抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)

抗結(jié)核藥品常見不良反應(yīng)及處理

2023/9/51結(jié)核病需要多種抗結(jié)核藥品聯(lián)合使用，不間斷用藥半年以上，在治療過程中病人可能出現(xiàn)各種不同程度的不良反應(yīng)，而影響結(jié)核病的防治。因此，在結(jié)核病治療中要全面了解并注意觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時處理，可使病人堅持完成治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的后果。2023/9/52某地對1993～2001年登記的初治涂陽肺結(jié)核患者2058例中出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)380例（18.5%），因藥品不良反應(yīng)中斷治療者44例,占出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)病例的11.6％,為未出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)病例中斷治療者的3.1倍，其中肝損害是病人中斷治療的主要因素。2023/9/53

有報告2000年至2005年住院肺結(jié)核病例924例中,抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)者302例(32.7％),以肝損害、位聽神經(jīng)損害、血液學(xué)異常及胃腸反應(yīng)為主(82.1％)，因藥品不良反應(yīng)致終止治療率14.6％。一般抗結(jié)核藥品引發(fā)肝損害多發(fā)生在治療的最初2個月，如重視不夠，處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，要掌握每個抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)表現(xiàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，使結(jié)核病的治療能順利進(jìn)行。2023/9/54內(nèi)容一、常見不良反應(yīng)的種類和藥品二、常見不良反應(yīng)的處理原則三、常見不良反應(yīng)的處理程序和方法四、常見不良反應(yīng)的預(yù)防2023/9/55一、常見不良反應(yīng)的種類和藥品(一)我國“藥品不良反應(yīng)”的定義國家食品藥品監(jiān)督管理局2004年3月4日頒布《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與管理辦法》藥品不良反應(yīng)定義為：合格藥品在正常用法、用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。2023/9/56對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)定須滿足以下三個要素：一是藥品必須合格、使用假冒偽劣藥品及其他不合格藥品出現(xiàn)的反應(yīng)，不屬于藥品不良反應(yīng)的范疇；二是用藥必須符合藥品說明書明示的規(guī)定，在正常的使用范圍內(nèi)。任何非正常的、不合理的及超大劑量的經(jīng)驗用藥、沒有根據(jù)的所謂“個體化給藥”不是藥品不良反應(yīng)，不在藥品不良反應(yīng)的評價之列；三是出現(xiàn)了與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)，具有非預(yù)期性和有害性。2023/9/57（二）抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)常見的種類

1、胃腸道反應(yīng)：Pto、PAS、PZA、EMB、RFP2、肝損害：Pto、PZA、PAS、RFP、INH、EMB、FQs

3、血液系：RFP、FQs、Pto

4、關(guān)節(jié)肌肉：PZA、FQs

5、外周神經(jīng)炎：CS、INH、FQs6、腎損害：Sm、Km、Cm、RFP7、視神經(jīng)炎：EMB、Pto

2023/9/588、過敏反應(yīng)：Sm、PAS、RFP等等9、耳毒性和前庭功能障礙：Sm、Km、Cm10、驚厥：CS、INH、FQs11、精神癥狀：CS、INH、FQs、Pto12、甲狀腺功能紊亂：PAS、Pto13、電介質(zhì)紊亂：Cm、Km、Sm

14、其它：變態(tài)反應(yīng)皮疹、過敏性休克、藥物熱、溶血性貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等2023/9/59（三）常見抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)1、INH：肝損害、過敏反應(yīng)、顛癇、周圍神經(jīng)炎2、RFP：胃腸反應(yīng)、肝損害、過敏反應(yīng)、Wbc↓Bpc↓

3、PZA：肝損害、胃腸反應(yīng)、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)疼、過敏反應(yīng)4、EMB：視神經(jīng)損害、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝損害少見

2023/9/5105、Lfx：胃腸反應(yīng)、頭暈、失眠、過敏反應(yīng)、顛癇、Wbc↓、肝損害少見6、Sm：過敏反應(yīng)、聽神經(jīng)平衡神經(jīng)的損害、腎損害7、PAS：胃腸反應(yīng)、肝損害、過敏反應(yīng)8、Pto：胃腸反應(yīng)、肝損害多見、精神神經(jīng)癥狀9、Am：與Sm相似，易頭暈、耳聾10、Cm：與氨基糖苷類相似，可引起底血鉀

2023/9/511二、常見不良反應(yīng)的處理原則（一）認(rèn)真對待和監(jiān)測抗結(jié)核藥品引起的不良反應(yīng)是防止或避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的最好預(yù)防，因此要做到早期發(fā)現(xiàn)，及時診治。（二）如果藥品不良反應(yīng)輕微，未引起肝腎功能、血尿常規(guī)、聽力等異常，可采取對癥措施，在繼續(xù)抗結(jié)核治療的同時密切觀察并檢測不良反應(yīng)，必要時可予藥品輔助治療或由?？漆t(yī)生適當(dāng)調(diào)整劑量或治療方案等；但要嚴(yán)格掌握由于藥品引發(fā)不良反應(yīng)所致的更換抗結(jié)核藥品或中斷治療的指征。2023/9/512（三）嚴(yán)重不良反應(yīng)：如高熱、皮疹、皮膚黃染、聽力改變、尿少或顛癇等應(yīng)立即就診，并同時停用所有抗結(jié)核藥品，住院治療，必要時請?？漆t(yī)生會診共同救治。（四）對嬰幼兒語言敘述不清者，一般不予乙胺丁醇和氨基糖苷類藥物，對小于18歲者，F(xiàn)Qs類慎用（如用，要根據(jù)病情需要和患者家長書面簽字同意）。2023/9/513三、常見不良反應(yīng)的處理程序與方法

（一）惡心、嘔吐：惡心、嘔吐是抗結(jié)核藥品引起常見的胃腸反應(yīng)，很少需要停止抗結(jié)核藥品的繼續(xù)治療。1、輕微的惡心、嘔吐，肝功能正常，可采取改變服藥方法，如改變飯后服用（RFP不能改）繼續(xù)觀察。

2、惡心、嘔吐加重或不可控制者，應(yīng)排除高顱壓、監(jiān)測肝功能，如肝功能正常，可根據(jù)實際情況，在不影響療效情況下適當(dāng)調(diào)整可疑藥品劑量，給予對癥治療，注意水鹽平衡。2023/9/5143、如懷疑有胃炎、潰瘍或嘔血時，應(yīng)立即停用抗結(jié)核藥品，詢問患者有無嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物或柏油便（黑色），查體有無貧血貌、腹部壓疼點，并查血常規(guī)和潛血，如潛血輕度陽性，可門診采取治療措施，觀察嘔血和便潛血情況，必要時住院治療。（二）腹瀉：腹瀉也是抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)之一。

1、首先考慮消化道器質(zhì)性病變、菌群失調(diào)、消化不良及感染性疾病的可能，應(yīng)查便常規(guī)、潛血、細(xì)菌學(xué)檢查等并治療。

2、如便檢查正常，可疑藥品常見有利福類或PAS，可暫停相關(guān)藥品對癥治療、據(jù)情輸液，待腹瀉緩解以后，可調(diào)整所用藥品劑型、用藥途徑和給藥方法（如RFP改RFT飯后服用，每周兩次；口服PAS改靜脈緩慢滴注等）。2023/9/515（三）肝損害：輕微肝損害是嚴(yán)重肝損害的早期表現(xiàn)，因此盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)癥狀，特別是強化期患者出現(xiàn)可疑癥狀時要隨時檢測肝功能，必要時可增加檢測頻率，同時注意對高危人群的檢測。還要排除其他非抗結(jié)核藥物引起的肝損害，詳細(xì)追問病史、用藥史，搞清肝損害的原因，解決誘因。

處理方法

1、輕微肝損害：單項ALT<80U/L，加強保肝治療的同時，排除肝臟基礎(chǔ)疾病、感冒或其他致肝損害的藥品，密切監(jiān)測肝功能。

2、如ALT≥80U/L，膽紅素也同時升高則停用引起肝損害的可疑藥品如PZA、RFP（后者引起肝損害的幾率較前者小，多見RFP過敏所致），增加靜脈保肝藥如還原谷胱甘肽，口服硫普羅寧片和茵枝黃口服液等，休息，忌油膩食物，5~7天復(fù)查肝功能。2023/9/516

3、如仍無改善或好轉(zhuǎn)不明顯，則停用所有易引起肝損害的藥品，繼續(xù)保肝治療，必要時住院治療。4、如ALT≥200U/L，停用所有抗結(jié)核藥品，積極保肝治療。

5、由抗結(jié)核藥品過敏所致的全身變態(tài)反應(yīng)，可同時伴隨肝損害，此時應(yīng)暫停所有抗結(jié)核藥品，給短期適量激素加靜脈保肝藥治療，保肝藥可選擇：還原谷胱甘肽、強力寧或同時口服雙環(huán)醇等治療。2023/9/517

6、在結(jié)核病較重，病情不允許停用抗結(jié)核藥時，已發(fā)生抗結(jié)核藥品所致肝損害，應(yīng)住院治療?？稍趶娪辛Φ谋８沃委熀兔芮斜O(jiān)測肝功能的同時繼續(xù)用引起肝損害相對小的抗結(jié)核藥品，也可采取局部給藥治療，如結(jié)核性胸膜炎胸腔內(nèi)給藥。

7、在抗結(jié)核治療期間，ALT和AST正常，而總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素略有升高（正常值的上界2倍），但又未出現(xiàn)顯性黃疸時（多見于應(yīng)用保肝藥特別是聯(lián)苯雙酯掩蓋了ALT的升高，實際已發(fā)生肝損害的假象），密切觀察下給予干預(yù)治療如加用茵枝黃口服液等；如總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素繼續(xù)升高，2023/9/518則停用引起肝損害較大的抗結(jié)核藥品如：Pto、PZA、PAS、RFP等，仍密切觀察3~5天，如出現(xiàn)顯性黃疸時，停用所有抗結(jié)核藥品，給予積極保肝和祛黃治療，可選擇：還原谷胱甘肽和/或強力寧靜脈點滴及中藥祛黃治療；如出現(xiàn)低蛋白血癥、低血糖、凝血因子減少、酶膽分離、腹水，則提示肝損害達(dá)到嚴(yán)重程度，會危機生命，應(yīng)積極救治，除臥床休息、停用所有藥品、保肝外，同時給以靜脈補充白蛋白，促肝細(xì)胞生長素等相應(yīng)支持治療。2023/9/519

8、肝衰竭

（1）定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝損害，導(dǎo)致其合成、排毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥侯群。具體定義為以下客觀檢查①②或③及臨床表現(xiàn)④⑤⑥⑦⑧中具備兩條。①ALT≥200U/L。②膽紅素每天上升17μmol/L。③凝血酶原活動度<40%。④病人極度乏力厭食嘔吐⑤肝贓進(jìn)行性縮小，黃疸進(jìn)行性加深。⑥出現(xiàn)腹水、浮腫、出血傾向。⑦發(fā)病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀。⑧肝性腦病，肝腎功能衰竭。2023/9/520暴發(fā)性肝功能衰竭是由多種病因引起大量肝細(xì)胞壞死及嚴(yán)重肝功能損害，既往無肝病史，且在病后8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病的綜合癥。起病急，進(jìn)展快，病死率高。抗結(jié)核藥品引起暴發(fā)性肝功能衰竭極少見，但應(yīng)早期診斷、早期治療可降低死亡率，同時要了解其處理原則，預(yù)防其發(fā)生。目前國內(nèi)治療多采用內(nèi)科綜合治療，包括支持治療、抑制肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生、去除病因等等。2023/9/521（2）出血的防治：①血小板低者可輸血小板懸液。②凝血酶原時間明顯延長者可給予鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物。③常規(guī)給予維生素K。④如有消化道出血者，可給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子抑制劑。⑤一旦出現(xiàn)DIC，按DIC治療。（3）血制品的應(yīng)用：鮮血漿及蛋白均有擴(kuò)容、改善微循環(huán)，提高膠體滲透壓，防止腦水腫及腹水形成，還有一定促肝細(xì)胞再生作用。血漿還有補充凝血因子、調(diào)理素和補體功能，每周2-3次，效果較好。2023/9/522

（4）人工肝支持系統(tǒng)：人工肝的目的是清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件及爭取時間。目前常用的有血液透析、血漿交換、血液灌流。生物人工肝即生物反應(yīng)器的臨床研究進(jìn)展較好，目前只屬于試驗性治療工具。2023/9/5239、待肝功能恢復(fù)正常后，根據(jù)抗結(jié)核藥品的作用機理和代謝途徑，逐步試加安全并適合患者的藥品，組成新的有效方案，并定期復(fù)查肝功能。對可疑引起嚴(yán)重過敏的藥品不建議再試。

10、在出現(xiàn)藥物性肝損害時，對難于恢復(fù)的肝損害要注意排除有無同時正在合并其他肝炎如丙肝的可能性等。11、掌握常用保肝藥品作用機理、不良反應(yīng)及注意事項，因此，需嚴(yán)格按照藥品說明書的規(guī)定方法、劑量有目的的應(yīng)用，特別要熟悉這些藥品的不良反應(yīng)及禁忌癥等。2023/9/524（四）腎損害

在服抗結(jié)核藥品前應(yīng)常規(guī)檢查腎功能和尿常規(guī)，這兩項檢查指標(biāo)正常可用抗結(jié)核藥品，口服一、二線抗結(jié)核藥品（不包括注射用氨基糖苷和卷曲霉素）一般情況下極少引起腎功能損害，除非對RFP的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。其臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，如厭食、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者消化道出血，少尿（少于400ML/日）等；化驗檢查：蛋白尿、管型和血尿，尿素氮和肌酐上升等嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能衰竭。2023/9/525

處理原則：

1、立即停用可疑引起腎損害的藥品如氨基糖苷類、卷曲霉素或利福平。同時排除其他引起腎損害的原因（如糖尿病、脫水、充血性心衰、尿道梗阻、泌尿系感染，其它藥品等）。2、給予適量補液，加速體內(nèi)殘余藥品的排泄，要注意出入量的平衡。3、在隨后的抗結(jié)核治療中，要密切觀察腎功能和尿常規(guī)。避免再次應(yīng)用對腎損害的藥品。2023/9/526

4、腎功能損害嚴(yán)重者如：出現(xiàn)少尿、全身水腫、惡心、嘔吐等癥狀者，應(yīng)立即住院治療。監(jiān)測血中尿素氮、肌酐水平，對尿常規(guī)及尿沉渣進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)對癥治療措施。

5、對正在應(yīng)用的抗結(jié)核藥品中雖對腎功能無損害，但主要經(jīng)過腎排泄的藥品如EMP、FQs應(yīng)適當(dāng)減量。6、飲食注意每日進(jìn)食優(yōu)質(zhì)（動物）蛋白，盡可能不食植物蛋白（如豆?jié){）。2023/9/527

五、血液系統(tǒng)異常利福類、氟喹諾酮類、氨基糖苷等均可以引起外周血白細(xì)胞、血小板減少，但發(fā)生率較底，輕者為多數(shù)，臨床可無癥狀,或有乏力、皮下出血點，停藥后可很快恢復(fù)；個別重者白細(xì)胞、血小板可很低，如搶救不及時也可導(dǎo)致死亡。2023/9/528

處理方法1、白細(xì)胞大于3.0×109/L、血小板正常，可在應(yīng)用口服升白藥（利血生、沙酐醇等）的同時，繼續(xù)原方案治療，但需密切觀察血常規(guī)變化。2、白細(xì)胞在2.0×109/L

~3.0×109/L，血小板較前明顯降低（如降至50×109/L

~70×109/L）應(yīng)謹(jǐn)慎小心，立即停用利福類、氟喹諾酮類藥物，給予生白藥、維生素等輔助治療，密切觀察，必要時調(diào)整方案。

3、白細(xì)胞2.0×109/L以下，血小板降至30×109/L以下，則病情嚴(yán)重，暫停所有抗結(jié)核藥物，臥床休息，防止內(nèi)臟出血，給靜脈升白藥，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（惠爾血）治療，必要時骨髓穿刺檢查排除有無合并血液系統(tǒng)疾病。2023/9/529六、過敏反應(yīng)各種抗結(jié)核藥品均可引起不同程度的變態(tài)反應(yīng)。不同藥品、不同體質(zhì)、臨床表現(xiàn)各異。輕者為不同類型的皮疹，重者為藥物熱、急性溶血或過敏性休克等。嚴(yán)重者特別是老年人可很快導(dǎo)致死亡。因此，嚴(yán)重者不能觀察！應(yīng)立即救治。

臨床處理

1、輕者（僅有局限性皮疹）采取對癥、抗過敏治療（撲爾敏、苯海拉明等），避免吃引起過敏性的食品（如水產(chǎn)品）。觀察1~2天未見好轉(zhuǎn)，有皮疹增多趨勢則應(yīng)?？梢伤幤贰Ｒ话阍谕Ｓ弥旅羲幤泛?，癥狀和體癥逐慚消失。

2023/9/5302、重者，過敏性休克、皰性皮炎、血小板嚴(yán)重減少、藥物熱等，應(yīng)立即建立靜脈通道、停用所有藥品，補液同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗過敏，必要時應(yīng)用腎上腺素、輸液促進(jìn)藥品排泄等住院搶救治療。

3、重新開始化療時，一定要待皮疹完全消退后，各臟器功能恢復(fù)正常，再逐一試藥。應(yīng)從產(chǎn)生不良反應(yīng)可能性小的藥品或該病人未曾使用過的藥品開始小劑量加起，在密切觀察下逐一增加。懷疑RFP引起的過敏反應(yīng)恢復(fù)后，不建議再試用RFP，避免再次引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。2023/9/531七、低血鉀癥血鉀水平低于正常（<3.5mmol/L）時的臨床表現(xiàn)。持續(xù)的嘔吐和腹瀉是低血鉀癥的常見病因，常與低鎂相關(guān)。一些抗結(jié)核藥品特別是氨基糖苷類和卷曲霉素（臨床上后者更常見），會導(dǎo)致腎流失過多的鉀和鎂。早期發(fā)現(xiàn)均可治愈，不影響抗結(jié)核藥品的繼續(xù)使用。

處理方法

1、輕度低血鉀癥時臨床癥狀和體征不明顯或有心慌、乏力，血鉀3.3~3.5mmol/L時可給予門冬氨酸鉀鎂預(yù)防性治療。尋找病因密切監(jiān)測。2、血鉀低于3.3mmol/L時，口服氯化鉀無效時靜脈補鉀（必要時適當(dāng)補鎂）或住院治療。同時針對病因治療。繼續(xù)監(jiān)測血鉀。2023/9/532

八、神經(jīng)系統(tǒng)損害（一）視神經(jīng)損害：乙胺丁醇引起球后視神經(jīng)炎，可能與用藥后鋅、鈣離子排泄過多有關(guān)。早期表現(xiàn)有眼睛不適、異物感、疲勞、視物模糊、疼痛、畏光、流淚等，繼而發(fā)生視力下降或視野缺損、視野縮小、紅綠色盲；失明罕見。

處理方法：服乙胺丁醇者應(yīng)注意早期全程監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)視力改變及時停藥，可用大劑量維生素B類、煙酸、復(fù)方丹參、硫酸鋅等輔助治療。一般及時停用乙胺丁醇后癥狀可好轉(zhuǎn)，如出現(xiàn)有關(guān)癥狀，不予重視，易造成不可逆的病變。2023/9/533（二）聽神經(jīng)損害：耳蝸損害先兆表現(xiàn)有耳飽滿感、耳鳴、頭暈等，也可無先兆，高頻聽力往往先減退至消失，繼以耳聾。前庭損害主要表現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等。有藥物過敏史、家族史者要特別注意，孕婦和兒童禁用氨基糖苷類藥品。

處理方法

1、早期發(fā)現(xiàn)：由于耳毒性多為不可逆的，因此用藥前應(yīng)給患者交代清楚可能出現(xiàn)的癥狀，告知醫(yī)生，及時采取措施，避免自行觀察而延誤。2、輕者僅有耳鳴癥狀，可調(diào)整用藥方法和劑量，如耳鳴癥狀無改善或有進(jìn)展，則停用氨基糖苷類藥品，給積極治療，一般給多種維生素、氨基酸、ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等。3、如用氨基糖苷類后出現(xiàn)聽力下降或“耳背”，則不需觀察，立即停藥，給以積極治療。2023/9/534(三）外周神經(jīng)炎：臨床表現(xiàn)四肢末端感覺麻木，嚴(yán)重可出現(xiàn)刺疼，常為雙側(cè)對稱。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時，還應(yīng)考慮抗結(jié)核藥物以外的其他原因（如維生素缺乏、HIV、甲狀腺機能減退和糖尿?。?。

處理方法

用維生素B6（100~200mg/日）和多種維生素及對癥治療，可適當(dāng)減少INH用量或停用。

2023/9/535（四）中樞神經(jīng)損害：由于個體差異、藥物劑量、基礎(chǔ)疾病等的影響不同，其臨床表現(xiàn)各異?？梢娪姓T發(fā)癲癇發(fā)作和頭疼、頭暈、失眠、記憶力下降。

臨床處理1、誘發(fā)癲癇發(fā)作：保護(hù)患者身體、頭部和舌頭，避免意外發(fā)生；觀察病人直至癲癇發(fā)作停止住院治療；根據(jù)病情需要適當(dāng)減少INH用量，給予抗癲癇藥至結(jié)核病治療結(jié)束。如癲癇持續(xù)大發(fā)作，靜脈給予抗癲癇藥，暫停INH、CS、FQs的使用，保護(hù)氣道、吸氧等2、頭疼、頭暈、失眠、記憶力下降：輕者對癥治療如維生素B族、安定等，在不影響治療的情況下，可減量觀察3~5天，若無好轉(zhuǎn)停用可疑藥品INH、CS、FQs2023/9/536九、精神異常（一）抑郁癥：臨床癥狀包括睡眠習(xí)慣的改變，對慣?；顒邮ヅd趣，內(nèi)疚的情緒，

活力降低，注意力不集中，食欲減退，精神活動遲緩（動作和思維緩慢），自殺念頭。如果患者表現(xiàn)明顯的行為或情緒改變以至影響日?；顒?，應(yīng)進(jìn)行抑郁癥評估。

臨床處理1、通過患者與家屬咨詢，提供特別心理治療，重點是消除產(chǎn)生壓力的因素。2、在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下，停用相關(guān)藥品（CS、Pto等），給以治療。同時注意排除引起抑郁癥的其他病因，如甲狀腺問題。2023/9/537

（二）精神癥狀：精神癥狀是指人格分裂或?qū)κ聦嵏兄笔У囊唤M癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺或錯覺的傾向。精神癥狀的原因可能與潛在的精神錯亂、抗結(jié)核藥物治療以及其他藥品治療有關(guān)。

臨床處理首先評價患者有無幻覺？有無難以理解的想法和言論？有無異常的行為習(xí)慣？如有應(yīng)住院治療，停用CS、Pto、INH、FQs等藥物，請精神科醫(yī)生會診，指導(dǎo)用藥。密切觀察，以保護(hù)患者和他人的安全。2023/9/538

十、甲狀腺機能減退我國少有報道，甲狀腺機能減退的早期臨床癥狀多不典型，易忽略，國外有報道，應(yīng)重視。血清中促甲狀腺激素高于10mU/L可診斷。主要多見聯(lián)合應(yīng)用Pto和PAS。臨床處理

甲狀腺機能減退可以用左旋甲狀腺替代治療，同時監(jiān)測甲狀腺功能，抗結(jié)核藥品可以繼續(xù)應(yīng)用，患者完成療程，停用抗結(jié)核藥品后甲狀腺功能可自行恢復(fù)。2023/9/539十一、關(guān)節(jié)痛和肌肉痛FQs影響兒童軟骨發(fā)育，引起骨關(guān)節(jié)損害，兒童盡可能避免使用。PZA影響尿酸排泄造成高尿酸血癥，可出現(xiàn)痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)痛和/或功能障礙。

臨床處理出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，檢查血尿酸，由PZA引起高尿酸血癥時首先調(diào)整飲食，不食用引起尿酸增高的食品。如仍高可給予丙璜舒或別嘌呤醇治療，如仍不緩解，需停藥。FQs引起的關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，必要時應(yīng)減量或停藥2023/9/540四、不良反應(yīng)的預(yù)防（一）在抗結(jié)核治療前，醫(yī)生應(yīng)向患者或家長介紹所用抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)表現(xiàn)，告知其出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時匯報給醫(yī)生給以相應(yīng)的處理。（二）基層醫(yī)務(wù)人員特別是督導(dǎo)員要經(jīng)過培訓(xùn)，了解抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)，及時轉(zhuǎn)病人到上級醫(yī)療機構(gòu)。2023/9/541（三）在治療前醫(yī)生應(yīng)了解患者及其家族的藥品過敏史，避免使用已知的引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的同類藥品。同時了解患者肝腎功能、血尿常規(guī)及一般情況。（四）掌握抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)的高危人群，在不影響療效的前提下根據(jù)患者的體重、全身的營養(yǎng)狀況等適當(dāng)調(diào)整藥品和其劑量，即高危人群抗結(jié)核治療的個體化。2023/9/542(五）對于藥品不良反應(yīng)的高危人群，合理使用預(yù)防性措施如對肝損害的高危人群給予保肝治療，有腎損害者不用氨基糖苷類和卷曲霉素等。（六）避免與其他增加抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)的藥品聯(lián)用，如抗結(jié)核藥品同時和紅霉素、乙酰氨基酚類藥聯(lián)用，防止增加肝毒性反應(yīng)。2023/9/543（七）在停藥處理不良反應(yīng)，各臟器功能恢復(fù)正常后，重新開始化療時，應(yīng)從產(chǎn)生不良反應(yīng)可能性最小的藥品試起，在密切觀察下逐一加藥。可疑利福平過敏者避免使用利福平，以防止發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，所建立的新方案應(yīng)除去可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品。2023/9/544（八）對高危人群監(jiān)測肝腎功能、血尿常規(guī)等監(jiān)測指標(biāo)的密度要比非高危人群監(jiān)測頻率高。（九）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視患者的主訴，醫(yī)生及患者（或家屬應(yīng)詳細(xì)閱讀各藥品說明書）應(yīng)主動配合進(jìn)行監(jiān)測藥品不良反應(yīng)。2023/9/545

五、藥品不良反應(yīng)的評定標(biāo)準(zhǔn)

判斷病人是否出現(xiàn)不良反應(yīng)的評定標(biāo)準(zhǔn)：有明確記錄的相關(guān)用藥史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查異常，與所用藥品有關(guān)的因果關(guān)系、關(guān)聯(lián)性評價、強度分級，按衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)（ADRs）監(jiān)測中心指定的原則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判。出現(xiàn)ADRs后,再次使用同樣藥品又出現(xiàn)同樣的癥狀者,視為“肯定”;未再使用者視為“很可能”,以此兩項確定藥品不良反應(yīng)。

2023/9/546

診斷藥品性肝炎應(yīng)有以下依據(jù)：應(yīng)用抗結(jié)核藥品史；治療前肝功能正常；有肝損害的癥狀及體征；血清學(xué)檢查肝功能異常；除外其他原因引起的肝病，特別是病毒性肝炎，以及是否同時使用其他可致藥品性肝炎的非抗結(jié)核藥品。臨床上藥品性肝炎的診斷多采用逐一排除法，慎用激惹法（再次藥品攻擊）。2023/9/547祝工作順利謝謝各位！2023/9/548第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循