護(hù)理病情觀察-5-課件

護(hù)理病情觀察護(hù)理病情觀察病情觀察及意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容病情觀察及意義病情觀察病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。病情觀察病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

廣博的醫(yī)學(xué)知識；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄護(hù)理人員應(yīng)具備的條件廣博的醫(yī)學(xué)知識；觸診法方法：視診、聽診、叩診、嗅診、觸診觸診法方法：視診、聽診、叩診、嗅診、觸診病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察；（一）一般情況的觀察1、發(fā)育與體形2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態(tài)6、皮膚與黏膜（一）一般情況的觀察1、發(fā)育與體形（二）生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。（二）生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是（三）意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為：

1.嗜睡

2.意識模糊

3.昏睡

4.昏迷（三）意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0f.嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。.嗜睡意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。意識模糊

昏睡接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡

昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運(yùn)動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于8分為淺昏迷，低于5分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運(yùn)動反應(yīng)（四）瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。（四）瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形雙側(cè)瞳孔散大

瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷,顛茄類藥物中毒，及瀕死狀態(tài)。

雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、

常見于氯丙嗪中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期（五）心理反應(yīng)認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對的觀察社會狀況的觀察（五）心理反應(yīng)認(rèn)知能力的觀察（六）特殊檢查或藥