導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療課件

導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療1入ICU后予積極抗感染、抗炎、抗休克治療、血液凈化治療一周后出現(xiàn)：發(fā)熱，寒顫伴呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉血像升高：WBC

22*10^9/L，NE%93%，Hb

106g/L，PLT36.00*10^9/L2右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺處有紅腫、無流膿、無硬結(jié)是導(dǎo)管相關(guān)血流感染嗎？要不要拔管？可能感染的病原體是什么？要不要抗菌藥物治療？經(jīng)驗(yàn)性選用什么抗生素？抗生素療程？3A導(dǎo)管本身的處理B全身/局部抗生素應(yīng)用CRBSI治療4What

time?保留導(dǎo)管拔管5如何界定導(dǎo)管感染？有感染表現(xiàn)？血培養(yǎng)陽性？首先要排除其他部位感染在無法排除其他部位感染時，如何判斷導(dǎo)管是否存在問題？6靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋7導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI++導(dǎo)管較外周報(bào)陽時間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高3倍以上-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則

提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，8兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為

CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSI9從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)有研究證實(shí)懷疑存在CRBSI時，75％-90％患者導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果陰性拔或不拔管這有點(diǎn)煩?。?！10導(dǎo)管的種類感染的嚴(yán)重程度導(dǎo)管對于患者的意義再次插管可能性及并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用11短期CVC-拔除長期穩(wěn)定的隧道式中心靜脈導(dǎo)管不建議拔除12發(fā)生嚴(yán)重或復(fù)雜的感染(如休克、嚴(yán)重膿毒癥）有嚴(yán)重并發(fā)癥（轉(zhuǎn)移性膿腫、膿毒性血栓靜脈炎或心內(nèi)膜炎等）不能用體內(nèi)其他部位感染來解釋的發(fā)熱、寒顫13由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬及分枝桿菌所致CRBSI時應(yīng)拔除導(dǎo)管（A-111)由難以根除的低致病性微生物（如芽桿菌屬菌種，微球菌屬菌種，丙酸桿菌菌種）感染CRBSI時需要拔除導(dǎo)管（B-11)2009IDSA

Guideline

of

CR-Infection14表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致CRBSI的死亡率低金黃色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高達(dá)8.2%ClinInfectDis,2007;44(6):820-826金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)大(20%~~33%)J

Am

Coll

Cardiol,

1997;

30:1072–8Am

Heart

J,2004;

147(3):

536-9Infect

Dis

Clin

North

Am,

2002;

16(2):

413-35導(dǎo)管對于患者的意義再次插管可能性及并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用15短期留置導(dǎo)管合并重癥感染（休克，持續(xù)高熱），不能用體內(nèi)其他部位感染來解釋復(fù)雜性血流感染由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬及分枝桿菌所致CRBSI時1617：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（B）18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感

染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管血

與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（B）19：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管（A）172009IDSA

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of

CR-Infection拔管保留導(dǎo)管觀察全身抗生素應(yīng)用局部抗生素封管經(jīng)導(dǎo)絲更換抗感染導(dǎo)管18抗生素治療策略抗生素療程如何特異病原體治療問題19預(yù)防抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)性治療嚴(yán)重并發(fā)癥治療20不要常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（ⅠB）對于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CRBSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。（ⅠA）對于長期置管患者，嚴(yán)格無菌操作下仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）21新近研究表明，短期中心靜脈置管使用銀離子和氯已定封管并不能降低導(dǎo)管定植率和感染率Arvaniti

K,

Lathyris

D,Clouva-Molyvdas

P,

Crit

Care

Med.

2012

Feb;40(2):420-9.保留導(dǎo)管為目標(biāo)的帶有長期導(dǎo)管的CRBSI患者中心靜脈插管期間出現(xiàn)畏寒和發(fā)熱，在尋找感染源期間，暫時給予抗生素封管抗生素封管治療應(yīng)作為全身抗菌治療的輔助手段222009IDSA

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of

CR-Infection二、經(jīng)驗(yàn)性治療（了解CRBSI流行病學(xué)資料）1999年前5位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬2002年前5位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯桿菌、念珠菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌2009年前5位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌屬菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌凝固酶陰性葡萄球菌是CRBSI的首位病原體O'Grady

NP,

Alexander

M,

Burns

LA,

et

al.

Am

J

Infect

Control

2011;

3293:S1-34WisplinghoffH,

et

al,

Nosocomial

Bloodstream

Infections

in

US

Hospitals:

Analysis

of

24,179

Cases

from

a

Prospective

Nationwide

Surveillance

Study.

Clin

Infect

Dis,

2004,

39:

309-317.病原體每萬名住院患者中血流感染的發(fā)生例數(shù)血流感染發(fā)生率(%)粗死亡率(%)總計(jì)ICU非ICU總計(jì)ICU非ICU凝固酶陰性菌15.831.335.926.620.725.713.8金葡菌10.320.216.823.725.434.418.9腸球菌4.89.49.89.033.943.024.024在MRSA感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的MRSA菌株，對萬古霉素的

MIC常常＞2mg/L，應(yīng)該選擇其他藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。(Ⅱ-

A)懷疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重時，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌(Ⅱ-A)。對擬診導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療時，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑

(Ⅱ-A)。2009IDSA

Guideline

of

CR-Infection25推薦治療時間非復(fù)雜性菌血癥–至少2周復(fù)雜性菌血癥–4-6

周感染性心內(nèi)膜炎,心瓣膜病變–6周*分類推薦強(qiáng)度和質(zhì)證據(jù)萬古霉素為主要治療用藥達(dá)托霉素為萬古霉素的替換藥物Summary

of

Antibiotic

Options

for

Adults

withMRSA

Bacteremia

or

Infective

Endocarditis,

Native

valveTreatmentAdult

DoseClass*CommentsVancomycin15-20

mg/kg/doseIV

q8-12hA-IIThe

addition

of

gentamicin

(A-II)or

rifampin(A-I)

to

vancomycin

isnot

recommendedDaptomycin量6

mg/kg/dose

IVQDA-ISome

experts

recommend

higherdosages

of

8-10

mg/kg/day

IV

QD(B-III)26MRSA=methicillin-resistant

StaphylococcusaureusMRSA=methicillin-resistant

Staphylococcus

aureus27委員會建議替代萬古霉素治療而不是僅僅增加其他藥物治療治療方案成人劑量達(dá)托霉素敏感高劑量達(dá)托霉素+其他藥物慶大霉素或利福平或兩者都用,或利奈唑胺,或TMP-SMX,或β內(nèi)酰胺抗生素10mg/kg/day1

gm

IV

q8h

(5

mg/kg

QD

as

alternative600

mg

PO/IV

QD

or300-450

mg

PO/IVBID600

mg

PO/IV

BID5

mg/kg

IV

BIDdose

not

given萬古霉素和達(dá)托霉素敏感性減弱達(dá)福普汀7.5

mg/kg/dose

IV

q8hTMP-SMX5

mg/kg/dose

IV

BID利奈唑胺600

mg

PO/IV

BID替拉萬星10

mg/kg/dose

IV

QD2829甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代頭孢菌素耐甲氧西林菌株（MRSA)：萬古霉素萬古霉素過敏或由耐萬古霉素腸球菌:達(dá)托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁/達(dá)福普汀治療念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天400 mg治療14天）30CRBSI導(dǎo)管拔除72小時后重復(fù)血培養(yǎng)陽性及臨床癥狀無改善化膿性血栓性靜脈炎感染性心內(nèi)膜炎感染轉(zhuǎn)移病灶31膿毒性血栓癥：拔除導(dǎo)管抗菌素治療3-4周抗凝劑如低分子肝素（尚無定論）外科切除病變部位并進(jìn)行引流處理（僅限表淺靜脈及抗菌保守治療失敗）持續(xù)性血行性感染和感染性心內(nèi)膜炎：去除導(dǎo)管或植入裝置進(jìn)行大于4周的抗生素治療，必要時采用外科方法干預(yù)32抗感染藥物的療程4～6周：CRBSI時拔除導(dǎo)管后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導(dǎo)管后72小時以后血培養(yǎng)仍為陽性）金葡菌感染的CRBSI發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎(Ⅱ-A)伴有心內(nèi)膜炎者成人并發(fā)骨髓炎時療程建議為6～8周(Ⅱ-A)2009IDSA

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of

CR-Infection33凝固酶陰性葡萄球菌引起CRBSI如無合并癥5-7天，如保留導(dǎo)管10-14天無合并癥的金黃色葡萄球菌引起CRBSI時抗菌藥物治療療程14天無合并癥的腸球菌抗生素療程14天念珠菌CRBSI

：氟康唑每天400 mg治療14天2009IDSA

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of

CR-Infection34凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭陰性桿菌真菌35拔除導(dǎo)管，抗菌藥物治療5-7天保留導(dǎo)管抗菌藥物治療10-14天36金黃色葡萄球菌37必須拔除導(dǎo)管！抗菌藥物治療4-6周但免疫功能正常的無嚴(yán)重并發(fā)癥的抗菌藥物治療減少至2周抗菌藥物：萬古霉素、達(dá)托霉素腸球菌38拔除氨芐青霉素治療或萬古霉素治療療程：7-14天革蘭陰性桿菌39加強(qiáng)對耐藥及多重耐藥G-治療抗菌藥物封閉聯(lián)合全身應(yīng)用抗菌藥物治療抗菌藥物療程7-14天真菌40拔管抗真菌治療從第一次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰開始療程14天臨床處理抽血：從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培