子宮肌瘤中國專家共識解讀

病因(bìngyīn)和發(fā)病機制

遺傳易感性學(xué)說子宮肌瘤患者的女性一級親屬患病風(fēng)險增高單卵雙胎女性都發(fā)生子宮肌瘤的概率(gàilǜ)遠高于雙卵雙胎女性子宮肌瘤的進展和臨床嚴(yán)重程度與種族密切相關(guān)；子宮肌瘤的發(fā)生與某些遺傳性疾病相關(guān)，40%～50%的子宮肌瘤患者存在染色體結(jié)構(gòu)異常。另外，分子遺傳學(xué)研究表明，酶的異常、細(xì)胞凋亡、高遷移率族蛋白家族與子宮肌瘤的發(fā)病相關(guān)。第二頁，共二十四頁。病因(bìngyīn)和發(fā)病機制

性激素學(xué)說子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛(wàngshèng)的育齡期婦女，青春期前少見，而絕經(jīng)后發(fā)展停止或肌瘤縮小妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的傾向；外源性性激素攝入如激素補充治療會引起肌瘤增大；抑制性激素分泌的藥物治療能使肌瘤縮小。然而，雌、孕激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用及機制尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發(fā)生的啟動因子目前仍存在爭議。第三頁，共二十四頁。病因和發(fā)病(fābìng)機制干細(xì)胞突變學(xué)說分子生物學(xué)研究揭示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖形成，而單個肌瘤中的不同細(xì)胞均起源于單個母細(xì)胞，提示單個母細(xì)胞應(yīng)具備全能干細(xì)胞的特性，子宮肌瘤可能是由單一(dānyī)干細(xì)胞的突變所致。第四頁，共二十四頁。臨床(línchuánɡ)病理及分型0型：有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%；Ⅱ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%；Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm；Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm；Ⅴ型：肌瘤貫穿全部(quánbù)子宮肌層；Ⅵ型：肌瘤突向漿膜；Ⅶ型：肌瘤完全位于漿膜下（有蒂）；Ⅷ型：其他特殊類型或部位的肌瘤(子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤）。第五頁，共二十四頁。術(shù)后妊娠(rènshēn)時間應(yīng)根據(jù)子宮(zǐgōng)肌瘤分型指導(dǎo)術(shù)后避孕時間0型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3個月；Ⅱ型～Ⅵ型及Ⅷ型為6～12個月。第六頁，共二十四頁。子宮(zǐgōng)交界性平滑肌瘤子宮交界(jiāojiè)性平滑肌瘤包括：彌漫性平滑肌瘤?。╠iffuseuterineleiomyomatosis，DUL）、靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。╥ntravascularleiomyomatosis，IVL）、轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤病（benignmetastasizingleiomyoma，BML惡性潛能未定平滑肌瘤（smoothmuscletumorofuncertainmalignantpotential，STUMP）。第七頁，共二十四頁。子宮肉瘤(ròuliú)診斷標(biāo)準(zhǔn)

核分裂指數(shù)>10個/10個高倍視野（10HPF），無瘤細(xì)胞凝固性壞死(huàisǐ)（coagulativetumorcellnecrosis），但有中～重度的細(xì)胞不典型性；有中～重度細(xì)胞不典型性和瘤細(xì)胞的凝固性壞死，核分裂可多可少，?？梢姰惓５暮朔至?；核分裂指數(shù)>10個/10HPF，細(xì)胞不典型性不明顯，但有瘤細(xì)胞的凝固性壞死。第八頁，共二十四頁。不足(bùzú)于診斷平滑肌肉瘤時，根據(jù)3個指標(biāo)分別診斷為：低惡性潛能的平滑肌腫瘤：雖有瘤細(xì)胞凝固性壞死，但細(xì)胞不典型性不明顯，核分裂指數(shù)為5～9個/10HPF；不典型(diǎnxíng)平滑肌瘤伴低度復(fù)發(fā)危險：無瘤細(xì)胞凝固性壞死，瘤細(xì)胞有中～重度不典型(diǎnxíng)性，但核分裂指數(shù)<10個/10HPF；核分裂活躍的平滑肌瘤：無瘤細(xì)胞凝固性壞死，無或輕度細(xì)胞不典型性，核分裂指數(shù)為5～20個/10HPF。第九頁，共二十四頁。手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)適應(yīng)證：子宮(zǐgōng)肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無效子宮肌瘤合并不孕；子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除；絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。第十頁，共二十四頁。經(jīng)腹手術(shù)(shǒushù)推薦術(shù)后子宮創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑(zhìjì)以減少粘連，有助于減少再次手術(shù)的難度，但在改善生育及妊娠結(jié)局方面尚無足夠的數(shù)據(jù)證實。術(shù)后3個月常規(guī)行超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)仍有肌瘤為肌瘤殘留；若此后檢查出有肌瘤，為復(fù)發(fā)。遠期隨訪，子宮肌瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率接近50%，約1/3的患者最終需要再次手術(shù)治療。第十一頁，共二十四頁。宮腔鏡手術(shù)(shǒushù)適合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm；肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12cm；子宮體積<孕8～10周大小，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬(jiānyìng)不能充分?jǐn)U張者為宮腔鏡手術(shù)的禁忌證。第十二頁，共二十四頁。經(jīng)陰道(yīndào)手術(shù)同經(jīng)腹手術(shù)。無開腹探查指征者均可考慮經(jīng)陰道手術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)選擇子宮活動(huódòng)好的已婚患者、肌瘤數(shù)目≤2個、肌瘤直徑≤6cm，位于子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮前后壁的子宮肌瘤。術(shù)前充分掌握患者的病情，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證并做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。第十三頁，共二十四頁。其他微無創(chuàng)手術(shù)或局部(júbù)治療子宮肌瘤的微無創(chuàng)手術(shù)治療還有其他的非主流方法，例如：經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)（transcatheteruterinearteryembolization，UAE）和高強度超聲聚焦消融（highintensityfocusedultrasoundablation，HIFUA）等。與傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除(tīchú)術(shù)和子宮切除手術(shù)相比，這些方法多數(shù)通過縮小肌瘤體積，或破壞子宮內(nèi)膜達到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，不易取到肌瘤組織進行病理檢查，但是多數(shù)更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，其治療方法各有其優(yōu)勢及局限性。第十四頁，共二十四頁。藥物(yàowù)治療適應(yīng)證：子宮(zǐgōng)肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術(shù)者；子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)前預(yù)處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積，為手術(shù)治療做準(zhǔn)備；子宮肌瘤患者孕前可使用藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準(zhǔn)備；多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后，預(yù)防肌瘤近期復(fù)發(fā)；有手術(shù)治療禁忌證者。第十五頁，共二十四頁。藥物(yàowù)治療常用藥物：只能改善月經(jīng)過多的癥狀，不能縮小肌瘤體積，如激素(jīsù)避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥（NSAID）等。既可改善貧血癥狀又能縮小肌瘤體積，如促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）和米非司酮等。第十六頁，共二十四頁。妊娠合并(hébìng)子宮肌瘤妊娠期間，雌、孕激素水平明顯增高、子宮平滑肌細(xì)胞肥大、血液循環(huán)增多等因素，引起子宮肌瘤體積(tǐjī)增大。超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤體積(tǐjī)增大在孕20周內(nèi)約占45%；之后僅占約25%，而約75%的肌瘤體積(tǐjī)縮小。第十七頁，共二十四頁。妊娠(rènshēn)合并子宮肌瘤由于妊娠期間子宮肌瘤快速增大，肌瘤內(nèi)血液循環(huán)障礙，容易引起子宮肌瘤變性。子宮肌瘤確實增加了難產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盤附著處的肌瘤會導(dǎo)致并發(fā)癥，例如疼痛（肌瘤變性）、陰道出血、胎盤早剝、胎兒生長受限和早產(chǎn)。子宮肌瘤合并妊娠應(yīng)按高危孕婦進行管理。絕大多數(shù)孕婦無需(wúxū)特殊處理，但應(yīng)定期監(jiān)測肌瘤大小、與胎盤的關(guān)系及母兒狀況。當(dāng)發(fā)生子宮收縮時，應(yīng)臥床休息并應(yīng)用宮縮抑制劑。第十八頁，共二十四頁。妊娠(rènshēn)合并子宮肌瘤妊娠期子宮肌瘤手術(shù)的適應(yīng)證：肌瘤短期增長迅速，高度懷疑惡變者；肌瘤紅色(hóngsè)變性，經(jīng)保守治療無效；漿膜下子宮肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、繼發(fā)感染等，經(jīng)保守治療失敗肌瘤壓迫鄰近器官，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。第十九頁，共二十四頁。妊娠合并(hébìng)子宮肌瘤術(shù)前應(yīng)告知孕婦手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險，做到充分知情同意。手術(shù)宜在孕24周前進行，并根據(jù)孕婦及胎兒情況決定是否終止妊娠。術(shù)后給予宮縮抑制劑和抗生素，加強胎兒監(jiān)護。無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)對妊娠結(jié)局(jiéjú)的影響均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第二十頁，共二十四頁。妊娠合并子宮肌瘤的分娩(fēnmiǎn)方式妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位及母兒情況而定。子宮肌瘤小，不影響產(chǎn)程進展，可選擇陰道(yīndào)分娩。如子宮肌瘤位于子宮下段、子宮頸等位置，影響胎先露銜接和入盆，阻礙胎兒下降及娩出，應(yīng)在足月后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。第二十一頁，共二十四頁。妊娠合并子宮肌瘤的分娩(fēnmiǎn)方式關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否行子宮肌瘤剔除術(shù)的問題，目前尚存爭議，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位、孕婦的情況、術(shù)者的技術(shù)熟練程度、醫(yī)院的輸血急救條件等而定。對于直徑>8cm、多發(fā)性肌瘤、不易(bùyì)暴露的肌瘤（如子宮下段、子宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宮動靜脈、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎對待。對危重孕婦，不主張在剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)。第二十二頁，共二十四頁。謝謝(xièxie)觀看THANKYOU第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)子宮肌瘤中國