四十骨與關節(jié)化膿性感染

第五節(jié)化膿性骨髓炎2

化膿性骨髓炎：化膿性細菌侵入骨膜、骨質、骨髓引起。致病菌:多是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌等。感染途徑:血源性（最常見、最嚴重），創(chuàng)傷性，蔓延性。分為急性和慢性。好發(fā)于兒童長管狀骨的干骺端。急性血源性骨髓炎是由身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經(jīng)血流傳播引起骨膜、骨質、骨髓的急性炎癥。最常見于兒童期，約８０％發(fā)生于２～１０歲之間男多于女脛骨和股骨發(fā)病率最高，約占６０％4

急性血源性骨髓炎病因：金黃色葡萄球菌最多(80～90%)，其次為鏈球菌和大腸桿菌。途徑:

血源性感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。外傷性開放性骨折，傷口污染。骨骼附近軟組織感染擴散

如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎。5

病理兒童及青少年。起始于長骨的干骺端。以后膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(圖)。急性以骨質吸收、破壞為主。慢性以死骨、新生骨形成為主。1.干骺端化膿病灶向骨髓腔發(fā)展2.穿破骨皮質,侵入骨膜下3.骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小管相通4.至關節(jié)腔5.穿破骨膜至關節(jié)周圍6.穿破骨膜至軟組織臨床表現(xiàn)及診斷全身感染中毒癥狀

局部癥狀:早期劇痛不敢活動。患部腫脹及壓痛。膿腫穿破骨質至皮下有波動，穿破皮膚形成竇道，經(jīng)久不愈。在外傷性骨髓炎，有開放骨折及軟組織損傷等。X線:發(fā)病2周干骺端蟲蛀樣骨質破壞，3周后死骨形成。血培養(yǎng)陽性。WBC及中性↑。穿刺抽膿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。8

治療全身支持:充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡，少量多次輸血，預防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑?？股?及時、足量、廣譜抗菌素，據(jù)培養(yǎng)和藥敏調整。繼續(xù)用藥至體溫正常、癥狀消退后3周左右。局部治療:牽引固定制動，抬高患肢，防止畸形，減少疼痛和避免骨折。手術治療:形成膿腫，切開引流，鉆洞開窗，閉式滴注沖洗引流3周至細菌培養(yǎng)3次陰性。手術治療宜早，最好在抗生素治療后48-72小時手術。9

慢性骨髓炎chronicosteomyelitis慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)。形成原因:急性期未能及時和適當治療，有大量死骨形成。有死骨或彈片等異物和死腔的存在。局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細菌生長，而抗菌藥物又不能達到。病理

死骨、死腔、竇道、硬化反應骨、骨殼、骨骼變形、皮膚惡變10

臨床表現(xiàn)及診斷經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道皮膚菲薄色澤暗肢體增粗及變形局部反復紅腫熱痛病理骨折肢體短縮或成角畸形關節(jié)攣縮或僵硬。X線:死骨、新骨，有空腔。11

治療治療原則是徹底除去死骨，消滅死腔。非手術:抗生素＋全身支持。以手術為主。死骨、竇道及空洞、異物等應手術根治。手術禁忌證:急性發(fā)作、大塊死骨形成而包裹未充分生成者，清取大塊死骨會造成骨不連或缺損。12

手術手術原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術后適當引流。手術滲血多，要求用止血帶，作好輸血準備。病灶清除術:骨殼開洞，切除竇道，摘除死骨，清除壞死組織，骨腔大時填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、長期不愈可截肢。消滅死腔:可用帶蒂肌瓣充填死腔、奧爾(orr)手術、閉式灌洗、慶大-骨水泥珠鏈填塞術。13

骨髓炎護理診斷體溫過高:與致病菌入侵及骨髓化膿性感染有關。疼痛:與炎癥刺激及骨髓腔內(nèi)壓力增加有關。軀體移動障礙:與患肢疼痛及制動有關。皮膚完整性受損:與炎癥形成膿腫、潰瘍、竇道穿破皮膚有關。有外傷的危險:與骨質破壞、疏松容易病理性骨折有關。焦慮:與疾病遷延、擔心功能障礙有關。14

骨髓炎護理措施術前護理:降溫:觀察生命體征，4小時測體溫1次。T＞39°，物理降溫或藥物降溫。發(fā)熱病人多飲水?？刂聘腥?靜滴抗生素，注意血藥濃度，及時血培養(yǎng)及藥敏試驗。緩解疼痛:制動:皮牽、石膏制動固定，以減輕疼痛和預防病理性骨折。抬高患肢:以利靜脈回流。保護患肢:減少刺激，搬動時支托上下關節(jié)，動作輕柔，以防病理性骨折。床上安置護架:避免棉被直接壓迫，加重疼痛。15

骨髓炎術后護理術后抬高制動。引流管的護理:抗生素持續(xù)沖洗，先快后慢；保持沖洗引流通暢，防止逆流。滴入管高60-70cm，引流瓶低50cm，必要時負壓吸引或加壓沖洗；觀察記錄引流沖洗的量及性狀，必要時調整引流管；嚴格無菌操作；沖洗2-4周后，體溫正常，引流液清晰時拔管。促進皮膚愈合:協(xié)助更換敷料，保石膏敷料干燥整潔，每2小時翻身，按摩骨隆突處，防止壓瘡。預防肢體畸形:患肢肌肉等長收縮，幫助按摩患肢，未固定肢體關節(jié)全方位活動。心理支持。第六節(jié)骨與關節(jié)結核概述骨與關節(jié)結核多發(fā)生兒童和青少年，30歲以下占80%。為一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)灶為肺結核或消化道結核，結核的發(fā)病通常在身體的抵抗力下降的時候發(fā)生。絕大多數(shù)是通過血液傳播的.全身抵抗力降低時-發(fā)病.骨與關節(jié)結核好發(fā)在脊柱，占50%，其次為膝、髖和肘關節(jié)。多為負重大，活動多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。好發(fā)部位胸腰椎椎體及長骨骨端等一、脊柱結核解剖生理特點脊柱椎體數(shù)目多；椎體負重大，勞損多；椎體尚肌肉附著少；椎體內(nèi)松質骨成分多；椎體營養(yǎng)動脈多為終末動脈。因此結核桿菌容易停留在椎體部位。病理：

中心型：小于10歲，胸椎好發(fā)，少有椎間盤累及

邊緣型：成人多見，腰椎好發(fā)，有椎間盤破壞，因而椎間隙變窄寒性膿腫：

1.椎旁膿腫：膿液積聚在椎體旁，將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上或下蔓延，使數(shù)個椎體都出現(xiàn)骨腐蝕。

2.流注膿腫：膿腫積聚一定的數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下放流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。20

臨床表現(xiàn)及診斷全身有結核中毒癥狀，貧血等。局部疼痛:疼痛主要在脊椎病變部位，局部隱痛或鈍痛，承重、行走和脊柱活動時疼痛加??；休息后可減輕或暫時消失。肌肉痙攣及運動障礙:肌肉痙攣，脊柱活動受限。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結核患者常用兩手托住頭部(圖)，胸椎結核背痛，后突畸形。腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝(拾物試驗陽性)(圖)，防腰背活動疼痛。21

腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝(拾物試驗陽性)，防腰背活動疼痛。22

背部畸形(圖)和寒性膿腫(圖)。膿腫穿破后發(fā)生竇道。截癱脊髓受壓，出現(xiàn)部分或完全截癱。駝峰畸形:脊椎病變，鄰近椎體，椎體及椎間盤破壞寒性膿腫:1.腰大肌膿腫，蔓延至腹股溝及股內(nèi)側2.腰部膿腫23

X線檢查顯示不規(guī)則的骨質破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。肱骨頭，頸及大結節(jié)均可見圓形，卵圓形骨質破環(huán)，邊緣比較清楚。肱骨近端呈廢用性骨質疏松。24

治療:非手術療法固定制動。臥床休息，兒童尤需堅持臥床。加強營養(yǎng)，增強機體抗病能力?？菇Y核藥物:鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸鈉等2-3種聯(lián)合應用，持續(xù)2年。愈合標志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨愈合良好。25

手術療法脊柱融合、病灶清除、切開排膿、竇道切除等手術。有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，采用病灶清除(圖)和脊椎融合術(圖)；術前2周，術后3-6個月抗結核。1.手術切口2.切除肋骨及橫突，顯露及清除病灶26

二、髖關節(jié)結核多見于兒童，占20～30%。病理早期髖關節(jié)結核為單純性滑膜結核或單純性骨結核，以單純性滑膜結核多見，單純性骨結核的好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分，至后期會產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位。

27

臨床表現(xiàn)及診斷疼痛髖部和膝部疼痛，活動時加重。兒童常夜啼。肌痙攣疼痛引起，長期痙攣和廢用使肌肉萎縮。畸形由于肌痙攣，髖關節(jié)有屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋攣縮畸形，托馬氏征(Thomas)陽性(圖)，并可引起髖關節(jié)脫位，肢體相對地變短。病人跛行，甚至不能走路。28

壓痛髖關節(jié)前部和外側有明顯壓痛。竇道大多在大粗隆或股內(nèi)側。X線早期骨質疏松，關節(jié)囊腫脹，關節(jié)間隙變窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨頭影消失，病理性后脫位。29

30

“4”字實驗病人平臥在檢查床上蜷其患肢，將外踝擱在健側髕骨上，檢查者用力壓其患側膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸床面即為陽性。31

髖關節(jié)過伸實驗患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，兩側對比，患側髖關節(jié)在后伸時有抗拒感覺，后伸的范圍沒有正常側大。32

治療抗癆藥物維持2年，皮膚牽引，髖人形石膏固定3月

。牽引:糾正屈曲攣縮，保持關節(jié)分離，以防粘連。手術治療全關節(jié)結核:有混合感染的，髖關節(jié)融合術、全髖置換成功率80%，5年后做、髖關節(jié)明顯屈曲內(nèi)收或外展畸形，可做轉子下矯形截骨術，術后用髖人字石膏固定約3-6個月?；ば徒Y核，關節(jié)穿刺注藥，皮牽引及石膏固定制動，不作融合術。單純骨結核:手術清除結核病灶、骨松質骨植骨。術畢均在關節(jié)內(nèi)放鏈霉素1克，有竇道同時放青霉素。33

三、膝關節(jié)結核病理早期為滑膜型，骨型多在脛骨上端或股骨下端，均可擴散為全關節(jié)結核(圖)。骨骺破壞，肢體短縮畸形。肌肉萎縮，關節(jié)呈梭形腫大。膿腫穿破形成竇道，多需手術。股骨干骺端結核擴散至膝關節(jié)34

臨床表現(xiàn)及診斷兒童、青少年多見，起病以滑膜結核多見。

夜啼，浮髕試驗陽性隨病情關節(jié)穿刺液清亮、渾濁最終變?yōu)槟撔郧鷶伩s，竇道，脫位，強直下肢不等長(圖)。35

36

治療全身治療局部治療關節(jié)內(nèi)注射異煙肼，鏈霉素滑膜切除關節(jié)毀損重的行膝關節(jié)融

合(15歲以上的)加壓鋼針4周拔除，管型石膏2月，局部制動3個月37

骨關節(jié)結核護理診斷營養(yǎng)失調:與長期慢性消耗有關。疼痛:與炎癥反應有關?；顒訜o耐力:疼痛及骨關節(jié)破壞、關節(jié)功能障礙。皮膚完整性受損:膿腫破潰形成竇道，經(jīng)久不愈。潛在并發(fā)癥:截癱、關節(jié)脫位、感染。知識缺乏:缺乏有關治療與康復的知識。38

骨關節(jié)結核護理措施術前護理:改善營養(yǎng):給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時少量多次輸血。緩解疼痛:局部固定制動，以減輕疼痛，防止病理性骨折或截癱。進行石膏及牽引的常規(guī)護理。臥床休息?？刂聘腥?合理應用抗結核藥物，加用維生素B6以減少毒性反應。術前抗結核至少2周。竇道換藥嚴格無菌操作。39

骨關節(jié)結核術后護理病情觀察:嚴密觀察生命體征、肢端溫度、皮膚彈性、色澤、感覺、毛細血管充盈反應。觀察呼吸及有無泌尿系感染。固定制動:術后脊柱不穩(wěn)定，須制動避免繼發(fā)損傷及植骨塊脫落?；で谐恐苿?，關節(jié)融合石膏固定?？菇Y核治療:術后繼續(xù)抗結核3-6月。預防并發(fā)癥:截癱:截癱常規(guī)護理。預防其并發(fā)癥。壓瘡:經(jīng)常給病人擦身、更衣、按摩受壓部位和骨突處保持床單整潔、平坦。臀部加氣圈。肺部感染:咳嗽、排痰、深呼吸，定時翻身拍背。肌肉萎縮及關節(jié)僵直:主動翻身、坐起或下床活動。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλ