肝膿腫護(hù)理查房

一例肝膿腫病人護(hù)理查房消化內(nèi)科***2021/3/29星期一1病情匯報(bào)一般情況病人姓名，男女，**歲住院號(hào)：，入院時(shí)間：**主訴***診斷肝膿腫2021/3/29星期一2病情匯報(bào)現(xiàn)病史兩周前*****，為進(jìn)一步治療收住我科。既往史有***病史家族史過(guò)敏史否認(rèn)家族史有***過(guò)敏史2021/3/29星期一3病情匯報(bào)

飲食：納差，每日飲食量較前減少

睡眠：每日8小時(shí)排泄：大小便正常

活動(dòng)：輕體力家務(wù)勞動(dòng)

嗜好：無(wú)煙酒不良嗜好

心理：平靜社會(huì)：小學(xué)文化，不了解疾病知識(shí)家庭關(guān)系：和睦，育有一子一女

經(jīng)濟(jì)狀態(tài)：良好，有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保護(hù)理評(píng)估2021/3/29星期一4病情匯報(bào)護(hù)理評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分Braden評(píng)分

分Barthel評(píng)分

分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)

分DVT評(píng)分

分NRS評(píng)分分輪椅入院神志清楚T：

℃P:次/分BP:/mmHgR:次/分

2021/3/29星期一5主要化驗(yàn)血常規(guī)：WBC

*10^9/L，NE%

%，RBC

*10^12/L

Hb

g/L,PLT

*10^9/L血沉：mm/h超敏C反應(yīng)蛋白mg/L肌鈣蛋白：＜0.012ug/L凝血四項(xiàng)：PT時(shí)間

s,FBGg/L,D-二聚體mg/L

FEU電解質(zhì)：K

mmol/L,Na

mmol/L,Clmmol/L

Ca

mmol/L?？偟鞍譯/L，白蛋白g/L血?dú)夥治觯貉醴謮簃mHg,二氧化碳分壓mmHg隨機(jī)血糖：mmol/L糖化血紅蛋白%尿酮體

，尿糖

2021/3/29星期一6主要檢查MRCP：CT:B超：

2021/3/29星期一7治療經(jīng)過(guò)*/**/*文字文字*/*文字*/*文字*/*文字*/*文字*/*文字2021/3/29星期一8主要化驗(yàn)2021/3/29星期一9延遲符護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素感染與病人抵抗力低下有關(guān)腹痛與肝膿腫炎癥刺激、肝包膜牽拉有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與病人納差、機(jī)體高消耗有關(guān)電解質(zhì)紊亂與病人納差有關(guān)知識(shí)缺乏與病人缺乏糖尿病及肝膿腫相關(guān)知識(shí)有關(guān)自理能力下降與病人活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)潛在并發(fā)癥感染性休克的可能；出血的可能（與肝穿刺有關(guān)）；深靜脈血栓的可能；低血糖的可能；受傷的危險(xiǎn)（跌倒、墜床）2021/3/29星期一10護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)1.飲食與營(yíng)養(yǎng)

病人糖尿病基礎(chǔ)，機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，白蛋白低，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食不利于血糖控制，高血糖不利于感染的控制2.下肢深靜脈血栓的預(yù)防病人D-二聚體顯著異常，不能進(jìn)行藥物抗凝，僅通過(guò)基礎(chǔ)預(yù)防方式預(yù)防血栓的發(fā)生2021/3/29星期一11感染——與病人抵抗力低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人住院期間感染得到及時(shí)的控制，不發(fā)生新的感染。護(hù)理措施：1.每日監(jiān)測(cè)病人體溫，觀(guān)察咳嗽咳痰的情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，鼓勵(lì)病人每日飲水1500ml左右。2.遵醫(yī)囑予抗感染藥物使用，觀(guān)察病人腹痛腹脹情況是否緩解，體溫有無(wú)上升及不良反應(yīng)。3.病人肝穿刺術(shù)后，協(xié)助病人翻身拍背、床上運(yùn)動(dòng)。4.病房每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每天檢查病人口腔，指導(dǎo)病人飯后漱口。5.監(jiān)測(cè)病人血糖，及時(shí)遵醫(yī)囑予降糖治療，控制血糖。6.觀(guān)察病人有無(wú)感染性休克表現(xiàn)，記錄尿量，監(jiān)測(cè)生命體征。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未出現(xiàn)口腔、皮膚及其他感染情況。

2021/3/29星期一12疼痛——與肝膿腫炎癥刺激、肝包膜牽拉有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：

病人住院期間疼痛得到緩解。護(hù)理措施：1.病人腹痛時(shí)及時(shí)進(jìn)行NRS評(píng)分，協(xié)助病人取側(cè)臥位，分散病人注意力，疼痛評(píng)分≥3分時(shí)，給予止痛治療。2.向病人解釋疼痛的原因，安撫病人情緒，指導(dǎo)家屬給予情感支持。3.每小時(shí)巡視病人，觀(guān)察腹痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。4.病人行肝膿腫穿刺術(shù)后，觀(guān)察有無(wú)腹痛腹脹，有無(wú)出血情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人*月*日后未再出現(xiàn)明顯腹痛腹脹情況。

2021/3/29星期一13營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間營(yíng)養(yǎng)需求能得到有效供給。護(hù)理措施：1.根據(jù)目前病人的身高、及臥床休息情況，計(jì)算病人所需熱量為1000千卡/日，谷薯類(lèi)約3.5兩/日，菜果類(lèi)1斤，肉蛋類(lèi)（蝦3兩/雞蛋1個(gè)半/豬肉1兩），漿乳類(lèi)200ml。

2.告知病人多進(jìn)食含鐵、含優(yōu)質(zhì)蛋白豐富的食物，如菠菜、黑木耳、紅棗、魚(yú)、蝦等。

3.遵醫(yī)囑予白蛋白、球蛋白輸注。

4.病人發(fā)熱期間指導(dǎo)病人每日進(jìn)餐5-7頓，每次不超過(guò)200ml。

5.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)和肝功能的情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人了解合理飲食的重要性，住院期間營(yíng)養(yǎng)需求得到有效供給。

2021/3/29星期一14電解質(zhì)紊亂

護(hù)理目標(biāo)：

病人住院期間電解質(zhì)變化能得到及時(shí)處理。護(hù)理措施：

1.觀(guān)察病人有無(wú)惡心、嘔吐等情況，聽(tīng)取病人有無(wú)四肢乏力主訴；觀(guān)察病人心電圖的波形及變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。

2.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑每日靜脈補(bǔ)鉀1g，并予氯化鈉靜脈輸注。

3.指導(dǎo)病人進(jìn)含鹽高的飲食：咸菜、咸瓜等。4.監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)水平，告知病人及家屬檢驗(yàn)結(jié)果。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人及家屬了解低鉀低鈉的癥狀，電解質(zhì)紊亂已糾正。

2021/3/29星期一15知識(shí)缺乏：缺乏肝膿腫疾病及護(hù)理相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：

病人及家屬一周內(nèi)了解藥物的作用、用藥的注意事項(xiàng)及肝膿腫穿刺后觀(guān)察的相關(guān)事項(xiàng)。護(hù)理措施：

1.告知病人藥物的名稱(chēng)、作用及注意事項(xiàng)，如有用藥后不良反應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。

2.告知病人肝膿腫穿刺后注意觀(guān)察病人有無(wú)出血情況。

3.告知病人肝膿腫穿刺后監(jiān)護(hù)儀使用的目的，取得病人配合，若監(jiān)護(hù)異常報(bào)警及時(shí)匯報(bào)。4.介紹肝膿腫預(yù)防和治療的一般知識(shí)；指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人及家屬了解用藥的作用及注意事項(xiàng)、肝膿腫穿刺后觀(guān)察的相關(guān)事項(xiàng)。

2021/3/29星期一16皮膚完整性受損——與病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：

病人在住院期間不因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施：1.根據(jù)病人活動(dòng)情況，督促病人2小時(shí)翻身一次。2.每班交接時(shí)檢查病人皮膚情況，觀(guān)察肛周及受壓處的皮膚有無(wú)發(fā)紅等現(xiàn)象。3.反復(fù)告知病人及家屬皮膚護(hù)理的重要性。4.保護(hù)皮膚，保持床褥清潔、干燥，使用便盆時(shí)動(dòng)作輕巧，勿強(qiáng)行推、拉，防止擦傷皮膚，保持會(huì)陰部清潔干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生壓瘡。

2021/3/29星期一17自理能力下降——與病人活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：

病人住院期間基本生活需要得到滿(mǎn)足。護(hù)理措施：1.病人Barthel評(píng)分51分，為中度依賴(lài)，在家屬的配合下完成全部生活護(hù)理。如洗漱、進(jìn)食、更衣等。2.將病人所需物品放于床邊易取之處。3.每周協(xié)助病人修剪指甲一次，按需更換床單元。4.將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人基本生活需要得到滿(mǎn)足。

2021/3/29星期一18潛在并發(fā)癥：有跌倒、墜床的可能——

與病人乏力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人及家屬住院期間了解防跌倒、墜床知識(shí)并配合執(zhí)行，病人不發(fā)生跌倒、墜床事件。護(hù)理措施：

1.病人預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為4分，指導(dǎo)家屬留陪，病人下床活動(dòng)動(dòng)作緩慢，穿防滑鞋等相關(guān)注意事項(xiàng)。每日評(píng)價(jià)病人安全教育掌握程度，針對(duì)性強(qiáng)化教育。

2.床欄拉起，床頭放防跌倒、墜床的標(biāo)識(shí)，每日評(píng)估每班交接。

3.巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)地上明顯水跡，及時(shí)清理，以防病人滑倒。

4.病人外出檢查時(shí)由家屬及工勤人員陪同。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間未發(fā)生跌倒、墜床。

2021/3/29星期一19潛在并發(fā)癥：有感染性休克的可能護(hù)理目標(biāo)：

病人住院期間及時(shí)觀(guān)察病情變化，如發(fā)生休克能得到及時(shí)有效處理。護(hù)理措施：1.入院后監(jiān)測(cè)病人體溫、血壓、心率的變化，觀(guān)察病人有無(wú)腹痛、反跳痛、肌緊張的情況；記錄病人尿量。病情變化時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處置。2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予藥物抗感染治療。3.遵醫(yī)囑予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。4.告知病人休克的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)病人如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間未發(fā)生感染性休克。

2021/3/29星期一20潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓

護(hù)理目標(biāo)：

病人住院期間不發(fā)生深靜脈血栓。護(hù)理措施：1.病人D-二聚體明顯異常，每日觀(guān)察病人下肢有無(wú)腫脹、皮溫改變、顏色異常情況，動(dòng)態(tài)觀(guān)察病人生命體征，若出現(xiàn)呼吸困難及氧飽和度異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。2.向病人講解靜脈血栓的危害及臨床表現(xiàn)，病人臥床期間進(jìn)行踝泵關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每日8-10次，每次4-5分鐘。肝穿術(shù)24h后鼓勵(lì)并協(xié)助病人下床緩慢活動(dòng)，圍繞病室步行20分鐘。3.遵醫(yī)囑輸注血必凈、丹參川穹補(bǔ)液，用藥后觀(guān)察有無(wú)牙齦出血、皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、及大便發(fā)黑等不良反應(yīng)。4.遵醫(yī)囑檢查病人凝血象的指標(biāo)。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人無(wú)出血情況，未發(fā)生深靜脈血栓。

2021/3/29星期一21潛在并發(fā)癥：低血糖的可能

護(hù)理目標(biāo)：

病人住院期間了解低血糖的癥狀及處理方法，若發(fā)生低血糖能得到及時(shí)有效處理。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)三餐前加午夜血糖，觀(guān)察病人血糖變化情況，或病人有無(wú)頭暈、出汗、心悸等癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助處理。2.向病人講解低血糖反應(yīng)的癥狀及危害性，教會(huì)其低血糖反應(yīng)、自我急救措施，指導(dǎo)身邊備糖果、餅干，以備不時(shí)之需。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人了解低血糖的癥狀及應(yīng)對(duì)措施，未發(fā)生低血糖。

2021/3/29星期一22相關(guān)知識(shí)補(bǔ)充2021/3/29星期一231.什么是肝膿腫？2.肝膿腫的分類(lèi)有哪些？3.肝膿腫有哪些臨床表現(xiàn)？4.如何對(duì)病人及家屬進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)？問(wèn)題

2021/3/29星期一24肝膿腫

概念：肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲(chóng)等多種微生物引起的肝臟化膿性病變。若不積極治療，死亡率可高達(dá)10%～30%。分類(lèi)：細(xì)菌性肝膿腫（最常見(jiàn)致病菌：大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。多繼發(fā)于膽道及腸道感染，常為多種細(xì)菌所致的混合感染）、真菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫。2021/3/29星期一25肝膿腫的分類(lèi)鑒別

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫真菌性肝膿腫相同點(diǎn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛不同點(diǎn)病因常繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性感染有阿米巴痢疾病史常有免疫缺陷病史病程起病急、進(jìn)展快起病慢、病程較長(zhǎng)起病慢、病程長(zhǎng)體征肝常不大肝大、局限性隆起肝常不大膿腫較小，常為多發(fā)較大，常為單發(fā)較小，多發(fā)膿液黃白色，涂片和培養(yǎng)可見(jiàn)細(xì)菌巧克力色，涂片可見(jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體豆渣樣，涂片可見(jiàn)菌絲或孢子血像白細(xì)胞總數(shù)明顯增加白細(xì)胞中嗜酸性粒細(xì)胞明顯增加白細(xì)胞總數(shù)可增加血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性若無(wú)混合感染，常陰性長(zhǎng)出芽孢糞檢查無(wú)特殊阿米巴滋養(yǎng)體無(wú)特殊治療抗細(xì)菌治療有效抗阿米巴治療有效抗真菌治療有效2021/3/29星期一26細(xì)菌性肝膿腫的病因、病理

2021/3/29星期一27病理(感染初期)

化膿性細(xì)菌侵入肝臟

局部炎性改變形成小膿腫治療有效則吸收機(jī)化細(xì)菌性肝膿腫的病因、病理

病理(繼續(xù)發(fā)展)破壞肝組織小膿腫相互融合形成大膿腫向周?chē)幌洞┢浦聡?yán)重并發(fā)癥

毒素吸收入血致嚴(yán)重感染癥狀2021/3/29星期一28肝膿腫的臨床表現(xiàn)

起病急寒顫和高熱：最常見(jiàn)的早期癥狀。馳張熱，39－40℃，伴多汗、脈速。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛。可有右肩牽涉痛，胸痛。全身表現(xiàn)：乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒性反應(yīng)。體征：有時(shí)可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛、叩擊痛。2021/3/29星期一29細(xì)菌性肝膿腫的輔助檢查

1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高肝功能:輕度升高血沉：增快CRP:升高2.X線(xiàn)檢查：右膈肌抬高,活動(dòng)度受限。B超：首選，明確部位、大小。CT、MRI、肝動(dòng)脈造影3.診斷性肝穿：抽出膿液,是確診的重要手段

2021/3/29星期一30細(xì)菌性肝膿腫的治療要點(diǎn)

1.全身支持療法：大劑量有效抗生素2.B超下穿刺抽膿或置管引流3.早期診斷，及時(shí)治療肝膿腫的表現(xiàn)治療方式的選擇急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫抗生素單個(gè)較大的肝膿腫抗生素+經(jīng)皮穿刺引流估計(jì)有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫抗生素+外科引流

慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開(kāi)引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈合、以及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者抗生素+外科切除2021/3/29星期一31真菌性、阿米巴性肝膿腫

治療要點(diǎn)：阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫治療，首先考慮內(nèi)科保守治療，全身使用抗阿米巴藥物及抗真菌藥物，其他治療原則與細(xì)菌性肝膿腫基本相同。

2021/3/29星期一32概述：踝泵運(yùn)動(dòng)就是通過(guò)踝關(guān)節(jié)的最大背伸、跖屈以及環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，起到像泵一樣的作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。1.一組動(dòng)作完成，稍休息后再進(jìn)行下一組動(dòng)作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個(gè)小時(shí)練習(xí)4～5分鐘，一天練習(xí)10－12次。2.練習(xí)時(shí)環(huán)繞動(dòng)作有可能影響屈伸動(dòng)作的幅度，或增加疼痛感。如體力不夠或疼痛感劇烈，只做屈伸動(dòng)作也可以達(dá)到效果。3.下肢骨折的患者禁忌做環(huán)繞動(dòng)作。肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)——踝