2023年IDSAATS臨床實踐指南：成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎的管理

床醫(yī)生依據(jù)特定患者或者特定臨床環(huán)境的推斷。IDSA認(rèn)為：依從指南是自愿的，應(yīng)用指南的最終打算，應(yīng)依據(jù)每位患者的個體狀況，由醫(yī)生做出最終打算。這個指南供醫(yī)療專業(yè)人員使用，這些人員的效勞對象主要是一些具有醫(yī)院獲得性和呼吸機相關(guān)肺炎的風(fēng)險的患者，包括傳染病專家、重癥護理人員、肺科醫(yī)生、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、住院醫(yī)師和臨床醫(yī)生和衛(wèi)生保健者以及照看醫(yī)院獲得性肺炎的護理人員。這個針對VAP和HAP的診斷和治療的專家共識是基于特定主體的系統(tǒng)性文獻回憶。執(zhí)行摘要〕獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎的患者屬于兩個不同的分組2023版的指南的最大的區(qū)分包括以下幾點：對推舉的條目進展評分、研發(fā)和評估方法學(xué)用于對全部獲得的證據(jù)進展評估〔1；刪除〔MRSA〕治療。對于沒有微生學(xué)證據(jù)HAP和VAP應(yīng)當(dāng)縮短抗菌藥物治療時間，以及抗菌藥物降階梯治療。全部的建議都已寫進指南，包括具體的方法、背景以及全部的支持證據(jù)。表1 關(guān)于猛烈推舉和弱推舉的解釋HAP和VAP微生物學(xué)的診斷方法對于疑似VAP的患者的治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)侵入性標(biāo)本()定量培育的結(jié)果,非侵入式標(biāo)本(氣管內(nèi)抽吸)定量培育的結(jié)果，還是依據(jù)非侵入性標(biāo)本進展半定量培育的結(jié)果?建議：1、我們建議依據(jù)非侵入性標(biāo)本與半定量培育來診斷VAP,而不選用侵入性的定量培育和非侵入性的定量培育?！餐婆e級別較低，證據(jù)較弱〕注：侵入性標(biāo)本包括支氣管鏡技術(shù)〔即支氣管肺泡灌洗[BAL]、保護性毛刷[PSB]〕和盲法支氣管標(biāo)本〔微型-BAL)，非侵入性標(biāo)本是指氣管內(nèi)吸出物。假設(shè)對于疑似VAPVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)(PSB：細(xì)菌數(shù)<103CFU/mL,BAL：細(xì)菌數(shù)<104CFU/mL)，抗菌藥物是停頓使用還是連續(xù)使用呢？建議：1、非侵入性標(biāo)本與半定量培育是診斷VAP的首選方法〔見第一局部〕，然而，專家認(rèn)為，侵入性標(biāo)本定量培育一般用的比較少，對于那些疑似VAP的患者，而培育結(jié)果又沒有到達VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的，建議停頓使用抗菌藥?！餐婆e級別較低，證據(jù)較弱〕參考價值：這個推舉有助于削減抗菌藥物不合理使用帶來的副作用與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。培育前抗菌藥物的使用狀況、臨床疑心程度、膿毒血癥的病癥、臨床改善的證據(jù)。對于疑似HAP〔非VAP〕的患者，是應(yīng)當(dāng)依據(jù)微生物學(xué)培育結(jié)果進展治療，還是應(yīng)當(dāng)閱歷治療？建議：對于疑似HAP〔非VAP〕的患者，建議依據(jù)微生物學(xué)培育結(jié)果進展治療，而不是應(yīng)當(dāng)閱歷治療?！餐婆e級別較低，證據(jù)較弱〕參考價值：這個建議的價值是使抗菌藥物治療更加準(zhǔn)確。依據(jù)呼吸道分泌和血培育的結(jié)果準(zhǔn)確的選擇抗菌藥物。為了節(jié)約資源而不進展呼吸道標(biāo)本培育的推舉價值不高。注：獲得呼吸道樣本的非侵入性方法包括：自發(fā)咳痰，誘導(dǎo)痰，在病人無法協(xié)作產(chǎn)生痰標(biāo)本時可承受經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，使用呼吸機的HAP患者承受氣管內(nèi)吸痰。專家組認(rèn)為對于某些患者，無創(chuàng)性操作不能獲得呼吸道樣本的，可承受侵入性方法。生物標(biāo)記物和臨床肺部感染評分診斷VAP和HAP對于疑似HAP/VAP患者，可以依據(jù)降鈣素原(PCT)+臨床標(biāo)準(zhǔn)或僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)來打算是否開頭抗生素治療嗎?推舉：對于疑似HAP/VAP患者,推舉使用臨床標(biāo)準(zhǔn),而不是血清PCT+臨床標(biāo)準(zhǔn),來打算是否啟動抗生素治療。(猛烈建議,中等質(zhì)量證據(jù))。對于疑似HAP/VAP患者,可以依據(jù)溶性觸發(fā)受體表達髓細(xì)胞(sTREM-1)+臨床標(biāo)準(zhǔn)或僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)來打算是否開頭抗生素治療嗎?推舉：對于疑似HAP/VAP患者,推舉使用臨床標(biāo)準(zhǔn),而不是使用支氣管肺泡灌洗液(BALF)sTREM-1+臨床標(biāo)準(zhǔn),來打算是否啟動抗生素治療。(猛烈建議,中等質(zhì)量證據(jù))。對于疑似HAP/VAP患者,可以依據(jù)C-反響蛋白(CRP)+臨床標(biāo)準(zhǔn),或僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)來打算是否開頭抗生素治療嗎?建議對于疑似HAP/VAP患者,建議單獨使用臨床標(biāo)準(zhǔn),而不是使用C-反響蛋白+臨床標(biāo)準(zhǔn),來打算是否啟動抗生素治療?！餐婆e級別較低，證據(jù)較弱〕對于疑似HAP/VAP患者,可以依據(jù)臨床肺部感染評分(cpi)+臨床標(biāo)準(zhǔn),或僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)來打算是否開頭抗生素治療嗎?建議對于疑似HAP/VAP患者,建議使用臨床標(biāo)準(zhǔn),而不是使用cpi+臨床標(biāo)準(zhǔn),來打算是否啟動抗生素治療。〔推舉級別較低，證據(jù)較弱〕呼吸機相關(guān)氣管支氣管炎的治療呼吸機相關(guān)氣管支氣管炎(VAT)的患者是否應(yīng)當(dāng)承受抗生素治療?推舉對于VAT的患者，建議不使用抗生素治療?！餐婆e級別較低，證據(jù)較弱〕VAP和HAP的初始治療對于VAP患者，是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)?shù)氐牟∪藬?shù)據(jù)閱歷性地選擇抗生素呢？推舉2.2.VAP相關(guān)病原菌的分布和藥敏來選擇。參考價值:這些建議格外看重針對VAP特定病原體，盡可能保證足夠的治療及避開其不良后果，同時避開過度治療。備注:相關(guān)的機構(gòu)組織應(yīng)準(zhǔn)時更各類病原體分布的頻率及抗菌藥物的敏感性，應(yīng)考慮到變化率、資源、可用于分析的數(shù)據(jù)量。臨床疑似VAP閱歷性治療應(yīng)當(dāng)使用什么抗菌藥物？建議：疑似VAP〔強推舉，證據(jù)較弱〕。i.建議疑似VAP患者閱歷性治療在以下狀況下應(yīng)包含一種抗MRSA活性藥物：有一項抗菌藥物耐藥的危急因素〔表2〕；患者所在病區(qū)金黃色葡萄球菌分別株甲氧西林耐藥率>10%～20%；患者所在病區(qū)MRSA流行趨勢未知?！踩跬婆e，證據(jù)較弱〕表-2多重耐藥菌的危急因素MDRVAP危急因素90天內(nèi)曾賜予靜脈抗菌藥物VAP同時伴膿毒癥休克VAP前ARDSVAP發(fā)生前住院>=5天VAP發(fā)生前使用急性腎替代治療MDRHAP危急因素90天內(nèi)曾賜予靜脈抗菌藥物MRSAVAP/HAP危急因素90天內(nèi)曾賜予靜脈抗菌藥物MDR假單胞菌VAP/HAP90天內(nèi)曾賜予靜脈抗菌藥物注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；MDR：多重耐藥；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；VAP：呼吸機相關(guān)肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。表3MRSA、假單胞菌/革蘭氏陰性菌臨床疑似VAP患者初始治療意見AMRSA活性的針對革蘭氏陽性球菌的抗菌藥物

B、抗銅綠假單胞菌活性的針對革蘭氏陰性菌的抗菌藥物：β-內(nèi)酰胺類

C、抗銅綠假單胞菌活性的針對革蘭氏陰性菌的抗菌藥物：非β-內(nèi)酰胺類15mg/kgIVq8-12h嚴(yán)峻病例可考慮給1次負(fù)荷劑量25-30mg/kg)

抗假單胞青霉素類b: 氟喹諾酮類：哌拉西林/他唑巴坦4.5gIV 環(huán)丙沙量400mgIVq8hq6hb 左氧氟沙量750mgIVq24h或者噁唑烷酮類：600mgIVq12h

或者頭孢菌素類b：2gIVq8h2gIVq8h或者碳青霉烯類b：亞胺培南500mgIVq6hd美羅培南1gIVq8h

或者a.c：阿米卡星15-20mg/kg IVq24h慶大霉素5-7mg/kgIVq24h5-7mg/kgIVq24h或者a.e:〔2.5mgX〔V維持劑量〕多粘菌素B2.5-3.0mg/kg/d2IV賜予或者單環(huán)β-內(nèi)酰胺類f：2gIVq8hdb.PK/PD來選擇最適合的抗菌藥物；c.依據(jù)meta更低低而死亡率沒有差異；d.70kg的患者需降低劑量，以防癲癇；e.多粘菌素應(yīng)當(dāng)專業(yè)醫(yī)生用于多重耐藥菌的高發(fā)區(qū)，劑量是依據(jù)活性菌素(CBA)用于多重耐藥菌的高發(fā)區(qū)，劑量是依據(jù)活性菌素(CBA)IU30CBA,80B(110000U)；f.下，由于氨曲南作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的不同位點，其作為另一種內(nèi)酰胺關(guān)心治療是可以承受的?！?〕如患者所在ICU金黃色葡萄球菌分別株甲氧西林耐藥<10%～20%，建議疑似VAP無抗菌藥MSSA〔MRSA〕。假設(shè)閱歷性治療MRSA，建議選擇萬古霉素或者利奈唑胺?！矎娡婆e，證據(jù)質(zhì)量中等〕當(dāng)閱歷性治療MSSA時，建議選用含哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量格外低〕。雖然苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉是MSSA的最正確選擇，但是在閱歷性治療VAP時已選用上述藥物就不必要再使用下面這些藥物了。對于疑似VAP患者，建議閱歷性治療僅在以下狀況下應(yīng)包括兩種不同類別的抗銅綠假單胞菌藥物：有一項抗菌藥物耐藥危急因素〔表2〕；患者所在病區(qū)革蘭氏陰性菌分別株對于認(rèn)為可單用的藥物耐藥率>10%ICU抗菌藥物敏感率無法獲得?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕如患者所在ICU革蘭氏陰性菌分別株對于認(rèn)為可單用的藥物耐藥率≤10%VAP〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕VAP〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕對于疑似VAP患者，假設(shè)有其他適宜的抗革蘭氏陰性菌的藥物，建議避開使用黏菌素。〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量格外低〕參考價值：這些建議的共同目標(biāo)是供給早期恰當(dāng)抗生素治療，可以避開多余的治療導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)、困難梭狀芽胞桿菌感染、抗生素耐藥以及本錢的增加。XI.HAP〔非VAP〕？建議：HAP人群的數(shù)據(jù)。建議閱歷性治療策略應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)豀AP相關(guān)病原菌的分布和藥敏來選擇。XI.HAP〔非VAP〕？建議：HAP人群的數(shù)據(jù)。建議閱歷性治療策略應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)豀AP相關(guān)病原菌的分布和藥敏來選擇。可用于分析的數(shù)據(jù)量。表4HAP〔非VAP〕初始閱歷性抗菌治療建議無致死高風(fēng)險因素a無致死高風(fēng)險因素a無致死高風(fēng)險因素且且或無上升MRSA可能的 有上升MRSA可能的因素b,c在前面90天內(nèi)承受過靜脈抗菌藥物acb,c選以下一種：選以下一種：選以下兩種，避開使用兩種β內(nèi)酰胺類：哌拉西林/d哌拉西林/d4.5gIVq6h哌拉西林/d4.5gIVq6h4.5gIVq6h或者d2gIVq8h或者左氧氟沙星750mgIVqd或者d500mgIVq6hd1gIVq8h

或者d/2gIVq8h或者750mgIVqd400mgIVqd或者d500mgIVq6hd1gIVq8h

或者d/2gIVq8h或者750mgIVqd400mgIVqd或者d500mgIVq6hd1gIVq8h或者氨曲南2gIVq8h

或者阿米卡星15-20mg/kg IVqd慶大霉素5-7mg/kg IVqd妥布霉素5-7mg/kg IVqd或者氨曲南2gIVq8h聯(lián)合 聯(lián)合萬古霉素15mg/kg 目標(biāo)濃度15-25mg/Ml(重癥病例可考慮給一次負(fù)荷劑量25-30mg/kg)或者利奈唑胺600mgIVq12h

萬古霉素15mg/kg IVq8-12h，目標(biāo)濃度15-25mg/Ml(重癥病例可考慮給一次負(fù)荷劑量25-30mg/kg)或者利奈唑胺600mgIVq12h如使用中的方案并未掩蓋MRSA,則應(yīng)掩蓋MSSA。意見：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、苯唑西林、奈夫西林、頭孢唑啉用于治療以明確的MSSA更恰當(dāng)，但是一般在閱歷性治療HAP的方案中都不使用這些藥物。假設(shè)患者既往有親霉素過敏史，可以選用氨曲南替代β-內(nèi)酰胺類抗生素,掩蓋MSSA。注：HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金葡菌a.致死危急因素包括肺炎需呼吸機支持和膿毒癥休克；b.MRSA的指征包括：90天內(nèi)賜予靜脈MRSA在金黃色葡萄球菌分別株中的流行趨勢未知或20%。從前的培育或非培育篩查MRSA，也可能增加MRSA的風(fēng)險。選擇抗生素初始治療的閾值為20%，可以避開過度用藥；因此，單個病區(qū)可以依據(jù)當(dāng)?shù)氐臓顩r和習(xí)慣調(diào)整閾值。假設(shè)治療方案沒有掩蓋MRSA，則應(yīng)掩蓋MSSA。c.假設(shè)患者有革蘭氏陰性菌感染的因素，建議使用2種抗假單胞菌藥物。假設(shè)患者有構(gòu)造性肺病〔如支氣管擴張或囊性纖維化〕可增加革蘭氏陰性菌感染風(fēng)險，建議使用2種抗假單胞菌藥物。持證據(jù)，包括發(fā)酵菌和非發(fā)酵菌。d.e.在沒有其他選擇的狀況下，由于氨曲南-內(nèi)酰胺關(guān)心治療是可以承受的。臨床疑似HAP〔非VAP〕閱歷性治療建議使用什么抗菌藥物？建議：1.閱歷性治療HAP，建議處方一種具抗金黃色葡萄球菌活性的藥物。〔強推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕〔見表4〕〔參見后面關(guān)于MRSAMSSA治療的建議〕閱歷性治療HAP患者具MRSA感染風(fēng)險任何一種〔如：90內(nèi)賜予靜脈抗菌藥物、住院病區(qū)金黃色葡萄球分別株甲氧西林耐藥率>20%、MRSA流行狀況未知、有高死亡率風(fēng)險〕，MRSA藥物。〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕閱歷性掩蓋MRSA的患者，建議使用萬古霉素或利奈唑胺而不是其他藥物?！矎娡婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕閱歷性治療沒有MRSA感染風(fēng)險且沒有高死亡率風(fēng)險的HAP患者，建議使用抗MSSA藥物。當(dāng)閱歷性掩蓋MSSA〔非MRSA〕時，建議治療方案應(yīng)選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南。盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉在閱歷性治療HAP治療MSSA〔弱推舉，證據(jù)低質(zhì)量〕閱歷性治療HAP，建議應(yīng)用抗銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌的藥物?！踩跬婆e，證據(jù)低質(zhì)量〕如閱歷性治療HAP患者，假設(shè)存在增加銅綠假單胞菌感染的危急因素或其他革蘭氏陰性菌感染可能性，或高死亡率風(fēng)險，建議應(yīng)用兩種不同類別具抗銅綠假單胞菌活性的藥物?！病哺咚劳雎曙L(fēng)險因素包括由于HAP需要呼吸機支持和膿毒癥休克HAP患者可選擇一種具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。閱歷性治療HAP〔強推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕參考價值：這些建議的共同目標(biāo)是供給早期恰當(dāng)抗生素治療，可以避開多余的治療導(dǎo)致的藥物不良反響、困難梭狀芽胞桿菌感染、抗生素耐藥以及本錢的增加。注：20%〔平衡初始抗生素治療的必要性和過度使用的風(fēng)險MRSA和MSSA進展治療，實現(xiàn)這些建議時,不同的單位可以依據(jù)具體狀況修改這個閾值。假設(shè)病人患有構(gòu)造性肺部疾病(即支氣管擴張或囊性纖維化)時感染革蘭氏陰性菌的風(fēng)險增加, 推舉占優(yōu)勢，進一步供給了革蘭氏陰性菌肺炎診斷支持證據(jù)，包括發(fā)酵菌和非發(fā)酵菌。藥代動力學(xué)/藥效學(xué)優(yōu)化抗菌藥物治療HAP/VAP〔PK/PD〕資料還是依據(jù)生產(chǎn)企業(yè)的說明書？建議1.對于HAP/VAPPK/PD〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕;這降低了抗生素治療的本錢和花費。吸入性抗菌藥物治療的地位XIV.革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的VAP治療抗菌藥物應(yīng)吸入和全身聯(lián)合使用還是抗菌藥物單獨全身性使用？注：PK吸入性抗菌藥物治療的地位XIV.革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的VAP治療抗菌藥物應(yīng)吸入和全身聯(lián)合使用還是抗菌藥物單獨全身性使用？建議：1.〔黏菌素或多粘菌素B敏感的革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的建議吸入和全身聯(lián)合使用抗菌藥物，而不是單獨全身性治療?！踩跬婆e，證據(jù)低質(zhì)量〕;這降低了抗生素治療的本錢和花費。注：不管感染的病原菌是否是多重耐藥菌(MDR)抗生素療法作為最終的治療手段是合理的。特別病原菌的治療感染MRSA的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？建議1.建議感染MRSA的HAP/VAP治療選萬古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌藥物或抗菌藥物的聯(lián)合?！矎娡婆e，中等質(zhì)量證據(jù)〕注：萬古霉素或利奈唑胺的選擇要依據(jù)具體狀況，如血細(xì)胞計數(shù)，是否合用5-羥色胺再攝取抑制劑，患者腎功能、經(jīng)濟承受力量等。感染銅綠假單胞菌的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？建議對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的HAP/VA療〔非閱歷性治療〕?！矎娡婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的HAP/VAP，不建議單用氨基糖苷?！矎娡婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕菌素(粘菌素或多粘菌素B)的敏感性。治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致HAP/VAP應(yīng)單藥治療還是聯(lián)合治療？推舉對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的HAP/VAP時，建議使用分別株敏感的藥物單藥治療，而不是聯(lián)合治療?！矎娡婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的HAP/VAP果時，建議使用分別株敏感的2種藥物聯(lián)合治療，而不是單藥治療?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量格外低〕對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的HAP/VAP，不建議單用氨基糖苷〔〕>25%;低死亡風(fēng)險被定義為死亡率<15%。藥敏結(jié)果且感染性休克已緩解，不推舉連續(xù)聯(lián)合治療。內(nèi)酰胺酶〔ESBL〕革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？建議1.對于產(chǎn)ESBL革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的HAP/VAP，建議依據(jù)藥敏結(jié)果和患者個人因素選擇一種藥物明確治療〔非閱歷性治療〕?！矎娡婆e，證據(jù)質(zhì)量格外低〕,可能帶來副作用的風(fēng)險會增加。不動桿菌屬導(dǎo)致的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？建議對于不動桿菌屬引起的HAP/VAP，假設(shè)分別株對于碳青霉烯或氨芐西林/舒巴坦敏感，建議任選其一?！踩跬婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕導(dǎo)致HAP/VAP的不動桿菌屬假設(shè)僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈賜予多粘菌素類〔黏菌素或多粘菌素B〕〔強推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕，同時建議關(guān)心吸入黏菌素〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量低〕。導(dǎo)致HAP/VAP〔弱推舉，證據(jù)質(zhì)量中等〕不動桿菌屬導(dǎo)致的HAP/VAP，不建議建議使用替加環(huán)素?！矎娡婆e，證據(jù)質(zhì)量低〕參考價值：這些建議在實現(xiàn)病原菌鏟除率增加同時,也避開了利福平和粘菌素聯(lián)合應(yīng)用帶來的副作用，但鏟除率與臨床結(jié)果的改善沒有關(guān)系。注：選擇適當(dāng)?shù)目股剡M展(非閱歷性)治療需要依據(jù)藥敏試驗來打算。碳青霉烯耐