彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)診療新進(jìn)展

彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療及新進(jìn)展彌散性血管內(nèi)凝血概念彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC)傳統(tǒng)定義：一般以MullerBerghdus在1995年論述為準(zhǔn)“DIC為一種獲得性綜合征，其特征是血管內(nèi)凝血導(dǎo)致血管內(nèi)纖維蛋白形成，在此過程中可伴有繼發(fā)性纖溶活化或伴有纖溶受抑制”彌散性血管內(nèi)凝血概念2001年ISTH/SSCDIC專業(yè)委員會提出：DIC是指不同原因所致喪失局限性的血管內(nèi)凝血激活為特征的獲得性綜合征，其可以來自或引起微血管體系損傷。如果這種損傷嚴(yán)重，則可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。本質(zhì)：是一種系統(tǒng)和微血管栓塞癥，一種血栓-出血性綜合征。其發(fā)生與凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。我國彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006)

彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜的病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動而致纖溶激活，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。新概念的特點：

強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷不同原因所致的DIC終末損害為MOFF，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象

DIC的分類非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC

可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù)非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）易誘發(fā)DIC的原發(fā)性病癥1、感染性病癥由感染所誘發(fā)的DIC占總發(fā)病數(shù)的30%—43%2、惡性腫瘤發(fā)病約占DIC總發(fā)病的24%—34%3、病理產(chǎn)科發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)4%—12%4、手術(shù)及創(chuàng)傷發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)的1%—15%醫(yī)源性病癥（1）藥物多種解熱鎮(zhèn)痛藥，某些生物及酶制劑、纖溶抑制劑、皮質(zhì)激素和少數(shù)抗生素等。（2）大型手術(shù)及其他醫(yī)療操作（3）腫瘤治療（4）醫(yī)療過程中的意外，如溶血性輸血反應(yīng)；革蘭陰性菌等污染性輸入；某些中藥及在大量非等滲性液體輸注所致的嚴(yán)重溶血反應(yīng)等。彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)出血傾向休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn)出血DIC常見出血部位依次是：皮膚、消化道、陰道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特點；自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身。DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫

2.低血壓、休克或微循環(huán)衰竭

DIC所致休克的特點有：①起病突然②出血傾向③多器官功能衰竭④頑固3.微血管栓塞

因若廣泛的臟器栓塞，導(dǎo)致多器官功能衰竭則后果嚴(yán)重，搶救成功機(jī)會大減。肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。DIC時各組織器官栓塞發(fā)生率組織器官血栓發(fā)生率%皮膚70腦60肺50腎50垂體后葉50腎上腺30心臟20腸系膜204.微血管病性溶血

這種微血管病性溶血的臨床特點是：①多數(shù)缺乏典型急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)②進(jìn)行性貧血，或血紅蛋白進(jìn)行性下降③紅細(xì)胞破壞

DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：PreDIC時，TM明顯升高，與正常對照及僅有DIC基礎(chǔ)疾病而無DIC發(fā)生傾向者比較有顯著性差異。組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）及纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）:均產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞，是診斷PreDIC敏感指標(biāo)之一。DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早釋放的片段它的存在標(biāo)志凝血活酶已經(jīng)形成，凝血酶原的激活已經(jīng)啟動。約97%PreDIC患者血F1+2升高。纖維蛋白肽A（FPA）：是纖維蛋白原在凝血酶的降解作用下，釋放的第一個肽片段，PreDIC患者FPA顯著升高。DIC診斷常用分子標(biāo)志可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）：纖維蛋白單體與FDP結(jié)合形成SFMC，SFMC是凝血及纖溶激活的重要標(biāo)志物。組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物（TFPI）：PreDIC時TF顯著升高，但TFPI水平變化不大，故TF/TFPI值增大。DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶抗凝血復(fù)合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物。是凝血酶生成的早期分子標(biāo)志。D-二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。纖溶酶-纖溶酶抑制物（PIC）DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年全國第五屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列2項以上臨床表現(xiàn)：1）多發(fā)性出血傾向；2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征；4）抗凝治療有效。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)3、實驗室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時有三項以上異常）：1）PLT＜100×10E9/L或進(jìn)行性下降；2）纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L；3）3P試驗陽性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升高（性）；4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化或APTT延長10秒以上；5）疑難或其他特殊患者應(yīng)有下列2項異常：凝血酶原片段1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（陽性）；或TFPI水平下降。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)肝病合并DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、PLT＜50×10E9/L或有2項以上血小板活化產(chǎn)物（β血小板球蛋白β-TG、血小板第四因子PF4、TXB2、血小板P選擇素GMP-140）升高。2、纖維蛋白原＜1.0g/L。3、血漿因子Ⅷ：C活性＜50%。4、凝血酶原時間延長5秒以上或呈動態(tài)性變化。5、3P試驗陽性或FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高。6、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)白血病并發(fā)DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、PLT＜50×10E9/L或進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平升高。2、纖維蛋白原＜1.8g/L。3、3P試驗陽性或FDP＞40mg/L或D-二聚體水平升高。4、凝血酶原時間延長3秒以上或進(jìn)行性延長或APTT延長10秒以上。5、抗凝血酶（AT）活性＜0.6或PC活性降低。6、血漿纖溶酶原PLG：Ag＜200mg/L。7、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)同時有下列3項以上異常：1、PLT＜100×10E9/L或進(jìn)行性下降；2、纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降；3、3P試驗陽性或FDP＞20mg/L；4、凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化；5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%；6、紅細(xì)胞沉降率＜10mm/h。前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列1項以上臨床表現(xiàn)：1）皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；2）原發(fā)病的微循環(huán)障礙如皮膚蒼白、濕冷、紫紺等；3）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效。前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)3、有下列3項以上實驗室異常：1）正常操作條件下采集標(biāo)本易凝固，或PT縮短3秒以上、APTT縮短3秒以上；2）血漿血小板活化產(chǎn)物如β-TG、PF4、TXB2、GMP-140含量增加；3）凝血激活分子標(biāo)志水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC；4）抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低；5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物升高：內(nèi)皮素-1（ET-1）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）。慢性DIC實驗室診斷1、臨床存在易致慢性DIC的基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等。2、有下列1項異常：1）反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征，如皮膚、黏膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；2）反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向；3）原因不明的一過性肺、腎、腦等臟器功能障礙；4）病程超過14天。慢性DIC實驗室診斷3、實驗室檢查符合下列條件：1）血小板黏附或聚集功能或有2項以上血漿血小板活化產(chǎn)物（β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素）水平升高；2）血漿2項以上凝血激活標(biāo)志物（F1+2、TAT、FPA、SFMC）水平增高；3）3P試驗陽性或FDP＞60mg/L或D-二聚體水平較正常升高（陽性）4倍以上；4）血小板、纖維蛋白原半衰期縮短或轉(zhuǎn)換速度加快；5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物（ET-1、TM）水平升高。DIC分型血栓形成為主型纖溶過程為主型病因發(fā)病時期臨床特征治療原則多見于感染型DICDIC早、中期皮膚、黏膜壞死、脫落休克、臟器功能衰竭為主抗凝、血小板及凝血因子補(bǔ)充多見于腫瘤型DICDIC后期多發(fā)或遲發(fā)性出血為主抗纖溶治療DIC分型急性型慢性型基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)病程實驗檢查治療及療效轉(zhuǎn)歸感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、醫(yī)源性因素微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭多見，早期較輕，中后期嚴(yán)重而廣泛7日以內(nèi)多屬失代償型綜合療法、單獨抗凝可加重出血較兇險腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過程以輕、中度出血為主要表現(xiàn)，可無微循環(huán)障礙及臟器功能衰竭14日以上多屬代償型或超代償型抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有效多數(shù)可糾正DIC分型根據(jù)DIC發(fā)生原因可分為：1、產(chǎn)科型DIC2、敗血癥型DIC3、急性白血病型DICDIC臨床分期1、臨床前期（前DIC）2、早期（高凝期）3、中期（低凝期）4、晚期（纖溶亢進(jìn)期）DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)

表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾?。┊a(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物/輸血反應(yīng)、GVHD）表2顯性DIC記分診斷方案1.危險估算：患者有無導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾病2.進(jìn)行（BPC，PT，F(xiàn)ib，sFb，F(xiàn)DPs）?

3.記分

*BPC（>100=0，<100=1，<50=2?

*Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（sFb/FDPs）↑*PT延長（<3s=0，>3s<6s=1，>6s=2）?

*Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）?

4.總記分如≥5為顯性DIC，每日重復(fù)記分1次，如>2<5提示為非顯性DIC（非肯定性），每1-2日重復(fù)記分1次

（無=0，中度↑=2，明顯↑=3??表2非顯性DIC記分系統(tǒng)的樣板1.危險估算：有無導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病，是=2否=0?2.主要標(biāo)準(zhǔn)BPC>100=0<100=1+升高=-1穩(wěn)定=0下降=1?PT<3s=0>3s=1

?sFb/FDPs正常=0升高=1?*3.特殊標(biāo)準(zhǔn)AT正常=-1降低=1蛋白C（PC）正常=-1降低=1

??TAT正常=-1降低=14.總分??DIC治療DIC治療原則：序貫性、及時性、個體性及動態(tài)性主要治療包括：1、去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因；2、阻斷血管內(nèi)凝血過程；3、恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水平；4、抗纖溶治療；5、溶栓治療；6、對癥及支持治療。近年來傾向序貫方式治療，在前一項治療未獲滿意療效時進(jìn)行下一項治療。DIC治療方案一、治療原發(fā)病及消除誘因原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施，某些誘因存在是促發(fā)DIC重要因素，如防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護(hù)和恢復(fù)單核-巨嗜細(xì)胞功能可預(yù)防DIC發(fā)生、發(fā)展。DIC治療方案二、抗凝治療是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。抗凝治療一）肝素：最主要的抗凝治療藥物適應(yīng)癥：1）DIC早期；2）血小板及血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其他部位的出血傾向；3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳?？鼓委煂τ诟腥拘訢IC、重癥肝病所致的DIC及新生兒DIC時肝素使用目前仍存在爭議，但感染性DIC在足量使用抗生素條件下，肝素有一定療效。

對于急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cutepromyelocyticleukemia,APL）患者發(fā)生DIC時是否使用肝素仍未有定論，近年來比較推崇使用全反式維甲酸聯(lián)合肝素治療,但尚未有明確實驗證實其有效性?？鼓委煾嗡貞?yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注[5～10U/(kg·h)]為主，近年來部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1800～3100U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.抗凝治療低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用，雖然國內(nèi)外對此尚缺乏大規(guī)模的III期臨床實驗，但不少文獻(xiàn)充分肯定了低分子肝素的作用。抗凝治療抗凝治療低分子肝素用法預(yù)防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5-10天或更長；治療：每日200IU/kg，分二次皮下注射，用藥間隔時間8-12小時，療程5-8天。肝素有效指針：1、出血停止或逐步減輕；2、休克改善或糾正；3、尿量明顯增加4、血小板、凝血因子恢復(fù)較慢，且受相關(guān)因子補(bǔ)充治療影響，難以作為療效檢測指標(biāo)評價。肝素過量處理主要是靜脈注射或滴注魚精蛋白，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標(biāo)準(zhǔn)肝素?？鼓委熆鼓委煻┛鼓福ˋT）抗凝血酶(antithrombin,AT)是循環(huán)中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增殖而不增加出血危險，故其用于治療DIC是相當(dāng)合理的。近來的動物和人體臨床實驗證明抗凝血酶也有抗炎的活性（降低C反應(yīng)蛋白和白介素6水平），這些特性可以用于DIC特別是膿毒癥致DIC的治療。在一項Ⅱ期臨床實驗中，使用AT(90～120U/kg)超過4d的患者，28d生存率明顯高于對照組。AT已被列為治療膿毒癥致DIC的一線治療方案之中.抗凝治療二）抗凝血酶（AT）用法：首劑40-80/kg.d，靜脈注射，以后逐日遞減，療程5-7天?？鼓委熑┗罨鞍證（APC）機(jī)制：1）抗凝作用，抑制病理凝血反應(yīng)，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制單核細(xì)胞分泌TNF、IL-6，下調(diào)TF的生成及釋放；3）增強(qiáng)纖溶活性；4）其他，粒細(xì)胞與內(nèi)皮黏附抑制、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄?？鼓委熞豁桺ROWESS(proteinCwordwideevaluationinseveresepsis)的前瞻性、多中心實驗表明APC能明顯地減低28d病死率并能更快地糾正器官功能紊亂。一項大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲的Ⅲ期臨床實驗證實:rAPC對于病死率的降低作用不如預(yù)期效果，但能明顯降低血中D-二聚體及IL-6的水平，可以減輕DIC的癥狀，改善多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)，但可能會增加出血率?？鼓委熁罨鞍證（APC）使用方法：12-18ug/kg.h或24-30ug/kg.h持續(xù)靜滴4天。適應(yīng)癥：：①APACHEII評分≥25。②膿毒癥誘發(fā)的臟器功能障礙。③膿毒癥性休克。④膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)。禁忌癥：活動性臟器出血、血小板＜30×10E9/L?？鼓委熕模┧嗡貫閺?qiáng)力凝血酶抑制劑。主要用于急性DIC，特別是其早期，或血栓形成為主型DIC患者。最近的DIC動物實驗及人臨床前期實驗證實，rH能削弱內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凝血激活，但對臨床預(yù)后的影響尚無報道。用法：5ug/kg.h，持續(xù)靜滴，療程4-8日?？鼓委熚澹┢渌鼓滤?、DX90650：為特異性因子Xa抑制物，參考劑量：10-100ug/kg，口服，每日2-3次。2、單磷酸磷脂A：可顯著降低內(nèi)毒素誘發(fā)DIC的發(fā)生率及嚴(yán)重程度；參考計量5mg/kg，靜脈滴注，1-2次/天。3、NafmestatMesilate(NM):為人工合成的蛋白酶抑制劑，主要作用于外凝系統(tǒng)，降低Ⅶa活性介導(dǎo)因子Ⅹa活化?？鼓委熆寡“逅幬镅“寰奂鞍殡S的釋放反應(yīng)在血栓形成中具有重要作用，在DIC治療中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的釋放具有重要意義。主要制劑：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素I2等。DIC治療方案二、補(bǔ)充血小板及凝血因子DIC患者血小板和凝血因子的補(bǔ)充應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。主要制劑1、新鮮全血：可提供血小板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。在心功能允許條件下一次輸血800-1500ml。為避免因輸血小板和凝血因子再次誘發(fā)或加重DIC，可在輸血同時每毫升血（其他血制品一樣）加入5-10U標(biāo)準(zhǔn)肝素，并計入全天肝素治療總量，稱“肝素化血液制品輸住”。補(bǔ)充血小板及凝血因子2、新鮮血漿：FFP包含了DIC活性期中缺乏的凝血因子和抑制因子，從而阻斷凝血因子的病理性激活。當(dāng)有明顯DIC相關(guān)性出血或纖維蛋白原濃度小于1.0g/L時，可應(yīng)用新鮮冰凍血漿15～20ml/kg。補(bǔ)充血小板及凝血因子3、纖維蛋白原：適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者。首劑2-4g，使血漿纖維蛋白原含量達(dá)到1.0g/L以上為度。4、冷沉淀：當(dāng)血中纖維蛋白原濃度小于0.8g/L或PT超過正常對照1.5倍時，可應(yīng)用冷沉淀1～2U/10kg。補(bǔ)充血小板及凝血因子5、血小板當(dāng)血小板數(shù)小于20×109/L，或小于50×109/L且有出血傾向時，應(yīng)輸注濃縮血小板1～2U/10kg。若病情未得到良好控制，應(yīng)1～3d重復(fù)輸注一次。補(bǔ)充血小板及凝血因子6、其他凝血因子制劑：1）凝血酶原復(fù)合物（PCC），劑量20-40U/kg，每次以5%GS稀釋，要求30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1-2次。2）因子ⅧC濃縮劑，凝血因子VIII缺乏的血友病患者適用。每次20-40U/kg，以緩沖液稀釋，20分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1次。3）維生素K，在亞急性和慢性DIC作為一種輔助性凝血因子補(bǔ)充劑。補(bǔ)充血小板及凝血因子重組活化因子VII(recombinantfactorVIIactivated,rFVIIa)主要用于那些對其他治療措施效果不明顯的嚴(yán)重出血患者。初始劑量為60～120μg/kg,2～6h重復(fù)一次，實驗證明對于治療DIC患者的難治性出血可能有效。DIC治療方案三、纖溶抑制物抗纖溶制劑常用于出血的治療，但DIC引起的出血一般不用抗纖溶制劑。纖維蛋白沉積是DIC的重要特征，其部分原因是纖溶不足，發(fā)生DIC后再用纖溶抑制劑似乎并不合適。只有在十分罕見的以原發(fā)或繼發(fā)纖溶過度為主要臨床特征時可例外。此情況見于與急性早幼粒細(xì)胞白血病有關(guān)的凝血病和一些繼發(fā)于前列腺癌等惡性腫瘤的DIC患者。臨床觀察和一項隨機(jī)對照臨床研究顯示在上述情況下用抗纖溶藥物有效。纖溶抑制物二）主要制劑1、氨基己酸（EACA）2、抗纖溶芳酸（PAMBA）3、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）4、抑肽酶DIC治療方案四、溶栓治療試驗探索階段，有認(rèn)為，DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證。適應(yīng)證：1、血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者；2、DIC后期，凝血和纖溶過程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者；3、有明顯血栓栓塞或輔助檢查證實者。針對凝血激活在血管內(nèi)彌散的治療

最近研究表明，與凝血塊結(jié)合的凝血酶在血栓的增長中起重要作用。含有活化的凝血酶的微血栓可以在血液中循環(huán)，引起凝血系統(tǒng)激活過程在血管內(nèi)形成時間或空間上的“彌散”。因此阻斷或抑制結(jié)合在纖維蛋白凝血塊上的凝血酶也是治療DIC的重要方法。針對凝血激活在血管內(nèi)彌散的治療

血栓調(diào)節(jié)蛋白是一種凝血酶受體，可以與凝血酶形成1∶1可逆結(jié)合的復(fù)合物。這種復(fù)合物激活蛋白-C的能力是凝血酶的1000倍，可以將凝血酶由促凝蛋白酶轉(zhuǎn)化為一種抗凝劑。體外研究表明，重組血栓調(diào)節(jié)蛋白可增加凝血塊激活蛋白-C，減弱凝血塊誘導(dǎo)凝血酶產(chǎn)生，抑制凝血塊上凝血酶的活性。動物模型研究也證實重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療DIC十分有效,并且不依賴抗凝血酶-Ⅲ。使用重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療人類DIC患者的隨機(jī)雙盲對照試驗已在醞釀之中。DIC難治原因分析1、對DIC發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識有待深入；2、病因多，誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)復(fù)雜；3、隱性DIC（Pre-DIC）診斷困難；4、缺乏統(tǒng)一理想的治療方法。DIC治療進(jìn)展1、尿蛋白C抑制物：能夠預(yù)防動物模型中的高凝狀態(tài)、繼發(fā)纖溶及器官功能衰竭，與低分子肝素比效果更好。2、抑制纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）：Montes等利用特異性單抗33B8抑制PAI-1活性，預(yù)防內(nèi)毒素誘導(dǎo)兔DIC模型腎內(nèi)纖維蛋白的沉積，為臨床通過降低纖溶抑制物活性治療DIC提供思路。DIC治療進(jìn)展3、維生素D3：單核細(xì)胞在敗血癥患者DIC發(fā)生中起重要作用，維生素D3活性形式能上調(diào)單核細(xì)胞的TM表達(dá)、下調(diào)其TF表達(dá)。在預(yù)防脂多糖誘導(dǎo)的DIC中有效。4、重組活化因子Ⅶ：可安全用于因腫瘤所致DIC而發(fā)生的出血。5、阻斷組織因子途徑的制劑：TF單抗（中和TF）、重組組織因子途徑抑制物、可溶性失活組織因子等均可抑制內(nèi)毒素或大腸埃希菌引起的DIC，并可顯著提高存活率。6、重組線形蟲抗凝蛋白C2：能抑制TF/FⅦa/FⅩa復(fù)合物。DIC治療進(jìn)展7、加貝脂（FOY）和甲磺酸奈莫司他（FUT）：抑制多種絲氨酸蛋白酶即凝血酶、FⅩa、纖溶酶及激肽釋放酶等。8、己酮可可堿：通過抑制相關(guān)基因活化減少TNF、TF、IL-6。9、血小板活化因子拮抗劑：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TF、TNF-α產(chǎn)生。10、二巰基氨基甲酸脂：打斷基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控從而抑制TF基因轉(zhuǎn)錄。11、重組人凝血酶調(diào)制素：通過蛋白C抗凝途徑發(fā)揮作用，滅活FⅤa與FⅦa，抑制凝血酶生成。謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個運動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措