江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法

江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法（試行）根據(jù)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)<江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂稿)>的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2011〕13號(hào)）和衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào)）等政策規(guī)定，為落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的各項(xiàng)規(guī)定，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)制，維護(hù)廣大參合農(nóng)民權(quán)益，特制定本辦法。一、年度考核的組織實(shí)施（一）衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責(zé)。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人是新農(nóng)合綜合管理的主要責(zé)任人。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門要主動(dòng)會(huì)同審計(jì)、公安、監(jiān)察等部門，開展定期或不定期督查，嚴(yán)厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為；認(rèn)真開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度專項(xiàng)考核，使日常監(jiān)管與年度考核緊密結(jié)合，確?；鸢踩Ｊ屑?jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對縣級(jí)衛(wèi)生行政部門的技術(shù)指導(dǎo)和對其履行新農(nóng)合監(jiān)管職責(zé)的監(jiān)督。（二）分級(jí)管理和分級(jí)考核。省、市、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門分級(jí)負(fù)責(zé)本級(jí)衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理委員會(huì)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查與評價(jià)工作。在定點(diǎn)資格有效期內(nèi)，省、市、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門每年第四季度分級(jí)負(fù)責(zé)組織開展一次省、市、縣（含鄉(xiāng)、村）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)考核。新農(nóng)合年度考核中的規(guī)范化診療服務(wù)內(nèi)容可與醫(yī)政（醫(yī)管）部門的臨床執(zhí)業(yè)校驗(yàn)、醫(yī)療質(zhì)量考核工作合并進(jìn)行。（三）考核人員組成?？己巳藛T主要由臨床執(zhí)業(yè)、物價(jià)、新農(nóng)合管理、財(cái)政部門人員及醫(yī)藥專家組成，可以邀請審計(jì)、藥品監(jiān)督、監(jiān)察等部門人員參加。省、市衛(wèi)生行政部門開展省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)考核時(shí)，須邀請病人來源較多的統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管人員參加?？h級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)考核應(yīng)邀請省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療執(zhí)業(yè)、新農(nóng)合管理人員監(jiān)督和指導(dǎo)。（四）市、縣級(jí)考核辦法的制定。設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）可根據(jù)本辦法及當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法和縣、鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法。二、新農(nóng)合投訴受理、處理及反饋機(jī)制各級(jí)衛(wèi)生行政部門要建立健全參合患者和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、住院病人到門診檢查、取藥及大處方、大檢查、小病大治、違規(guī)收費(fèi)等投訴的受理、處理及反饋機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生行政部門對群眾舉報(bào)或反映強(qiáng)烈的、醫(yī)藥費(fèi)用過高的、醫(yī)藥費(fèi)用增長過快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要組建有臨床醫(yī)藥專家和物價(jià)管理專家參加的督查組，開展不定期督查，督查結(jié)果在本行政轄區(qū)范圍內(nèi)通報(bào)?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核新農(nóng)合病人費(fèi)用清單發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)時(shí)，有權(quán)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核查病歷，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任協(xié)助核查，核查發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明顯違規(guī)行為的，需報(bào)告審批確定定點(diǎn)資格的衛(wèi)生行政部門或縣新農(nóng)合管理委員會(huì)。衛(wèi)生行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管結(jié)果列入年度考核范圍。縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可書面向省、市新農(nóng)合辦投訴省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，省、市新農(nóng)合辦收到投訴案例后定期或不定期安排省、市級(jí)新農(nóng)合醫(yī)藥專家組對醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性、費(fèi)用合理性等進(jìn)行審查裁決。投訴情況和專家裁決結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核范圍。各級(jí)衛(wèi)生行政部門對參合患者、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投訴的調(diào)查處理和專家裁決結(jié)果需及時(shí)反饋給投訴人。三、年度專項(xiàng)考核的內(nèi)容定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度專項(xiàng)考核包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、新農(nóng)合服務(wù)、社會(huì)評價(jià)等內(nèi)容。年度考核指標(biāo)分為定性指標(biāo)和定量指標(biāo)。（一）定性指標(biāo)。定性指標(biāo)為“一票否決”性指標(biāo)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)定性指標(biāo)所列出的情況之一，年度考核直接認(rèn)定為不合格。定性指標(biāo)共計(jì)6項(xiàng)，具體如下：1、未建立內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用控制制度，未將執(zhí)行新農(nóng)合制度的情況納入科室和工作人員考核的內(nèi)容，未定期開展考核評估并與目標(biāo)管理考核、獎(jiǎng)金或獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資發(fā)放掛鉤。2、沒有條件開展或不嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)償費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)（直補(bǔ)）制度并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補(bǔ)償款。3、各級(jí)衛(wèi)生行政部門按照《關(guān)于在全省民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)管字﹝2011﹞1號(hào)）以及年度考核標(biāo)準(zhǔn)，考核民營醫(yī)院不合格的。4、將新農(nóng)合病人一次住院分解成二次甚至二次以上；允許甚至要求新農(nóng)合住院病人到門診做大型檢查、到門診藥房取藥或院外購藥，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)到院外檢查。5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯存在過度檢查、過度治療、不合理用藥、不合理收費(fèi)等違規(guī)行為。6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農(nóng)合基金。（二）定量指標(biāo)。定量指標(biāo)（附件1）分為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)、即時(shí)結(jié)報(bào)及新農(nóng)合服務(wù)、社會(huì)評價(jià)四部分；參合患者、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的投訴情況和專家裁決結(jié)果等納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核范圍。定量指標(biāo)共計(jì)32項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，總分為100分。每項(xiàng)指標(biāo)按規(guī)定的考核辦法和評分細(xì)則進(jìn)行考核、評分，單項(xiàng)得分之和為總得分，考核結(jié)果按照總得分多少分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次。四、考核結(jié)果的運(yùn)用（一）定性指標(biāo)1、出現(xiàn)定性指標(biāo)第1、2項(xiàng)所列情況，限期一個(gè)月內(nèi)完成整改，通報(bào)批評。逾期不整改或整改不合格的，年度考核直接認(rèn)定為不合格，暫停定點(diǎn)資格一年。2、民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)定性指標(biāo)第3項(xiàng)所列情況，民營醫(yī)院“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)年度考核不合格的，新農(nóng)合年度考核直接認(rèn)定為不合格，暫停定點(diǎn)資格一年，情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。3、日常監(jiān)管或考核時(shí)發(fā)現(xiàn)定性指標(biāo)第4項(xiàng)所列情況，按以下辦法處理：（1）允許甚至要求新農(nóng)合住院病人到門診做大型檢查、到門診藥房取藥或院外購藥、院外檢查（未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)）的，新農(nóng)合病人住院期間產(chǎn)生的門診檢查費(fèi)、門診藥費(fèi)乃至院外藥費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)已違規(guī)收取新農(nóng)合住院病人門診費(fèi)用的，由病人所在地的縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按同等金額扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用。屬經(jīng)治醫(yī)生個(gè)人行為的，個(gè)人累計(jì)違規(guī)門診費(fèi)用達(dá)5000元以上的，暫停六個(gè)月新農(nóng)合病人處方權(quán)或暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)有組織的集體違規(guī)的，取消定點(diǎn)資格，并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。（2）發(fā)現(xiàn)將新農(nóng)合病人一次住院分解成二次甚至二次以上，由病人所在地的縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按違規(guī)費(fèi)用的同等金額扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用。屬經(jīng)治醫(yī)生個(gè)人行為的，個(gè)人累計(jì)違規(guī)達(dá)3例次以上的，暫停六個(gè)月新農(nóng)合病人處方權(quán)或暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)有組織的集體違規(guī)的，取消定點(diǎn)資格，并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。4、日常監(jiān)管或考核時(shí)發(fā)現(xiàn)定性指標(biāo)第5項(xiàng)所列情況，按以下辦法處理：（1）過度檢查、過度治療、不合理用藥的處理。發(fā)現(xiàn)非診療需要進(jìn)行過度或重復(fù)檢查、過度或重復(fù)治療，或違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫(yī)囑外濫用藥的，由病人所在地的縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按違規(guī)費(fèi)用同等金額扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用。屬經(jīng)治醫(yī)生個(gè)人行為的，個(gè)人累計(jì)違規(guī)費(fèi)用達(dá)5000元以上的，暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)有組織的集體違規(guī)的，取消定點(diǎn)資格，并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。（2）不合理收費(fèi)的處理。發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)的；違反藥品價(jià)格政策，擅自提高藥品價(jià)格的，由病人所在地的縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按違規(guī)費(fèi)用同等金額扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用。累計(jì)違規(guī)費(fèi)用達(dá)5000-10000元的，年度考核直接認(rèn)定為不合格，暫停定點(diǎn)資格一年。達(dá)10000元以上的，取消其定點(diǎn)資格，并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。5、日常監(jiān)管或考核時(shí)發(fā)現(xiàn)定性指標(biāo)第6項(xiàng)所列情況，按以下辦法處理：發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）相關(guān)人員開具處方和報(bào)銷時(shí)將目錄外藥品（或診療項(xiàng)目）篡換成目錄內(nèi)藥品（或診療項(xiàng)目），醫(yī)務(wù)人員與冒名頂替者合謀偽造參合身份確認(rèn)材料，通過虛增住院天數(shù)、虛報(bào)門診、住院、體檢人次，掛床住院或掛帳積累充當(dāng)住院，偽造醫(yī)療文書及報(bào)銷憑證套取新農(nóng)合基金的，由病人所在地的縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按違規(guī)費(fèi)用同等金額扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用。屬經(jīng)治醫(yī)生個(gè)人違法行為的，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)進(jìn)行處罰，個(gè)人累計(jì)違規(guī)費(fèi)用達(dá)5000元以上的，暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的吊銷執(zhí)業(yè)證書。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)有組織的集體違法行為的，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)進(jìn)行處罰，累計(jì)違規(guī)費(fèi)用達(dá)10000元以上的，取消定點(diǎn)資格，情節(jié)嚴(yán)重的依法吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；暫停直接責(zé)任人員和直接負(fù)責(zé)的主管人員六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的吊銷的執(zhí)業(yè)證書。并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。（二）定量指標(biāo)1、考核結(jié)果高于或等于90分為“優(yōu)秀”等次，給予通報(bào)表彰；2、考核結(jié)果70-90分為“合格”等次，對考核發(fā)現(xiàn)的部分不合格指標(biāo)和違反新農(nóng)合規(guī)定的行為，可采取警告、通報(bào)批評，限期一個(gè)月內(nèi)完成整改。3、考核結(jié)果低于70分為“不合格”等次，暫停定點(diǎn)資格一年，并向社會(huì)公布。五、考核、投訴的檔案管理各級(jí)衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核檔案及違法違規(guī)記錄檔案，積極探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理辦法。逐步將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，建立醫(yī)務(wù)人員個(gè)人執(zhí)業(yè)誠信檔案。做好投訴電話、來訪登記，投訴信件、函件和案例材料以及督查組調(diào)查處理結(jié)果、專家裁決結(jié)果等整理成冊并歸檔，并注意保密。六、考核結(jié)果的報(bào)送年度專項(xiàng)考核結(jié)果在本行政轄區(qū)范圍內(nèi)通報(bào)。市級(jí)衛(wèi)生行政部門須于每年12月底前將當(dāng)年市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門?？h級(jí)衛(wèi)生行政部門須于次年2月底前將縣、鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果及時(shí)報(bào)告縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)和市級(jí)衛(wèi)生行政部門。附件1：定量指標(biāo)評價(jià)指標(biāo)考核辦法分值評分細(xì)則（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理（20分）1、成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，內(nèi)設(shè)專門負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理的科室，每年召開2次以上院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議研究新農(nóng)合工作。查閱文件和會(huì)議記錄。1未成立領(lǐng)導(dǎo)小組和新農(nóng)合辦不得分，未召開或只召開1次會(huì)議不得分。2、每年至少對全院職工開展1-2次新農(nóng)合政策培訓(xùn)，掌握新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)程序、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、基本用藥目錄等規(guī)定。查閱通知、培訓(xùn)記錄、影像資料。1未開展培訓(xùn)不得分。3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置新農(nóng)合宣傳欄與公示欄，在顯著位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌現(xiàn)場察看是否公布新農(nóng)合補(bǔ)償政策、就診及報(bào)銷流程，公示新農(nóng)合基本用藥目錄、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況等。1無宣傳欄、公示欄或未定期更新公示內(nèi)容的不得分。4、落實(shí)《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》情況查現(xiàn)場是否公開經(jīng)批準(zhǔn)開展的診療科目、準(zhǔn)予登記的醫(yī)療技術(shù)；是否公開本院藥品（尤其是新特藥品）、醫(yī)用耗材（尤其是高值耗材）的價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及大型檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2有其中1項(xiàng)沒公開的不得分。5、規(guī)范使用財(cái)政或稅務(wù)部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，保證票據(jù)的真實(shí)性和唯一性。查閱財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)檔案。1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診收費(fèi)票據(jù)存在虛開、假開的不得分。6、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)收入是否與個(gè)人收入直接掛鉤查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理制度和職工工資獎(jiǎng)金分配核算制度等相關(guān)文件。2個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤的不得分。7、按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》認(rèn)真開展處方點(diǎn)評活動(dòng)，對不首選基本藥物、過多使用自費(fèi)藥品或高價(jià)新特藥品的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》規(guī)定予以處理，并定期報(bào)告。查看處方、病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣和點(diǎn)評記錄，以及對違規(guī)醫(yī)師的處理記錄。4病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）少于1%，或每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)少于30份的扣2分；對違規(guī)醫(yī)師未給予處理的扣4分；未定期書面抄報(bào)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的扣2分。8、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立大型檢查設(shè)備和醫(yī)用高值耗材使用情況的分析評價(jià)制度，對檢查陽性率低于50%的醫(yī)師和過度使用高值耗材的醫(yī)師作出處理，并定期報(bào)告。查看大型設(shè)備(如：PET-CT、ECT、SPECT、CT、核磁、CR、DSA、大型X光機(jī)、彩超、各種腔鏡及內(nèi)窺鏡、全自動(dòng)生化分析儀等)使用登記表，臨床醫(yī)師申請大型檢查的陽性率統(tǒng)計(jì)表；查看科室和醫(yī)師領(lǐng)取使用高值耗材的種類、數(shù)量和金額登記表；對檢查陽性率低于50%的醫(yī)師和過度使用高值耗材的醫(yī)師的處理記錄。4未建立大型檢查設(shè)備使用登記制度并定期統(tǒng)計(jì)陽性率的扣4分；未建立領(lǐng)取使用高值耗材登記制度的扣4分；未對違規(guī)醫(yī)師作出處理的扣4分；未定期書面抄報(bào)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的扣2分。9、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治，嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，是否明確各科室使用抗生素的控制指標(biāo)，是否重點(diǎn)控制“限制類抗生素”和“特殊使用類抗生素”的使用。查看本院醫(yī)生使用抗生素?cái)?shù)量的監(jiān)測資料和通報(bào)文件，是否對排名靠前的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，并作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。4未簽訂責(zé)任狀的扣4分；未明確控制指標(biāo)，未重點(diǎn)控制“限制類抗生素”和“特殊使用類抗生素”使用的扣4分；未監(jiān)測抗生素使用并通報(bào)監(jiān)測結(jié)果的扣4分；未對違規(guī)醫(yī)生作出處理的扣4分；未作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)的扣2分。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)（35分）10、醫(yī)院無超范圍行醫(yī)查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊書》、《法人登記證》以及醫(yī)院科室設(shè)置、醫(yī)院疾病分類報(bào)表、住院病人收治情況等，看醫(yī)院是否有超范圍行醫(yī)?，F(xiàn)場查看是否安排無資質(zhì)人員從事相關(guān)工作。2發(fā)現(xiàn)醫(yī)院超范圍行醫(yī)扣2分，發(fā)現(xiàn)1名無資質(zhì)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)扣2分。11、嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定隨機(jī)抽取30份已獲得新農(nóng)合住院補(bǔ)償?shù)淖≡翰v，查看每份病歷是否包括病案首頁、入院記錄、出院記錄、病程記錄、輔助檢查單、知情同意書、醫(yī)囑單、體溫單等病歷資料，并核對其真實(shí)性。2發(fā)現(xiàn)1份不完整的病歷扣1分，1份不真實(shí)的病歷扣2分。12、堅(jiān)持合理檢查，根據(jù)患者病情實(shí)際需要施行檢查1、隨機(jī)抽查門診和住院病歷10-30份（含新農(nóng)合患者，下同），看是否存在與患者疾病診療無關(guān)的檢查或重復(fù)檢查。2、查看各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投訴記錄和日常監(jiān)管檔案。61、發(fā)現(xiàn)1例過度檢查或重復(fù)檢查扣2分；2、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)有1例不合理檢查屬實(shí)的扣2分。13、堅(jiān)持合理治療，按照病情選擇治療方案1、隨機(jī)抽查門診和住院病歷各10-30份，結(jié)合患者收費(fèi)清單和訪問病人的情況進(jìn)行分析，看是否存在過度治療、小病大治現(xiàn)象。是否存在違背患者知情權(quán)，使用新農(nóng)合不予報(bào)銷藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的現(xiàn)象。2、查看各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投訴記錄和日常監(jiān)管檔案。61、發(fā)現(xiàn)1例誘導(dǎo)醫(yī)療或過度醫(yī)療扣2分；2、發(fā)現(xiàn)一例違背患者知情權(quán)，使用新農(nóng)合不予報(bào)銷藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的現(xiàn)象，扣2分；3、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)有1例不合理治療屬實(shí)的扣2分。14、堅(jiān)持合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥指征1、隨機(jī)抽查20-50張?zhí)幏健?0-30份住院病歷，看用藥合格率是否達(dá)到95%；2、隨機(jī)抽查10份Ｉ類切口手術(shù)病歷，看圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性；3、隨機(jī)抽看10-20份內(nèi)科病歷，看治療用藥合理性、聯(lián)合使用抗生素情況。4、查看各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投訴記錄和日常監(jiān)管檔案。61、用藥合格率每下降5%扣2分；2、發(fā)現(xiàn)1例預(yù)防用藥不合理扣1分；3、發(fā)現(xiàn)1例治療用藥不合理扣1分，無指征聯(lián)合使用抗生素扣1分/例；4、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)有1例不合理用藥屬實(shí)的扣2分。15、嚴(yán)格醫(yī)療收費(fèi)管理，遵守新農(nóng)合政策規(guī)定1、隨機(jī)抽查10-30份新農(nóng)合病人臨床資料和帳目清單，看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、以藥易藥、以藥易物等現(xiàn)象。2、查看各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投訴記錄和日常監(jiān)管檔案。61、發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)收費(fèi)扣2分；2、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)有1例不合理收費(fèi)屬實(shí)的扣2分。16、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止掛床住院1、隨機(jī)抽查10-30份住院病歷，看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在采取不正當(dāng)手段誘騙住院，或?qū)⒎铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)病人繼續(xù)滯留住院。2、查看統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)的有關(guān)參合農(nóng)民年住院補(bǔ)償人次（受益面）的控制方案。21、發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)誘騙住院、滯留住院、掛床住院扣2分；2、縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次超過新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)限定人次的不得分。17、嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度，達(dá)到規(guī)定的使用比例查看醫(yī)院基本藥物相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。1未達(dá)到規(guī)定的使用比例不得分。18、嚴(yán)格執(zhí)行省新農(nóng)合基本用藥目錄，對超出基本用藥目錄之外的自費(fèi)藥品實(shí)行限額查閱醫(yī)院和各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)表。4按季或年度計(jì)算，鄉(xiāng)級(jí)自費(fèi)藥品超過藥品費(fèi)用總額的5%，縣級(jí)超過10%不得分；按年度計(jì)算，省、市級(jí)高于15%的，每超過1%扣1分。（三）即時(shí)結(jié)報(bào)及新農(nóng)合服務(wù)（35分）19、制定本院即時(shí)結(jié)報(bào)（直補(bǔ)）工作實(shí)施方案、工作程序、管理辦法和考核制度查看文件和現(xiàn)場。2未制定本院的直補(bǔ)工作管理辦法和考核制度的不得分。20、是否設(shè)立主要服務(wù)新農(nóng)合患者的相對獨(dú)立的入院窗口，并貼有明顯標(biāo)識(shí)現(xiàn)場查看。3未設(shè)立相對獨(dú)立的且貼有明顯標(biāo)識(shí)的新農(nóng)合入院窗口的不得分。21、新農(nóng)合入院窗口工作人員積極宣傳新農(nóng)合政策，告知身份確認(rèn)及直補(bǔ)所需材料，主動(dòng)核對患者參合身份及證件后，在其住院病歷首面上加蓋“新農(nóng)合”印章。現(xiàn)場察看與隨機(jī)詢問參合農(nóng)民，查閱病歷。2不主動(dòng)尋問患者是否參加新農(nóng)合，不宣傳、解釋新農(nóng)合政策的不得分；查看時(shí)有1份病歷未加蓋“新農(nóng)合”印章不得分。22、及時(shí)完成對參合患者的參合身份確認(rèn)和入院信息登記隨機(jī)到病房查看和詢問住院參合農(nóng)民。2入院后3天內(nèi)，未完成經(jīng)治醫(yī)生對患者參合身份核對和患者入院信息登記的不得分。23、新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)（直補(bǔ)）窗口專職工作人員1、查看相關(guān)文件和現(xiàn)場。2、新農(nóng)合直補(bǔ)專職人員配備標(biāo)準(zhǔn)：床位數(shù)200-400張，不少于2人；床位數(shù)400-600張，不少于3人；床位數(shù)600張以上，不少于4人。3配備人員數(shù)未達(dá)標(biāo)的不得分。24、新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)（直補(bǔ)）窗口的場地、復(fù)印機(jī)等設(shè)施查看相關(guān)文件和現(xiàn)場。1直補(bǔ)窗口面積少于10平方米或距離住院結(jié)算窗口較遠(yuǎn)的扣1分；未配備復(fù)印機(jī)或不提供免費(fèi)復(fù)印服務(wù)的扣1分。25、免費(fèi)向參合農(nóng)民提供直補(bǔ)材料，初審后直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補(bǔ)償款，并將補(bǔ)償金額記錄在《新農(nóng)合證》上查閱文件與現(xiàn)場察看相合。1沒有完全開展直補(bǔ)或直補(bǔ)不規(guī)范扣1分。26、統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與所有省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂