幫困助弱基金申請(qǐng)表（空白表和樣表）

附件一深圳市青少年幫困助弱基金申請(qǐng)表受助人姓名性別年齡貼照片處戶籍所在地聯(lián)系電話所在單位何時(shí)來(lái)深聯(lián)系地址申請(qǐng)人姓名性別與受助人關(guān)系聯(lián)系電話受助人家庭成員狀況姓名與受助人關(guān)系工作單位月收入(元)健康狀況備注申請(qǐng)資助事由申請(qǐng)人簽名:年月日證明人簽名:年月日申請(qǐng)資助類別□學(xué)雜費(fèi)□治療費(fèi)資助金額(大寫)元單位意見(jiàn)(蓋章)年月日基層團(tuán)委意見(jiàn)(蓋章)年月日調(diào)查意見(jiàn)調(diào)查人簽名:年月日區(qū)團(tuán)意委審見(jiàn)批(蓋章)年月日填表說(shuō)明申請(qǐng)人需同時(shí)符合以下條件：①深圳常住戶口或合法在深居住滿兩年或以上者；②確因家貧而輟學(xué)或因嚴(yán)重疾病、意外傷殘而無(wú)能力治療；③年齡在6-35歲之間，家庭人均月收入在300元以下；④遵守國(guó)家有關(guān)政策、法律、品行良好，有上進(jìn)心；申請(qǐng)人需如實(shí)填寫有關(guān)內(nèi)容，不得虛報(bào)材料；申請(qǐng)人需要提交以下材料復(fù)印件并交驗(yàn)正本：①身份證或暫住證；②學(xué)雜費(fèi)清單、疾病診斷書或下崗證等證明材料；③審批單位要求出示的其它材料；表中“單位意見(jiàn)”是指工作單位或就讀學(xué)?；蚓游瘯?huì)的意見(jiàn)；“資助金額”一欄由區(qū)（系統(tǒng)）團(tuán)委確定并填寫；“調(diào)查意見(jiàn)”一欄由區(qū)（系統(tǒng)）團(tuán)委或基層團(tuán)委負(fù)責(zé)安排有關(guān)人員對(duì)受助人進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并說(shuō)明情況和意見(jiàn)；本表一式三份，基層團(tuán)委、區(qū)（系統(tǒng)）團(tuán)委、市青基會(huì)各存一份。附件二深圳市青少年幫困助弱基金申請(qǐng)表（例表）受助人姓名張三性別男年齡15貼照片處戶籍所在地深圳市龍崗區(qū)XX街道聯(lián)系電話22334455所在單位XXX中學(xué)何時(shí)來(lái)深久居聯(lián)系地址深圳市龍崗區(qū)XXX街道XXX社區(qū)1號(hào)申請(qǐng)人姓名性別與受助人關(guān)系聯(lián)系電話張大一男父助人家庭成員狀況姓名與受助人關(guān)系工作單位月收入(元)健康狀況備注張大一父子X(jué)XX街道治安員300良好李小母子無(wú)業(yè)0患病張四兄妹XXX小學(xué)在讀0良好申請(qǐng)資助事由申請(qǐng)理由——須如實(shí)、詳細(xì)地填寫需要資助的原因如：本人（張大一）因工作收入低，妻子長(zhǎng)期患病在家，家庭人均收入不足一百元，日常生活都是靠親友扶助，兩個(gè)子女的學(xué)費(fèi)問(wèn)題難以解決，向基金會(huì)申請(qǐng)扶助，望能予以批準(zhǔn)。申請(qǐng)人簽名:張大一X年X月X日證明人簽名:X年X月X日申請(qǐng)資助類別□學(xué)雜費(fèi)□治療費(fèi)（本欄由申報(bào)人根據(jù)申報(bào)的是學(xué)雜費(fèi)或是治療費(fèi)在□中劃“”填寫）資助金額(大寫)元（本欄由團(tuán)區(qū)委填寫）單位意見(jiàn)本欄由申請(qǐng)人所在工作單位、居委會(huì)或者受助人就讀的學(xué)校、所在工作單位、居委會(huì)填寫，并加蓋公章。(蓋章)年月日基層團(tuán)委意見(jiàn)基層團(tuán)委在嚴(yán)格審查申請(qǐng)人上報(bào)的各項(xiàng)材料，并派出團(tuán)干部或有關(guān)人員對(duì)申請(qǐng)人情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，填寫情況、意見(jiàn)，并加蓋公章。(蓋章)年月日調(diào)查意見(jiàn)基層團(tuán)委派出的團(tuán)干部或有關(guān)人員對(duì)申請(qǐng)人情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，填寫調(diào)查情況，并簽名確認(rèn)。調(diào)查人簽名:年月日區(qū)團(tuán)意委審見(jiàn)批（本欄由團(tuán)區(qū)委填寫）(蓋章)年月日填表說(shuō)明1、申請(qǐng)人需同時(shí)符合以下條件：①深圳常住戶口或合法在深居住滿兩年或以上者；②確因家貧而輟學(xué)或因嚴(yán)重疾病、意外傷殘而無(wú)能力治療；③年齡在6-35歲之間，家庭人均月收入在300元以下；④遵守國(guó)家有關(guān)政策、法律、品行良好，有上進(jìn)心；2、申請(qǐng)人需如實(shí)填寫有關(guān)內(nèi)容，不得虛報(bào)材料；3、申請(qǐng)人需要提交以下材料復(fù)印件并交驗(yàn)正本：①身份證或暫住證；②學(xué)雜費(fèi)清單、疾病診斷書或下崗證等證明材料；③審批單位要求出示的其它材料；4、表中“單位意見(jiàn)”是指工作單位或就讀學(xué)