肺血栓栓塞癥PTE-課件

患者A，女性，40歲，因左下肢腫脹10天于血管外科診斷為左下肢深靜脈血栓形成，給予溶栓等治療，用藥期間，突然出現(xiàn)右側胸痛，呼吸困難，咳嗽，咯少量新鮮血?；颊逜，女性，40歲，因左下肢腫脹10天于血管外科診斷為左下患者B，男性，65歲。因股骨頸骨折入骨科治療，手術后一直臥床。術后1周開始出現(xiàn)咳嗽，痰少，氣短，伴右側胸部輕微疼痛，無發(fā)熱。查體，右下肺可聞及少許濕啰音。肺CT示右下肺小片狀密度增濃影，邊緣模糊，右胸腔少量積液?；颊連，男性，65歲。因股骨頸骨折入骨科治療，手術后一直臥床肺血栓栓塞癥

PulmonaryThromboembolism

PTE肺血栓栓塞癥

PulmonaryThromboemboli肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）：以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism,PTE）：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支。肺梗死（Pulmonaryinfarction,PI）：肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis,DVT）DVT和PTE合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）：以各

DVT(deepveinthrombosis)是源,PTE(pulmonarythromboembolism)is果。兩者是同一疾病的兩種表現(xiàn).DVT(deepveinthrombosis)是源,肺血栓栓塞癥PTE-課件流行病學流行病學發(fā)病率高

!病死率高

!漏診率高

!誤診率高

!發(fā)病率高!西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0‰和0.5‰美國估計每年新增PTE患者60-70萬人，僅約1/3獲得診斷未治療的PTE病死率25%-30%，及時診斷治療死亡率為7%未被診斷者死亡率為60%死亡病例中1/3死于發(fā)病1小時內西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0‰和0.5‰危險因素危險因素VTE形成的三要素：靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內皮損傷血液高凝狀態(tài)VTE形成的三要素：原發(fā)性危險因素：由遺傳變異引起，包括Ⅴ因子突變，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性危險因素：后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括骨折，創(chuàng)傷，手術，惡性腫瘤和口服避孕藥等。原發(fā)性危險因素：由遺傳變異引起，包括Ⅴ因子突變，蛋白C缺乏，VTE原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏血栓調節(jié)因子異常纖溶酶原缺乏纖溶酶原激活物抑制因子過量蛋白S缺乏蛋白C缺乏抗心磷脂抗體綜合征……VTE原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏VTE繼發(fā)性危險因素脊髓損傷（50%-100%）髖部骨折（50%-75%）腦卒中（30%-60%）腹部大手術（15%-30%）中心靜脈插管各種原因的制動/長期臥床惡性腫瘤高齡、吸煙腎病綜合征長途航空/乘車……VTE繼發(fā)性危險因素脊髓損傷（50%-100%）

這些危險因素孕育著血栓形成的危險！這些危險因素孕育著血栓形成的危險！病理和病理生理病理和病理生理血栓來源：上腔V徑路下腔V徑路右心腔栓塞部位：多部位或雙側多見，易發(fā)于右側和下肺葉下腔靜脈肺心臟股靜脈血栓來源：下腔靜脈肺心臟股靜脈肺血管阻力右室后負荷右室擴張右室收縮功能受損左室前負荷右室室壁張力右室缺血冠脈血流每搏量心排量低血壓/低灌注左室順應性肺動脈高壓栓塞后心血管系統(tǒng)改變PTE（肺心病）肺血管阻力右室后負荷右室擴張右室收縮功能受損左室前負荷右室室呼吸生理的變化低氧血癥形成：栓塞部位血流減少，肺泡死腔量增大肺內血流重分布，通氣/血流比失調卵圓孔開放，心內右向左分流（可致矛盾性栓塞）新鮮血栓→血小板脫顆?！尫鸥鞣N血管活性物質→刺激肺內神經受體和氣道的受體→呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等神經體液因素引起支氣管痙攣，通氣功能下降栓塞部位肺泡表面活性物質減少，肺泡萎陷肺順應性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張如累及胸膜，可出現(xiàn)胸腔積液低碳酸血癥：代償性過度通氣呼吸生理的變化PTE較少出現(xiàn)肺梗死的原因：肺組織接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡氣體彌散等多重供氧，同時當肺動脈阻塞時，阻塞遠端肺動脈壓力降低，富含氧的肺靜脈血可以逆行滋養(yǎng)肺組織。PTE較少出現(xiàn)肺梗死的原因：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、癥狀①呼吸困難及氣促（80%-90%），尤以活動后明顯②胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%-70%）或心絞痛樣疼痛（4%-12%）③暈厥（11%-20%），可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）⑤咯血（11%-30%），常為小量咯血，大咯血少見⑥咳嗽（20%-37%），心悸（10%-18%）等

肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴重程度差別大一、癥狀二、體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促，發(fā)紺，肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時有相應體征循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速，血壓變化，頸靜脈充盈或異常搏動；P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音其他：發(fā)熱二、體征三、DVT的癥狀與體征下肢DVT：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。大、小腿周徑的測量：分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處，雙側相差>1cm即考慮有臨床意義。三、DVT的癥狀與體征肺血栓栓塞癥PTE-課件診斷診斷診斷程序一般包括：疑診、確診、求因（一）疑診：危險因素+癥狀體征+DVT1、動脈血氣分析：常為低氧、低碳酸血癥2、心電圖：（肺動脈高壓和右心擴張）3、X線胸片……4、超聲心動圖……5、D-二聚體……診斷程序一般包括：疑診、確診、求因PreliminaryLaboratoryTesting

andPretestProbabilityElectrocardiographic:SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化

Thesefindingsarealsononspecific.PreliminaryLaboratoryTesting動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結果的影響動脈血氣分析低氧血癥胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大胸部X線平片異常率約占84%。3、X線胸片：①肺動脈阻塞征；②肺動脈高壓征及右心擴大征；③肺組織繼發(fā)改變僅憑X線檢查不能排除或確診PTE3、X線胸片：①肺動脈阻塞征；②肺動脈高壓征及右心擴大征；③4、超聲心動圖右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷肺動脈近端血栓4、超聲心動圖右心室壁局部運動幅度降低5、血漿D-二聚體為一特異性纖溶過程標記物對急性PTE診斷敏感性90%--100%，特異性40%--43%有排除診斷價值肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南2001年5、血漿D-二聚體為一特異性纖溶過程標記物肺血栓栓塞癥的診斷血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結果與檢測方法有關，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產（二）確診放射性核素肺通氣/灌注掃描（133氙，99m锝-MAA）螺旋CT和電子束CT（CT-PA）磁共振顯像（MRI）肺動脈造影（0.67%的死亡率）上述4項中有1項陽性即可明確診斷（二）確診放射性核素肺通氣/灌注掃描高度可能：至少2個或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片正常（具有診斷意義）；正?；蚪咏?；非診斷性異常：介于高度可能與正常之間。放射性核素肺通氣/灌注掃描高度可能：至少2個或更多肺段的局部Ventilation–perfusionscanning肺灌注顯像用99锝標記人白蛋白靜脈注射肺通氣顯像用122氙或133氙吸入結果判定：（節(jié)段型、非節(jié)段型或對稱型）

V/Q顯像正常，可排除PEV顯像正常、Q顯像缺損，可診斷PEV/Q顯像既無通氣也無灌注，不能診斷或排除PEVentilation–perfusionscanning通氣/灌注掃描結果的意義

結果肺栓塞可能性

V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷

V/Q失調Q>V高度可能90%V/Q失調匹配中度可能50%V/Q失調Q<V低度可能10%通氣/灌注掃描結果的意義

結果肺灌注顯像圖肺灌注顯像圖螺旋CT和電子束CT（CTPA）直接征象：肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或全部包圍在不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影。間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。螺旋CT和電子束CT（CTPA）直接征象：肺動脈內的低密度充肺血栓栓塞癥PTE-課件肺血栓栓塞癥PTE-課件（三）求因DVT：體格檢查，靜脈超聲、放射性核素、X線靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影、肢體阻抗容積圖等。隱源性腫瘤：協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計100例PTE，35%有惡性腫瘤病史。（三）求因鑒別診斷鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病肺炎原發(fā)性肺動脈高壓主動脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PTE的臨床分型PTE的臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥二、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓一、急性肺血栓栓塞癥一、急性肺血栓栓塞癥大面積PTE

以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg,或較基礎值下降幅度≥40mmHg,持續(xù)15min以上。非大面積PTE

未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。

次大面積PTE臨床出現(xiàn)右心功能不全,或超聲心動圖有右心室運動功能減弱(右心室前壁運動幅度<5mm)。一、急性肺血栓栓塞癥二、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）病史：呈慢性、進行性發(fā)展的肺動脈高壓，右心衰竭影像學檢查證實肺動脈阻塞?？砂l(fā)現(xiàn)DVT的存在右心導管檢查示靜息肺動脈平均壓＞20mmHg，活動后肺動脈平均壓＞30mmHg，超聲心動圖示右心室壁增厚（右心室游離壁厚度＞5mm）二、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）治療方案及原則治療方案及原則一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療二、溶栓治療三、抗凝治療四、肺動脈血栓摘除術五、肺動脈導管碎解和抽吸血栓六、放置腔靜脈濾器七、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥治療吸氧，有休克者抗休克治療一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療二、溶