護士長月工作手冊全冊完整版

PAGEPAGE1目錄1、月護理工作量統(tǒng)計表…………………12、護士長月工作手冊評價………………13、科室年、季度度護理工作計劃24、月工作計劃、35、月護理工作量統(tǒng)計表43、護士素質及服務質量評價標準………54、護士素質及服務質量評價記錄………65、護理安全質量評價標準………………76、護理安全質量評價記錄………………87、病區(qū)管理質量評價標準………………98、病區(qū)管理質量評價記錄………………109、急救藥品管理質量標準評價…………1110、急救藥品管理質量標準記錄…………1211、特級、一級護理、基礎護理質量評價標準………1312、特級、一級護理、基礎護理質量評價記錄………1413、消毒隔離質量評價標準……………1514、消毒隔離質量評價記錄……………1615、護理文書質量評價標準……………1716、護理文書質量評價記錄……………1817、護理臨床帶教質量評價標準………1618、護理臨床帶教質量評價記錄………1719、護士月綜合考評登記表……………1820、月護理質量評價匯總………………1921、護理工作滿意度調查匯總…………2222、搶救病人登記………2223、工休會記錄…………2324、病人皮膚破損登記…………………2327、輸血、輸液反應及藥物嚴重不良反應記錄………2528、護理不良事件記錄…………………2529、護理業(yè)務學習記錄…………………2630、護理業(yè)務查房記錄…………………2731、科室護理人員理論考試登記………2832、科室護理人員操作考核登記………29手冊填寫要求1、護士長手冊是病房護理工作動態(tài)變化的真實記錄，也是考核護士長管理水平的依據之一，護士長一定認真填寫。

2、根據醫(yī)院、護理部及本科護理工作情況，制定科內護理工作年計劃、月重點，周安排。

3、本月工作重點是年計劃的分解，應該具體可行，有完成時間。本月工作小結應注意總結經驗，反映出存在的問題，提出改進措施，計劃未完成應寫明原因。

4、“受獎懲情況”包括科內、院內外，護理部等各種獎懲情況，護理質量考評活動分析會議每月1-2次。

5、“月護理工作量”，“護理質量考評活動分析記錄”，“護士會議記錄”等表格根據實際需要復制續(xù)頁。

6、護士長休假，外出學習等時間較長，手冊應交代理護士長填寫。

護士長每日工作內容

上午：

檢查夜班工作，標本留取情況，查看夜間醫(yī)囑、交班本，手術前，特殊檢查準備情況。

2、組織晨會；帶領床旁交接班，檢查新入、危重、手術、分娩、特殊檢查等病員的護理工作，進行業(yè)務提問。

4、檢查基礎藥、特殊藥品（毒、麻、精、放療及高危藥品）和搶救藥品，器材的使用及保管情況。

5、隨科主任或主治醫(yī)生查房，參加危重，疑難病例和術前討論。

6、巡視病房，檢查晨間護理，危重病人護理，酌情跟班，檢查各班工作并及時進行指導和講評。

7、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，杜絕差錯事故發(fā)生。8、查看病人服藥、進食情況，并征求意見。下午：

1、查閱醫(yī)囑執(zhí)行及核對情況。

2、巡視病房，檢查危重、新入院、手術、分娩等病人的護理及病員一日內的治療，護理措施落實情況。

3、檢查出院病員的床單元處理及消毒，落實午間、晚間護理。

4、檢查全天醫(yī)囑執(zhí)行，護理記錄及交班報告書寫情況。

5、檢查搶救物品、藥品的準備情況。參加交接班?？剖夷辍⒓?、月度護理工作計劃工作計劃完成情況完成時間重點工作一季度二季度三季度四季度月工作計劃本月工作計劃完成情況完成時間周安排：第一周周安排：第二周周安排：第三周周安排：第四周本月工作小結：月護理工作量統(tǒng)計表項目入院出院病危特護一級護理輸液輸血皮試靜脈注射皮下注射肌肉注射靜脈采血項目靜脈采血血糖監(jiān)測口護洗胃鼻飼胃腸減壓霧化吸人導尿灌腸膀胱沖洗會陰擦洗手術項目換藥備皮腸內營養(yǎng)分娩新生兒數護理注：工作量均按人次登記護士素質及服務質量評價標準考核項目項次1322344852610738395104113126137149154165174184194203213224評價方法總分100要求：一月內查完全部護士。達標分：90分。達標率：=90%護士素質及服務質量評價記錄日期護士姓名存在問題評價者得分合格率：護理安全管理質量評價標準科室：得分：檢查人：檢測時間：項目考核內容分值考核辦法扣分得分管理制度38有健全的護理差錯事故防范和安全管理制度及措施6查資料，抽問護士有護理缺陷管理記錄，及時登記發(fā)生缺陷的事由、后果及當事人4查資料發(fā)生缺陷后,護士長及時組織討論(2分),明確缺陷性質、總結經驗教訓、制定防范措施（3分），記錄完整（1分）6護理缺陷報告制度完善（2），按規(guī)定上報（2），并填寫報表（1）5堅持每周自查（2分），每周定期講評有強調防范差錯事故及護理安全的內容（2分），有記錄和簽名（1分）5嚴格執(zhí)行查對制度6查現場，查資料嚴格遵守護理操作規(guī)程及工作制度6查現場環(huán)節(jié)管理47藥品過敏者病歷、床旁、一覽表有醒目標記（各1分）病人知曉4查現場，問病人靜脈輸液袋上有病人床號、姓名、藥名、劑量、配置時間3查現場，無措施，措施不當不得分意識障礙、煩躁病人及特殊病人有安全保護措施2危重病人基礎護理落實到位，無護理并發(fā)癥2查現場，查護理記錄，措施不到位有并發(fā)癥不得分輸血時嚴格執(zhí)行“三查八對”，并經二人在治療室查對及床旁核對，醫(yī)囑單上有兩人簽名，護理記錄單上有記錄，床旁有血型標記4查現場，查資料有醫(yī)囑查對登記本（1分），查對后有護士及護士長簽名（2分）3查資料院外壓瘡或難免壓瘡者有申報、記錄、防范措施及效果評價4查資料查護理記錄尊重病人的知情權，護士執(zhí)行護理操作前應向病人履行告知義務3查現場，詢問病人，未做到不得分消毒劑使用管理規(guī)范2查現場各種特殊急救儀器上有操作程序說明（呼吸機、心電監(jiān)護、除顫儀等）3查現場查記錄設備定時安全檢查有記錄3無嚴重差錯及事故5發(fā)生嚴重差錯事故不得分護理人員熟悉護理應急預案4問護士一次性醫(yī)療物品及醫(yī)療垃圾處理符合要求2查現場護士工作中無自傷發(fā)生3發(fā)生自傷不得分消防治安管理15工作人員掌握消防器械的使用及消防應急預案3抽問護士消防器械定位放置2查現場氧氣使用管理規(guī)范2用電儀器使用規(guī)范，無亂接亂搭電源插頭2開水鍋爐使用安全2病區(qū)內無財物遺失現象4有遺失不得分注：滿分100分，80分合格。護理安全質量評價記錄日期護士姓名存在問題評價者得分要求：一月內每位護士查一次、合格分90粉；達標率=90%病區(qū)管理質量評價標準病區(qū)清潔安靜無衛(wèi)生死角1、病區(qū)內各種標示齊全1、病房內窗臺，陽臺無雜物1、門窗，墻無污垢2。病區(qū)各室，樓道，廁所，照明等設施無故障1、不用電爐煤氣爐等1。各種儀器清潔1、定位放置2、備用狀態(tài)1；平車、輪椅、單價清潔完好1、定點放置1、備用狀態(tài)1。床、桌、椅、輸液架清潔、擺放符合要求1；窗簾整潔1、齊全無損1；床單清潔1。病區(qū)無私人車輛入內1、無外人留宿1。醫(yī)療區(qū)內不大聲喧嘩2、按規(guī)定留陪護1，辦公區(qū)內無非工作人員1；空床床單清潔1。出院死亡病人床單、病房終末消毒制度落實2。床號、床頭卡、一覽表、病例相符2，一覽表有護理級別1、感染性患者有標示1。冰箱內清潔0.5，定時除霜0.5，藥品標簽清楚0.5，無過期藥品及死人物品0.5進治療室衣帽整齊、戴口罩2，無非工作人員入內1、無非醫(yī)療用品在室內存放1室內整潔1，物品柜整潔1，管理符合消毒隔離要求1，各種治療車，車輪無噪聲、車內為清潔無雜物2物品每班交接有記錄1，備用藥品有基數1，班班交接1，無過期5，廢棄的要瓶內不得有剩余藥和未溶化的藥粉存在3劇麻藥品：有基數1，專柜枷鎖保管1、每班登記符合要求、護士長每周檢查一次又記錄1室內整潔1、嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)1、專人管理1、物品固定符合要求1、進換藥室衣帽整齊，操作戴口罩1無事不在室內滯留、閑談2無非醫(yī)療用品在室內存放1各種藥品消毒液標簽醒目、放置管理符合要求1.換藥碗、鑷子保證供應，初步處理符合要求1醫(yī)用垃圾每天處理1室內清潔整齊1，一切搶救設備衛(wèi)生符合要求1搶救室內搶救設備齊全1，性能良好，處于備用狀態(tài)2搶救車專人保管1、定位放置1臺面不放任何東西1室內物品擺放有序1、無醫(yī)療無關物品1地面、窗臺、辦公室桌椅、燈、電話、電腦、病例車、水池等清潔無雜物2室內無無關醫(yī)療工作的人和事2，各種登記、交接本按時記錄，放置有序1病歷車、病歷夾、床號醒目1，管理符合要求1、體重計準確1值班室、處置室、開水房、醫(yī)生辦、衛(wèi)生員房間清潔整齊5、庫房清潔整齊2、無過期物品51、單項：符合給相應的項次分，不符合扣相應的項次分。2、多項：符合給相應的項次分，一項不符合扣0.5項次分。3、不全面扣相應項次的0.5項次分。要求：每周查一次。達標分：90分。病區(qū)管理質量評價記錄日期存在問題責任人評價者得分月評價分：急救藥品、物品、器材管理質量評價科室：得分：檢查人：檢測時間：項目考核項目分值考核方法扣分原因扣分得分急救器材25氧氣裝置完好5查現場濕化瓶處理符合要求3備用氧氣處置符合要求，處于備用狀態(tài)，標簽明顯3吸引裝置完好（3分負壓吸引瓶符合要求（2分）5備用吸引器性能完好，處于隨時備用狀態(tài)。2各種接頭有保護。2簡易呼吸器性能完好，處于隨時備用狀態(tài)。5急救車40急救物品物品按規(guī)定分層放置（3分），整潔、有序（2分）5查現場，看記錄電筒、電插板、應急燈備齊。（各1分）3開口器、舌鉗及壓舌板清潔、備齊。（各1分）3皮膚消毒液、彎盤、壓脈帶及棉簽等物品齊。（每項1分）4備20ml、50ml無菌注射器各5個輸液器2個3吸痰管、氧氣管、開瓶器齊全，符合要求2急救藥品按搶救藥品登記順序放置各種急救藥品。5查現場藥品原裝保存（2分），標簽清楚（2分）4藥品數量、劑量、規(guī)劃統(tǒng)一。3按搶救藥品登記備有各種無菌靜脈液體。3每日檢查急救藥品，交接準確，做好記錄。5查現場，查記錄急救包10按需備有急救包2查現場，發(fā)現過期不得分包裝完整，標簽清楚，有名稱。滅菌日期及有效期標識4存放符合要求，無過期包4管理制度25急救器材及藥品嚴格交接班，記錄完整4查現場，查記錄急救器材及藥品“四定”“三無”“二及時”“一專”5查現場，查記錄，抽問護士，1處不符扣1分急救物品及數目與《急救物品清單》相符4查現場，查記錄能按?？萍本刃枰侠碓O定除統(tǒng)一規(guī)定外的急救物品5特殊儀器專人管理，有維修記錄2查現場，查維修保養(yǎng)記錄，抽問護士急救物品完好率100%5查現場，未達到不得分注：1、滿分100分，80分合格。2、四定：定位、定數量、定品種、定期檢查維修。二及時：及時補充和維修，及時消毒。三無：無過期、失效、缺損物品。一專：專人管理，有記錄急救藥品管理質量評價記錄日期存在問題責任人評價者得分月評價分：搶救物品完好率%基礎護理質量評分標準科室：得分：檢查人：檢測時間：項目質量標準分值扣分標準扣分扣分原因晨晚間護理1、整理床單位。濕式掃床，一床一巾一換。床單、被套、枕套隨臟隨換。做到：床上無臭味、無渣屑、被褥無潮濕、床單無皺褶、無污漬。8晨晚間護理不徹底、未堅持濕式掃床、床上有臭味、渣屑、潮濕、皺褶、污漬一處扣1分/床2、對缺乏自理能力的病人做好洗臉、梳頭、口腔護理、泡腳、會陰護理，保持面部清潔、頭發(fā)整潔、口腔無異味、無感染、無潰爛、會陰無臭味、足部清潔。10查看病人，頭發(fā)、面部、口腔、會陰、足部一處不清潔扣1分，有并發(fā)癥不得分3、協(xié)助一般病人洗臉、梳頭、漱口、泡腳，達到清潔、無異味.10查看病人頭、面、口腔、足部一處不清潔、有異味扣1分4、協(xié)助給不能自理的病人收送便器。2未及時傾倒大小便不得分飲食護理1、協(xié)助患者進食給不能自理的病人喂飯，對治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導2未飲食指導扣1分；護士不知道特殊飲食不得分2、及時記錄進食時間、食物種類、量。1記錄不規(guī)范扣1分3、協(xié)助并指導患者按時服藥。2詢問病人未指導服藥扣1分臥位護理1、協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2小時/次，預防并發(fā)癥，保持舒適臥位。4詢問病人，一人一處未落實扣2分；有并發(fā)癥不得分2、壓瘡預防及護理。6危重病人無壓瘡危險因素評估扣2分；未落實壓瘡護理措施，導致壓瘡擴大不得分；記錄不規(guī)范扣1分排泄護理1、有保護病人的隱私的設施。2現場查看，無設施、操作中未保護病人隱私不得分2、留置尿管保持通暢。定期更換尿袋和尿管。尿道口清潔。4未定期更換、未清潔尿道口扣2分；有并發(fā)癥不得分3、肛門及周圍皮膚清潔。使用便器的病人皮膚無擦傷。4有并發(fā)癥不得分床上擦浴1、為臥床病人定期行床上擦浴。3未擦浴扣1分2、病人皮膚清潔，身上無異味。2皮膚不清潔扣1分/人有異味不得分其他護理1、協(xié)助病人更衣，使病人保持清潔和舒適。6病人衣服欠清潔扣2分2、床上洗頭每周/次。2未定期洗頭不得分，頭發(fā)亂扣1分3、無長指甲。2指甲長，指甲有污垢扣1分/人安全管理1、各種管道通暢，標識清楚，固定穩(wěn)妥。6發(fā)現一人一處不符合扣1分2、對躁動、易發(fā)生墜床的患者使用約束帶、床欄或其他安全措施。6無安全措施不得分，發(fā)生跌倒、墜床、院內壓瘡不得分3、使用熱水袋（冰袋）無燙傷（凍傷）2有燙傷（凍傷）不得分4、護士觀察巡視及時；有病情變化，能及時報告；記錄及時、真實。6未及時巡視、發(fā)現病情未及時報告扣2分；記錄不及時、漏簽名各扣1分宣教效果護士履行告知義務。病人掌握治療、休息、飲食、活動、藥物、輔助檢查項目及要求，對服務滿意。10詢問病人，一人一處不知道扣1分。病人對護理服務不滿意扣2分。危重/一級護理患者護理質量評價標準科室：姓名：護理級別：級護理項目基本要求分值評分標準扣分原因扣分得分病情觀察30分1．一覽表、床頭牌標記齊全、清楚、正確，護理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符5一項不符扣1分2．護士對患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性檢查結果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）⑥飲食⑦護理措施（護理要點、觀察要點、康復要點）⑧潛在危險及預防措施15一項不知道各扣2分，一項不全扣1分3．交接班內容包括病情、治療、護理、皮膚情況等5一項不符各扣1分4．觀察T、P、R、BP及病情變化、發(fā)現問題及時處理，護理記錄客觀、及時、準確、簽全名5一項不符各扣1分?？谱o理30分1．輸液通暢、用藥及時準確，滴速與病情需要或醫(yī)囑相符2．患者能按時服用藥物3．各種治療如吸氧、霧化、鼻飼等及護理準確及時4．各種治療工作到位10一項不符扣2分5．按病情需要，配備急救用物5未配備扣5分6．熟悉現用儀器（如心電監(jiān)護儀、呼吸器、輸液泵等）的操作規(guī)程、識別故障并能及時處理5不能識別故障或不掌握操作規(guī)程扣5分，出現警報回應不及時或處理當各扣3分7.特殊導管有標識，記錄留置時間及更換敷料時間8．管道護理做到正確使用、固定、管道通暢、清潔、記錄觀察引流液顏色、性質及量，按要求更換5導管脫落不得分。其他一項不符合要求扣1分9．掌握專科護理觀察指標，如有異常及時采取相應護理措施5一項不符扣2分基礎護理40分床單位整潔、干燥衣褲整潔3．指（趾）甲短、清潔無污垢4．頭發(fā)清潔、胡須短5．皮膚、口腔清潔無異味6．及時協(xié)助患者進食、服藥20一項不符合要求扣2分7．患者體位舒適，符合病情需要和治療護理要求8．不能自理的患者有安全護理措施，無護理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（通過論證、備案者除外）9.提供健康教育資料，介紹有關藥物知識，飲食注意事項，患者手術或檢查前，向患者講解有關注意事項，疾病康復的方法，患者知曉10發(fā)生燙傷、壓瘡、墜床不得分，一項不符扣2分，未介紹一項扣1分，患者不知曉扣0．5分10．做好壓瘡預防護理，護理措施妥當11．對不能自行翻身的患者定時翻身，有翻身記錄10一項不符扣1分注：滿分100分，80分合格。特級、一級護理、基礎護理質量評價標準日期床號患者姓名護理級別存在問題責任人評價者得分消毒隔離質量評價標準序號考核項目項次1工作人員衣帽整潔1，無菌操作時戴口罩1，操作前后洗手或消毒雙手1，接觸血液或體液時戴手套142無菌物品、一次性物品、污染物品分開放置223無菌物品專柜放置1，柜內清潔1，標識清楚1，無過期5，儲槽等消毒盒關閉嚴密1，打開的無菌包有開包日期時間2、無過期2134非一次性盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周滅菌2次1，有使用日期1，各種消毒液有開瓶日期1、無過期145治療室有三巾1，使用合乎要求1，治療車上物品排放有序1，潔、污物品分層放置256治療車有消毒濕巾1，一人一巾2，止血帶一人一帶2，用后消毒液浸泡、晾干167啟封的溶媒有開啟時間2、不超過24小時248注射藥品現配現用21，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間2，超過2小時不得使用269各種消毒液濃度達標2、液面符合要求1310體溫表用后消毒1、干燥保存1、每日更換消毒液一次1、消毒液濃度達標1、一次性氧氣濕化瓶連續(xù)使用不超過7天2、有開始使用時間2811連續(xù)使用的氧氣濕化瓶（非一次性）、霧化器管道、霧化器、呼吸機的管道應每日消毒2、用畢終末消毒1、備用的干燥保存1412血壓計清潔1、聽診器每日擦拭消毒一次1、袖帶每周清洗一次、備皮刀一人一刀一用1413病房空氣新鮮，每天通風1、每周空氣消毒至少一次2、有登記2514床單一床一巾濕掃1、一桌一巾1、用后浸泡消毒晾干備用1315一次性物品注射器一次使用1，輸液器一日一更換1，肝素帽隨輸液器一同更換1316吸痰管每吸一根更換一根2217引流袋、尿袋：三天更換一次2，有膿血每日更換2418尿管：普通一周更換，FOLLEY三~四周更換2219胃管：普通胃管一周更換，硅膠胃管一月更換2220拖把：嚴格區(qū)分使用1，規(guī)范放置1，標簽清楚1、用后消毒懸掛晾干1421垃圾：分類放置1，標識清楚1，按要求處理1，污物桶加蓋1，及時傾倒1522廢棄針頭、刀片等銳器須棄置于專用利器盒內2223治療室、換藥室、搶救室每日消毒一次1，每月細菌培養(yǎng)一次1，培養(yǎng)不合格有改進措施1、并有記錄1。每日地面濕式清掃15評價方法1、單項：符合給相應的項次分，不符合扣相應的項次分2、多項：符合給相應的項次分，一項不符合扣0.5項次分3、不全面扣相應項次分總分100要求：每周至少查一次。達標分：95分。消毒隔離質量評價標準日期存在問題責任人評價者得分月評價分：搶救物品完好率%護理文書質量評價標準序號考核項目項次1體溫單眉欄項目填寫完整1、符合書寫要求12242℃以上項目填寫完整1、符合要求1、42℃以下項目填寫完整1、符合要求1、435434.5℃~35℃之間項目填寫完整1，符合要求125呼吸欄填寫完整1、符合要求1、呼吸欄以下項目填寫完整1、符合要求1、便秘有處理156周測血壓、體重記錄完整1、符合要求127護理數據真實及時1、字跡清晰1、無涂改138醫(yī)囑單醫(yī)囑（臨時或長期）執(zhí)行及時2、時間準確249執(zhí)行人簽名符合要求2實習、進修護士不單獨處理醫(yī)囑2410長期醫(yī)囑執(zhí)行單粘貼規(guī)范1、無丟失3、執(zhí)行時間填寫真實、準確3、無漏執(zhí)行或錯執(zhí)行醫(yī)囑51211護理記錄單眉欄完整1、記錄時間及時1、準確1、注冊護士簽名符合1、首次記錄及時完成1、內容齊全1612使用醫(yī)學術語2有條理2格式合理要求1513記錄內容能反映病情2、重點突出1、客觀癥狀及體征反映準確及時1、無主觀判斷1514記錄有連續(xù)性2、護理措施記錄完整3、有效果評價2、體現健康教育內容2、特殊檢查及治療和護理有記錄31215病危病人班班記錄1、病情變化隨時記錄1、有效評價1、病危病人記錄內容要有醫(yī)囑要求內容1416一級護理病人每周記錄二次1、病情變化隨時記錄1、二、三級護理病人每周至少記錄一次1、病情變化隨時記錄1417術前、手術當日、術后按要求記錄3318轉科、出院有記錄1、出院指導正確2319其他入院須知填寫符合要求1、患者告知書填寫符合要求1、專項護理記錄單填寫符合要求（血壓單、出入量單等）3520無偽造101021手術護記眉欄完整1、手術護理記錄單各項內容填寫客觀、準確、及時4522有手術前術后訪視記錄2、內容完整1、有護士簽全名1、有患者或家屬簽全民15評價方法1、單項：符合給相應的項次分，不符合扣相應的項次分2、多項：符合給相應的項次分，一項不符合扣0.5項次分3、不全面扣相應項次的0.5項次分總分100要求：每月至少抽20份病歷，抽以住院5天以上、報病危、一級護理的出院病歷為主；無一級護理的科室，抽住院5天以上的出院病歷。達標分：90分，合格率：=90%注：手術護理記錄單（手術護記）得分及扣分不計入科室護理文書得分及扣分。護理文書質量評價記錄合格率：護理工作滿意度調查匯總調查份