(cè)，瘙癢劇烈，病程慢性。類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死：與糖尿病有關(guān)，好發(fā)生于小腿伸側(cè)，卵圓形或不規(guī)則形、堅(jiān)硬斑塊，邊界清楚，邊緣常呈棕紅或紫色，中央萎縮，呈淡黃色，表面光滑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，有皮損破潰。治療】尚無(wú)滿意療法，可試用青霉胺、皮質(zhì)激素、苯丙酸氮芥及環(huán)磷酰胺等。硬腫病(sceleredema本病為一種突然發(fā)生以皮下組織出現(xiàn)僵硬為特點(diǎn)的疾病，病因不明。共分為兩型，一型為不伴有糖尿病者，另一型為伴有糖尿病者，多發(fā)生于急性感染后，特別是鏈球菌感染?！驹\斷】i?表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性非凹陷性腫脹、發(fā)硬，帶棕黃色，表面光滑，具蠟樣光澤，可影響面容、吞咽以及頸和肩、背部活動(dòng)。2?皮膚損害常初發(fā)于頸后及肩部，迅即累及面部、胸、背和上臂等處，但常不侵犯手、足部位。3?較多見(jiàn)于成年婦女，也見(jiàn)于兒童，偶有家族史。起病前經(jīng)常有感染史。4?發(fā)生于感染后者半數(shù)患者病程具有自限性，大多在數(shù)月至幾年內(nèi)完全消退，皮膚恢復(fù)正常，而其他類型者病程遷延。5?組織病理示真皮明顯增厚，膠原束腫脹、粗大，束間有粘液樣物質(zhì)沉積?！捐b別診斷】系統(tǒng)性硬皮?。浩鸩【徛?，多有肢端動(dòng)脈痙攣癥，硬化區(qū)常伴萎縮、色素改變及毛細(xì)血管擴(kuò)張，可累及食管和心、肺、腎等內(nèi)臟?！局委煛砍ジ腥拘圆≡?。物理療法、熱浴及按摩等，局部可注射透明質(zhì)酸、皮質(zhì)類固醇。對(duì)癥治療。類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死(necrobiosislipoidica)本病發(fā)病有兩種，一種與糖尿病有關(guān)，另一種發(fā)病與糖尿病無(wú)關(guān)?！驹\斷】皮膚損害早期為境界清楚、隆起的紅色丘疹，以后緩慢擴(kuò)大或融合，成卵圓形或不規(guī)則形、堅(jiān)硬斑塊，邊界清楚，邊緣常呈棕紅或紫色，中央萎縮，呈淡黃色，表面光滑，常見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。約1／3損害可出現(xiàn)皮損破潰。皮損好發(fā)生于小腿伸側(cè)，也見(jiàn)于股、踝、小腿屈側(cè)、足及跟部．偶或發(fā)生于上肢、軀干和頭皮。女性多見(jiàn)，常伴發(fā)糖尿病，病程慢性。組織病理示真皮特別是中、下部及皮下組織內(nèi)柵狀肉芽腫，壞死灶內(nèi)可見(jiàn)脂質(zhì)沉積。【鑒別診斷】皮膚淀粉樣變苔蘚:主要見(jiàn)于小腿伸側(cè)，對(duì)稱分布，損害多數(shù)為褐紅或褐黃色平頂或圓錐形丘疹，約粟粒至綠豆大，質(zhì)堅(jiān)硬，丘疹數(shù)目多，孤立散在或成片，有時(shí)可排列成念珠狀。神經(jīng)性皮炎：皮損為苔蘚樣變，多見(jiàn)于頸部、肘伸側(cè)、背部和小腿伸側(cè)，瘙癢劇烈，病程慢性?！局委煛堪l(fā)現(xiàn)和控制糖尿病。局部外用皮質(zhì)激素制劑。若潰瘍面較大，可考慮切除。腸病性肢端皮炎(acrodermatitisenteropathic)為鋅缺乏引起，與先天或后天性因素有關(guān)，包括腸道吸收功能紊亂、胰腺分泌不足、母乳缺乏以及其他未知因子等?！驹\斷】發(fā)病年齡最早于生后3周，最遲10歲，平均發(fā)病年齡在時(shí)候生后9個(gè)月。女性多見(jiàn)。皮疹好發(fā)于口、鼻、眼和肛門(mén)等部位，也可波及頭皮、耳周、甲周和臀部等處。皮疹常對(duì)稱分布，早期損害為水皰、膿皰，逐漸發(fā)展為大皰、糜爛、結(jié)痂和鱗屑。長(zhǎng)久損害后四肢末端的皮疹呈銀屑病樣表現(xiàn)，部分患者的損害似煙酸缺乏病。生殖器和肛門(mén)除有糜爛及、結(jié)痂損害外，還可見(jiàn)外陰炎、陰囊炎?？谇缓喜⒂锌谇谎?、口角炎，可累及舌背。頭發(fā)、眉毛、睫毛等表現(xiàn)為全脫或彌漫性稀少，多數(shù)患者有消化道癥狀，伴有發(fā)育遲緩、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。易繼發(fā)細(xì)菌、真菌或混合感染，主要侵犯上呼吸道，也可并發(fā)肺炎和敗血癥。血清鋅水平降低、血清堿性磷酸酶水平低?！局委煛恐С织煼ǎ溉槲桂B(yǎng)，補(bǔ)充維生素，必要時(shí)可輸血或輸液。補(bǔ)充硫酸鋅，1?2mg/kg?d（220mg硫酸鋅中含鋅元素為50mg）,4個(gè)月以上兒童50mg,—日3次，4個(gè)月患者減半，治療后臨床癥狀可迅速緩解。二碘羥基喹啉可增加鋅的吸收，兒童每次10?15mg/kg,—日3次.注意皮膚的清潔衛(wèi)生，防止和控制繼發(fā)細(xì)菌和真菌的感染。痛風(fēng)（gout）屬于嘌呤代謝障礙性疾病，血清尿酸水平升高，尿酸鹽以結(jié)晶形式沉積于組織。分為原發(fā)型和繼發(fā)型，原發(fā)型者有25％具有家族史，為常染色體顯性遺傳，繼發(fā)型因各種腎病性腎功能減退致尿酸排泄減少，而形成高尿酸血癥?！驹\斷】1.95％以上是男性，中年發(fā)病。女性多在絕經(jīng)期后發(fā)病，癥狀輕。無(wú)癥狀期時(shí)間較久，僅有血尿酸增高。臨床分為無(wú)癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、慢性關(guān)節(jié)炎期。急性關(guān)節(jié)炎期，發(fā)病急，見(jiàn)拇趾、踝、膝、腕、肘和手足小關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，可伴發(fā)熱、乏力等，夜間發(fā)作，白天緩解，經(jīng)幾日至幾周發(fā)作停止。慢性關(guān)節(jié)炎期，首次發(fā)作后經(jīng)數(shù)年至數(shù)十年形成慢性痛風(fēng)，皮下形成結(jié)節(jié)，多位于耳郭或指、趾關(guān)節(jié)周圍軟組織及肘后和臏前等部位，結(jié)節(jié)為針頭至綠豆大或更大，呈橙紅、黃或乳白色。約1/5患者有尿酸鹽結(jié)石，可發(fā)生深盂腎炎，晚期出現(xiàn)腎功能不全。實(shí)驗(yàn)室檢查：高尿酸血癥，白細(xì)胞升高，血沉加快。關(guān)節(jié)穿刺見(jiàn)針狀尿酸鹽結(jié)晶。X線檢查：10%因鈣鹽較多可顯結(jié)石影，晚期近關(guān)節(jié)端骨質(zhì)內(nèi)有透亮區(qū)。組織病理示皮下有大小不等境界清楚的尿酸鹽結(jié)晶，顯褐色，旋光顯微鏡檢查具有雙折光性?！捐b別診斷】多中心網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥：都具有耳和手指部位結(jié)節(jié)，伴關(guān)節(jié)痛，但組織病理具有特征性變化。2?尚應(yīng)與Reiter綜合征、關(guān)節(jié)型銀屑病、表皮下鈣化結(jié)節(jié)、耳輪慢性結(jié)節(jié)性軟骨皮炎和類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)等鑒別?！局委煛勘苊庹T因，少食含嘌吟高的食物。2?急性期應(yīng)休息，應(yīng)用秋水仙堿或別嘌吟醇3?慢性期有腎功能不良和腎結(jié)石者忌用排尿酸藥，個(gè)別痛風(fēng)石可手術(shù)切除。彌漫性體部血管角皮瘤（angiokeratomacorporisdiffusum)本病又稱Fabry病，為隱性遺傳病，發(fā)病者全部為男性，女性為雜合子攜帶者。由于溶酶體的水解酶-a-苯乳糖苷酶的缺陷致使鞘磷糖脂腦胺三己糖苷不能被分解，而在許多細(xì)胞和器官中積聚發(fā)病?！驹\斷】患者于成年前發(fā)病。2?皮疹為2~4mm的暗紅或黑色的斑點(diǎn)或丘疹，壓之不褪色，晚期可出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)障礙，手變藍(lán)色或蒼白，上肢有燒灼痛或刺痛。皮膚可有干燥、松弛和少汗。3?輕癥者僅發(fā)生于大腿、陰囊或臍周，重癥者可遍及全身，但以四肢、髖部和軀干下部最多見(jiàn)。4?易并發(fā)下肢靜脈曲張和水腫，消化道、呼吸道和泌尿生殖系統(tǒng)的粘膜血管擴(kuò)張，可發(fā)生出血。可并發(fā)高血壓。雜合型可出現(xiàn)角膜混濁。組織病理示真皮毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈或中等大血管均可見(jiàn)到空泡化細(xì)胞，PAS染色強(qiáng)陽(yáng)性，旋光鏡檢查為雙折光性。【鑒別診斷】匐行性血管瘤：皮損為紅色，隆起呈丘疹狀，壓之褪色，可密集成群，形成斑狀或網(wǎng)狀，病程慢性，無(wú)自覺(jué)癥狀，組織病理可見(jiàn)真皮乳頭擴(kuò)張的毛細(xì)血管。紅斑肢痛癥：遇熱后發(fā)作，局部發(fā)熱，脈搏有力，抬高或冷卻患肢以及使用水楊酸指劑能使疼痛緩解。【治療】本病預(yù)后差，男性患者在40歲前死于腦血管疾病和尿毒癥。應(yīng)用輸血漿、補(bǔ)充酶等方法治療本病有一定的效果。皮膚鈣沉著癥（calcinnosiscutis）指不溶性鈣鹽沉積于皮膚組織，分為代謝性和轉(zhuǎn)移性?！驹\斷】（一）代謝性或營(yíng)養(yǎng)不良性1.30%?40%患者有硬皮病或皮肌炎。好發(fā)于上肢，特別是手指和肌腱部位。皮損為堅(jiān)硬結(jié)節(jié)和斑塊，當(dāng)皮膚和斑塊粘連和即發(fā)紅，最后破潰流出乳狀物質(zhì)。組織病理示有非晶形深藍(lán)色的鈣質(zhì)。血清鈣、磷水平正常。（二）轉(zhuǎn)移性1?甲狀旁腺瘤、維生素D過(guò)多、慢性腎病等，均可使血鈣增高。皮損為小而堅(jiān)實(shí)的皮色小結(jié)節(jié)，數(shù)目多而對(duì)稱，多見(jiàn)于腘窩和髂嵴處。常發(fā)生鈣化的組織有腎、肺、心血管和胃等。鈣、磷水平升高?！捐b別診斷】痛風(fēng)：主要發(fā)生于關(guān)節(jié)及軟骨組織，尤其好發(fā)于耳郭，常伴有關(guān)節(jié)炎，組織病理示尿酸結(jié)晶?！局委煛恐委熢屑膊?，如硬皮病、皮肌炎。避免用維生素D。個(gè)別局限性損害可以手術(shù)切除。胡蘿卜素血癥(carotenemia)【診斷】1.有較長(zhǎng)時(shí)間大量服用含有豐富胡蘿卜食物史。皮膚顏色呈橘黃色，主要局限于掌跖、面部，但鞏膜不受累。血漿胡蘿卜素超過(guò)正常。【鑒別診斷】黃疸：鞏膜黃染，有其他肝膽系統(tǒng)疾病。阿的平黃染：有長(zhǎng)期服用阿的平史?！局委煛繒和Ｊ秤秘S富胡蘿卜素食品。庫(kù)欣綜合征(Cushing'sSyndrome)本癥系腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，皮質(zhì)類固醇激素分泌過(guò)多所引起的疾病，發(fā)生于垂體、腎上腺及其他器官的良性、惡性腫瘤或長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類固醇激素的患者。【診斷】患者面部出現(xiàn)滿月臉，皮膚有紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張，肩部、背部出現(xiàn)水牛背，而四肢相對(duì)細(xì)小，從外觀顯示呈向心性肥胖。2.易并發(fā)面部痤瘡，皮膚淺表感染，也可出現(xiàn)皮膚的紫癜。大腿、腹部的皮膚有紫紅色萎縮紋。3.10％患者有色素沉著，女性患者出現(xiàn)多毛。常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化，女性少經(jīng)或閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿。晚期可出現(xiàn)精神癥狀。血糖耐量試驗(yàn)減低，血液中嗜酸性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞低于15％，過(guò)夜地塞米松試驗(yàn)和尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定陽(yáng)性。x線示骨質(zhì)疏松【治療】對(duì)已確診為腎上腺腫瘤的患者應(yīng)及早手術(shù)，若癌腫已轉(zhuǎn)移不能切除者，可采用化療對(duì)因大量使用皮質(zhì)類固激素治療其他疾病而繼發(fā)本綜合征者，可逐漸減少皮質(zhì)類固醇激素的用量。壞死松解性游走性紅斑(necrolyticmigratory

erythema)壞死松解性游走性紅斑是胰高血糖素瘤綜合征(glucagonomasyndrome)的特征性皮膚粘膜表現(xiàn)，是一種由源于胰腺A細(xì)胞的內(nèi)分泌腫瘤引起的綜合征。【診斷】皮膚表現(xiàn)：初起為紅斑丘疹，漸隆起向外擴(kuò)展，邊緣形成回狀、多環(huán)狀、地圖狀。紅斑中央可發(fā)生淺表發(fā)皺的水皰，易破潰糜爛形成薄的結(jié)痂，痂皮邊緣翹起成領(lǐng)狀或墻皮狀，結(jié)痂脫落后留有淡褐色或青銅色色素沉著。約7~14天自行消退，反復(fù)發(fā)生。皮損好發(fā)生于下肢、下腹部、會(huì)陰、臀部等及頭面鼻唇周圍，腔口周圍損害明顯。粘膜損害：眼瞼結(jié)膜充血，舌體呈牛肉狀、伴有唇炎或口腔炎。從新鮮皮損邊緣取活檢的典型病理改變：表皮淺層壞死松解，壞死表皮與正常表皮之間界限清晰；壞死細(xì)胞核固縮，胞質(zhì)紅染，可松解形成裂隙或水皰。其他全身表現(xiàn)：體重下降、糖尿病、腹瀉等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血胰高血糖素水平明顯升高。其他非特異性發(fā)現(xiàn)有貧血，低氨基酸血癥，低蛋白血癥，靜脈血栓等。6?胰高血糖素瘤：腹部B超、CT影像學(xué)檢查，腹主動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)是否存在原發(fā)與無(wú)肝轉(zhuǎn)移灶；腹主動(dòng)脈造影，生長(zhǎng)抑素類似物(Octreotide)放射性核素顯像等技術(shù)相結(jié)合可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)以及轉(zhuǎn)移性腫瘤?！捐b別診斷】銀屑病：病理組織學(xué)上可以表現(xiàn)出角化不全，但是臨床經(jīng)過(guò)相對(duì)良性，病史長(zhǎng)，可以發(fā)現(xiàn)尋常型銀屑病的典型皮損。腸病性肢端皮炎：幼年發(fā)病，皮損除發(fā)生在口周、肛門(mén)周圍外，肢端非典型性炎癥具有特征性，此外血鋅檢查有助于鑒別。煙酸缺乏癥：具有引起煙酸缺乏的病史，特別是長(zhǎng)期慢性腹瀉、攝食障礙等病史，皮損具有比較明顯的光敏感現(xiàn)象，同時(shí)經(jīng)常具有其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏的表現(xiàn)。濕疹：患者在早期容易被誤診為濕疹，但是皮損分布特征、病程以及全身表現(xiàn)、組織病理檢查均有利于鑒別。角層下膿皰?。罕静∷捊?jīng)過(guò)短暫，易復(fù)發(fā)，病理組織學(xué)上無(wú)表皮壞死現(xiàn)象。落葉型天皰瘡：組織病理上表皮有淺在裂隙時(shí)需要與之相鑒別。但是天皰瘡可見(jiàn)離解的棘細(xì)胞，臨床上有尼氏征陽(yáng)性的水皰和大皰。【治療】外科治療：早期發(fā)現(xiàn)并手術(shù)切除原發(fā)腫瘤。即使已腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，如果患者情況許可，也可以切除原發(fā)灶使臨床癥狀得以緩解。不能手術(shù)者可采取化療，動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞等方法。對(duì)癥治療：靜脈或肌肉注射生長(zhǎng)抑素、輸注氨基酸，可緩解癥狀和減輕皮疹。如生長(zhǎng)抑素類似物，Octreotide，每天注射；或Lanreotide每周一次注射給藥。外用藥物治療：保護(hù)皮膚，防止繼發(fā)感染等。支持療法：包括改善營(yíng)養(yǎng)，靜脈注射氨基酸等。苯丙酮尿癥(phenylketonuria)這是一種常與遺傳有關(guān)的代謝性疾病，由于先天性苯丙酮酸羥化酶或其他相關(guān)酶類的缺乏，使苯丙氨酸代謝障礙所致，苯丙氨酸在肝臟內(nèi)不能夠轉(zhuǎn)化為酪氨酸所致?！驹\斷】發(fā)育異常：患兒出生時(shí)正常，此后發(fā)育遲緩和智力障礙。出生后不久即可出現(xiàn)痙攣和腦電圖異常，稍大的患兒口腔中出現(xiàn)特殊氣味。與同齡兒童相比智力低下，伴有表情呆滯、易激惹，肌肉震顫等，MRI檢查可見(jiàn)腦皮質(zhì)萎縮。部分患兒可以出現(xiàn)錐體外癥狀，如指痙攣、腱反射亢進(jìn)等，也可以發(fā)生腦電圖異常。皮膚損害：患兒出生時(shí)皮膚正常，逐漸出現(xiàn)不同的色素減退表現(xiàn)，表現(xiàn)出眼睛變藍(lán)，頭發(fā)變棕色，皮膚顏色發(fā)白。此外，患兒易發(fā)生皮膚濕疹與繼發(fā)性感染，并對(duì)日光敏感血液苯丙氨酸濃度測(cè)定：出生48小時(shí)內(nèi)血液苯丙氨酸濃度一般不高于120?150卩mol/L。濃度高于300卩mol/L時(shí)需要察明性質(zhì)。病情較嚴(yán)重者可達(dá)到1000卩mol/L以上?？梢蓛和嬇Ｈ楹鬁y(cè)定血液苯丙氨酸和酪氨酸升高。4?尿苯丙酮檢查：取新鮮尿5ml,加幾滴10%氯化鐵，可產(chǎn)生綠色反應(yīng)，顏色持續(xù)數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘后消失。本試驗(yàn)適于出生4?6周后的兒童。家族史：大部分患兒具有家族史，常見(jiàn)患兒母親智力低下?！捐b別診斷】組氨酸血癥：本病也可以表現(xiàn)出智力低下，尿氯化鐵實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。但是測(cè)定角層組氨酸酶可以幫助鑒別。皮膚濕疹：患兒出現(xiàn)皮膚濕疹改變時(shí)須注意與嬰兒濕疹、異位性皮炎等鑒別?！局委煛康捅奖彼犸嬍常涸缙诎l(fā)現(xiàn)，早期治療對(duì)預(yù)防致殘極為重要。開(kāi)始治療時(shí)為迅速控制病情，可予無(wú)苯丙氨酸牛乳，待血苯丙氨酸濃度明顯下降到約300卩mol/L時(shí)改為低苯丙氨酸牛乳，每日苯丙氨酸攝入量控制在約50mg/kg。為穩(wěn)定控制病情，每周需監(jiān)測(cè)一次苯丙氨酸濃度。同時(shí)需保證其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，包括熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等。到兒童期和成人期仍然需要控制苯丙氨酸的攝入量，使血液苯丙氨酸濃度保持在700gmol/L以下。對(duì)癥治療：預(yù)防日光照射和對(duì)癥治療濕疹等。部分患兒病情特殊，即使采取及時(shí)正確的治療，血苯丙氨酸濃度被控制在正常水平，仍然可能發(fā)展加重，其原因目前尚不清楚。此外，中斷治療可以引起病情繼續(xù)加重和智力進(jìn)一步受損。糖尿病性皮膚病(diabeticdermatosis)糖尿病(diabetesmellitus)是一種因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足引起機(jī)體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙的系統(tǒng)性疾病。皮膚參與并依賴機(jī)體的全部代謝過(guò)程，胰島素影響皮膚組織中的所有成分，糖尿病患者可以產(chǎn)生一系列皮膚病理變化，產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變。【診斷】糖尿?。悍咸悄虿〉呐R床與實(shí)驗(yàn)室診斷條件。皮膚表現(xiàn)：主要有以下幾種：（1）皮膚感染：是糖尿病患者最常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)，包括由真菌、細(xì)菌、病毒等病原體的感染，其發(fā)病率較正常人顯著增高。細(xì)菌感染中最以葡萄球菌感染最為常見(jiàn)，可引起癤、癰、麥粒腫（瞼腺炎）、球菌性膿皮病等。淺部真菌感染表現(xiàn)為足癬、甲癬、手癬、外陰念珠菌病、體癬與花斑癬等。（2）皮膚瘙癢癥：可以是全身泛發(fā)性瘙癢，也可以是局限性瘙癢，后者尤其會(huì)發(fā)生在外陰部位。（3）糖尿病皮病：下肢脛前、大腿前或其他部位皮膚圓形萎縮性斑片，顏色暗褐，持續(xù)1?2年逐漸減退，有淺表鱗屑產(chǎn)生，最后形成較小的色素沉著斑或萎縮性疤瘢，但可以有新發(fā)皮損不斷出現(xiàn)在周圍。組織學(xué)上表現(xiàn)為真皮小動(dòng)脈與毛細(xì)血管管壁增厚，PAS陽(yáng)性纖維素樣物沉著，血管周圍可見(jiàn)含鐵血黃素與紅細(xì)胞外溢，伴有白細(xì)胞聚集現(xiàn)象?！局委煛繉?duì)原發(fā)病的治療：正確治療糖尿病。對(duì)癥治療：外用止癢藥物，破潰的皮膚預(yù)防和治療感染等。類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死（necrobiosislipoidica）這是一種多伴發(fā)于糖尿病，好發(fā)于婦女的皮膚病變。病因尚不清楚，可能與糖尿病中微血管病變有關(guān)，由于代謝紊亂、糖蛋白在小血管壁的沉積，以及真皮膠原變性等引起了本病的漸進(jìn)性壞死與纖維化變?！驹\斷】常見(jiàn)于青中年，也有新生兒患者的報(bào)告。女性患者是男性的三倍。皮損好發(fā)生在小腿前、外側(cè)。初起為一較小隆起皮面的暗紅色丘疹或斑丘疹，邊緣清楚，逐漸擴(kuò)大呈不規(guī)則形扁平斑塊，真皮組織萎縮而皮損低陷，中部顏色變暗黃色，皮損融合后較大的斑片。表皮的萎縮，表面血管擴(kuò)張明顯可見(jiàn)。皮損處一般無(wú)不適感覺(jué)，部分患者可在皮損局部形成潰瘍自覺(jué)疼痛。發(fā)生在頭皮的損害因頭皮萎縮等引起禿發(fā)。病理組織學(xué)變化：真皮內(nèi)境界不清楚的漸進(jìn)性壞死灶、纖維化，間有上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞及多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)肉芽腫性反應(yīng)?？梢?jiàn)小血管病變?；颊叱；加袊?yán)重程度不等的糖尿病?！捐b別診斷】型硬皮?。浩p中央象牙色或淡黃色，有蠟樣光澤，周圍皮膚淡紫紅色水腫。皮損觸之較硬。環(huán)狀肉芽腫：臨床表現(xiàn)為周邊浸潤(rùn)增生隆起的暗紅色斑丘疹，無(wú)自覺(jué)不適。組織病理學(xué)上具有特征性。脛前粘液性水腫：糖尿病性皮?。罕憩F(xiàn)為下肢皮膚的圓形萎縮性斑片，顏色暗褐，持續(xù)1?2年可減退，遺留較小的色素沉著斑或萎縮性疤瘢。【治療】檢查與治療糖尿病。對(duì)癥治療：可以皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)類固醇激素。頑固復(fù)發(fā)性病患者可以手術(shù)切除壞死組織并植皮。維生素A缺乏病(vitaminAdeficiency)又名蟾皮病(Phrynoderma)，是一種由于維生素A攝入不足引起以皮膚角化不良、眼角結(jié)膜病變以及夜盲為特征的疾病。不經(jīng)及時(shí)治療可以引起骨骼生長(zhǎng)、性發(fā)育障礙以及角膜軟化甚至失明等。本病多見(jiàn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的發(fā)展中國(guó)家?！驹\斷】1?有長(zhǎng)期維生素A攝入不足歷史或患有消化系統(tǒng)與代謝性疾病影響維生素A的吸收。2?皮膚的表現(xiàn)：多見(jiàn)于小兒。開(kāi)始時(shí)皮膚干燥、脫屑，繼而出現(xiàn)毛囊一致的高度角化性丘疹，質(zhì)地堅(jiān)硬，觸之有沙礫樣感。皮疹外觀呈圓錐形，深膚色或棕色，皮膚干燥明顯。大量皮疹密集成片如蟾蜍皮樣。皮疹多見(jiàn)于大腿前外側(cè)和上臂后側(cè)。毛發(fā)干燥無(wú)光澤，發(fā)稀少或脫發(fā)。指甲干燥無(wú)光澤，表面不平滑或形成溝紋或凹陷，易脆裂、脫落。3?眼部癥狀和體征：患者先出現(xiàn)暗適應(yīng)減慢，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)夜盲。發(fā)病初期眼睛干燥，角膜和結(jié)合膜干燥失去光澤，在角膜邊緣外側(cè)的結(jié)合膜形成境界清楚的干燥白斑，即蠟樣白斑或畢脫氏(Bitot's斑)。病情加重出現(xiàn)角膜干燥、混濁出現(xiàn)白翳，自覺(jué)畏光、眼癢，由于用手揉眼可以引起眼部感染。病情嚴(yán)重時(shí)甚至可以引起角膜軟化、穿孔造成失明。暗適應(yīng)檢查結(jié)果異常。生長(zhǎng)發(fā)育和免疫功能障礙：生長(zhǎng)緩慢、骨骼短粗，牙齒發(fā)育不良。智力障礙，可以出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦積水等。血漿維生素A濃度測(cè)定：低于200ug/L可以診斷為維生素A缺乏。病理變化：表皮角化過(guò)度，可見(jiàn)大量角栓，導(dǎo)致毛囊上部顯著擴(kuò)張，皮脂腺小葉縮小?？梢?jiàn)汗腺萎縮和分泌細(xì)胞變平，周圍可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)?！捐b別診斷】毛發(fā)苔蘚：四肢伸側(cè)的毛囊一致角化丘疹，有毳毛卷曲其中，患者身體健康無(wú)其他癥狀體征。毛囊角化病(Darier's病)：有家族史，皮疹分布與頭皮、額部、腋下、腹股溝等屈側(cè)部位。毛發(fā)紅糠疹：廣泛毛囊性角化性丘疹，色紅，伴有掌跖角化?！局委煛堪l(fā)現(xiàn)并祛除病因：檢查明確患者是否存在影響吸收的慢性疾病。調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)與補(bǔ)充維生素A：無(wú)論患者是否存在慢性代謝疾病，確定維生素A缺乏之后即應(yīng)采取措施補(bǔ)充之。包括給患者食用富含維生素A以及胡蘿卜素的食物，如動(dòng)物肝臟、蛋黃、牛奶以及各種深色蔬菜或水果如胡蘿卜、菠菜、橘子等。治療時(shí)給予大劑量維生素A口服，每日口服20~30萬(wàn)國(guó)際單位，口服吸收不良者改肌肉注射。皮膚的治療：可以外用0.05%~0.1%維甲酸霜?jiǎng)┗驖?rùn)滑性護(hù)膚劑。眼病的治療：使用保護(hù)眼藥水或藥膏保護(hù)眼結(jié)膜或角膜，如0.25%氯霉素眼藥水或0.5%眼藥膏等，不可揉擦眼部防止損傷眼球，甚至造成角膜穿孔、擠出眼內(nèi)晶體和虹膜。其他治療：這類患者常常合并其他維生素或營(yíng)養(yǎng)成分缺乏，需注意調(diào)整和補(bǔ)充。維生素D缺乏病(vitaminDdeficiency)維生素D缺乏使鈣磷代謝紊亂，造成骨骼生長(zhǎng)障礙，引起兒童的佝僂病(rickets)和成人的骨軟化病(osteomalacia)。引起維生素D及其代謝活性物質(zhì)缺乏的原因有兒童缺乏充足的日光照射、生長(zhǎng)迅速的嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)取！驹\斷】長(zhǎng)期維生素D缺乏病史。臨床癥狀：在嬰幼兒發(fā)病引起佝僂病。發(fā)病初期主要為精神神經(jīng)癥狀，小兒易激惹、煩躁不安，夜哭、多汗，由于搖頭擦枕使枕部脫發(fā)(枕禿)?；純簞?dòng)作發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者伴有貧血、肝脾大、營(yíng)養(yǎng)不良等。骨骼發(fā)育不良：隨著病情的進(jìn)展，患兒出現(xiàn)顱骨、胸骨、脊柱與四肢骨骼發(fā)育不良的一系列表現(xiàn)。骨骼X線檢查有典型表現(xiàn)。4?血液生化檢查：在佝僂病和骨軟化病活動(dòng)期患者的血鈣、磷水平較低；血漿維生素D(25OHD)水平降低?！捐b別診斷】1?其他原因引起的成鈣磷代謝異常：經(jīng)補(bǔ)充維生素D治療仍然不能夠控制病情者需要查找其他疾病。2?更年期婦女容易發(fā)生骨質(zhì)疏松可能與維生素D代謝異常有關(guān)?！绢A(yù)防與治療】1?補(bǔ)充維生素D、鈣質(zhì)，日光浴或人工紫外線照射可以迅速糾正缺乏癥。預(yù)防本病注意在維產(chǎn)期開(kāi)始，以1歲以內(nèi)小兒為重點(diǎn)，系統(tǒng)管理到3歲。補(bǔ)充維生素D時(shí)注意不可過(guò)量，以免引起中毒，如座瘡樣皮疹，皮膚鈣質(zhì)沉著，以及惡心、納差、便秘或腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀等。維生素B2缺乏病(vitaminB2deficiency)即核黃素缺乏癥(ariboflavinosis)。由于各種原因引起核黃素缺乏，使體內(nèi)黃酶缺乏，引起糖、脂肪等的代謝障礙。一般發(fā)生于集體生活者，單獨(dú)患病病例少見(jiàn)。目前由于我國(guó)人民生活條件的改善，本病已極為罕見(jiàn)。引起核黃素缺乏的原因包括攝入量不足、核黃素吸收不良等?！驹\斷】1?有引起維生素B2以及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏的原因，如患有慢性腹瀉、大部分小腸被切除，有特殊飲食方式等。陰囊炎：根據(jù)臨床特點(diǎn)可以分為三型：紅斑型：最常見(jiàn)，在陰囊兩側(cè)出現(xiàn)邊緣鮮紅稍高起的淡紅色斑，表面少量結(jié)痂與鱗屑，無(wú)顯著浸潤(rùn)，患者無(wú)不適或僅有輕度癢感，經(jīng)有效治療后可以迅速消退。濕疹樣型：皮膚損害面積較廣泛，甚至累及整個(gè)陰囊，波及陰莖和會(huì)陰等處。出現(xiàn)浸潤(rùn)增厚與滲出、結(jié)痂、脫屑等皮膚損害。此型的病程較長(zhǎng)，自覺(jué)癥狀較明顯。丘疹型：早期為散在發(fā)生的針頭大小丘疹，逐漸發(fā)展密集成片，或出現(xiàn)成片的黃豆大小的丘疹，表面附著灰褐色結(jié)痂或白色鱗屑。舌炎：早期為舌尖部乳頭和舌后部輪廓狀乳頭肥厚，舌尖出現(xiàn)針頭大小紅點(diǎn)。嚴(yán)重者整個(gè)舌面腫脹，青紫，布滿短裂隙，病程長(zhǎng)久者舌乳頭萎縮，舌面平滑可見(jiàn)深淺不等的溝紋和裂隙?；颊咦杂X(jué)疼痛，對(duì)熱、酸和辣等食物敏感。唇炎：常見(jiàn)，表現(xiàn)為口唇輕度腫脹、脫屑，色素沉著，多發(fā)生在下唇。嚴(yán)重者有糜爛、裂隙和表皮剝脫等?？诮茄祝褐饕獮榭诮侨榘咨訝€、裂隙、脫屑或結(jié)痂，自覺(jué)疼痛。嚴(yán)重者累積口腔、咽部等處。其他表現(xiàn)：病損較重時(shí)可以出現(xiàn)面部中央、鼻及其周圍、耳周等處類似脂溢性皮炎的改變，也可以出現(xiàn)眼結(jié)膜炎等癥狀。組織病理：表皮角化過(guò)度，棘層輕度增厚，表皮和真皮輕度水腫。真皮層毛細(xì)血管擴(kuò)張，間有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。【鑒別診斷】陰囊瘙癢癥與陰囊濕疹：這類疾病僅出現(xiàn)陰囊部位的皮炎或濕疹變化，也可以有繼發(fā)感染。但是無(wú)舌、口、唇處炎癥損害。必要時(shí)可以結(jié)合實(shí)驗(yàn)性治療反應(yīng)加以鑒別。【預(yù)防與治療】1.特殊人群應(yīng)常規(guī)給維生素口服，如較長(zhǎng)時(shí)間孤立生活在偏僻地區(qū)的人員，在無(wú)新鮮蔬菜與肉類供應(yīng)。2?治療：僅需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，每日給予維