第十五章婦科雜病1

小總論定義：

凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)和前陰疾病范疇，而又與女性解剖、生理特點(diǎn)有密切關(guān)系的疾病。發(fā)病機(jī)理:

1、起居不慎，感受外邪2、臟陰虧少，情志不調(diào)3、稟賦不足，氣血虛弱臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能失調(diào)第二頁，共四十八頁。治療：

以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為核心，辨證施治。

不孕癥——宜溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血為主；

婦人腹痛——宜通調(diào)氣血為主，必須按寒、熱、虛、實(shí)用藥；

癥瘕——宜理氣散結(jié)，破血消瘀，然必察正氣(zhèngqì)盛衰，酌用攻補(bǔ)；

子宮脫垂——宜補(bǔ)氣升提為主，挾濕熱者又宜清熱滲濕；

臟躁——宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥安神，佐以開郁。第三頁，共四十八頁。第一節(jié)不孕癥第四頁，共四十八頁。定義女子婚后有正常性生活1年以上(yǐshàng)，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者,或曾孕育過，未避孕又1年以上未再受孕者，稱為“不孕癥”。前者為原發(fā)性不孕癥，古稱“全不產(chǎn)”；后者稱為繼發(fā)性不孕癥，古稱“斷緒”。第五頁，共四十八頁。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性原因引起的不孕癥，主要(zhǔyào)與排卵功能障礙、盆腔炎癥、盆腔腫瘤和生殖器官畸形等疾病有關(guān)。中醫(yī)學(xué)對(duì)女性先天生理缺陷和畸形的不孕總結(jié)了五種不宜——“五不女”，即螺、紋、鼓、角、脈五種，其中除脈之外，均非藥物治療所能奏效的，故不屬本節(jié)論述范疇。”第六頁，共四十八頁。五不女：螺——陰道中有螺旋(luóxuán)紋（陰道縱隔）紋——先天陰道狹窄鼓——處女膜閉鎖角——陰蒂過長(zhǎng)（兩性畸形）脈——無月經(jīng)第七頁，共四十八頁。病因(bìngyīn)病機(jī)

病機(jī)關(guān)鍵：腎氣不足，沖任氣血失調(diào)。臨床常見(chánɡjiàn)有：腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等類型。第八頁，共四十八頁。腎虛（虛）腎氣虛－沖任虛衰腎陽虛－命門火衰腎陰虛

精虧血少?zèng)_任虧虛陰虛內(nèi)熱熱擾沖任不能攝精成孕不孕癥

先天腎虛子宮發(fā)育不良房事(fángshì)不節(jié)反復(fù)流產(chǎn)

年事已高腎氣漸衰寒濕傷腎第九頁，共四十八頁。素體肥胖(féipàng)恣食膏粱厚味素體脾虛飲食不節(jié)（實(shí)）素性抑郁暴怒傷肝盼子心切情志不暢肝氣郁結(jié)疏泄失常，血?dú)獠缓?，沖任不能相資阻塞氣機(jī)，沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮；或濁流注下焦，滯于沖任，濕壅胞脈痰濕經(jīng)期產(chǎn)后余血未凈之際，涉水感寒，或不禁房事邪與血結(jié)血瘀沖任受阻瘀滯胞脈恚怒傷肝氣滯不孕癥第十頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)1、病史：月經(jīng)失調(diào)、帶下病、異常胎產(chǎn)史、婚育史、既往史（結(jié)核、甲亢、糖尿病等）、情志損傷史等。2、癥狀：夫婦正常性生活1年以上，未采取避孕措施而不孕。3、檢查：1）體格檢查：第二性征的發(fā)育。2）婦科檢查：注意內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無畸形、炎癥和腫瘤(zhǒngliú)。3）特殊檢查：卵巢功能檢查——B超、BBT、陰道脫落細(xì)胞圖片、宮頸粘液結(jié)晶檢查、子宮內(nèi)膜組織活檢、激素水平測(cè)定等。4）其他第十一頁，共四十八頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)

辨證(biànzhèng)重在審臟腑、沖任、胞宮之病位，結(jié)合相關(guān)的病理因素辨氣血、寒熱、虛實(shí)。治療重點(diǎn)：溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血第十二頁，共四十八頁。（一）腎虛證1.腎氣虛證主證：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少，頭暈(tóuyūn)耳鳴，腰酸腿軟，小便清長(zhǎng)，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。證候分析：腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕而致不孕；沖任失調(diào)，血海失司，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少；腰為腎之府，腦為髓海，腎主骨生髓，腎虛外府失養(yǎng)、髓海不足以致腰酸腿軟、頭暈耳鳴；氣化失常故小便清長(zhǎng)；舌淡，苔薄，脈沉細(xì)腎氣不足之征。第十三頁，共四十八頁。治法：補(bǔ)腎益氣，填精益髓方藥：毓麟珠《景岳全書》（八珍湯仲椒鹿角兔絲；對(duì)照：八珍湯中澆鹿角兔絲）方解：菟絲子、鹿角霜、杜仲——補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝益精髓人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草——健脾益氣當(dāng)歸、川芎、熟地(shúdì)、酒白芍——養(yǎng)血川椒——溫通腎脈以調(diào)沖任第十四頁，共四十八頁。2.腎陽虛證主證：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時(shí)白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無力。證候分析：腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦，不能攝精成孕，故致不孕；陽虛氣弱，不能生血行血，沖任空虛，血海不按時(shí)滿盈，故月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)；腎陽虛，氣化失常(shīcháng)，水濕內(nèi)停，傷及任帶，故帶下量多；腎陽不足，命門火衰，胞脈失煦，故腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠；腎陽不足，氣化失常(shīcháng)，關(guān)門不固，故小便頻數(shù)或不禁。面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無力，為腎陽不足之征。第十五頁，共四十八頁。治法：溫腎助陽，化濕固精方藥：溫胞飲《傅青主女科》（溫胞飲暖子宮寒，參術(shù)桂附巴戟天，山藥杜芡補(bǔ)骨脂，心腎火衰服之痊)方解：巴戟、補(bǔ)骨脂、菟絲子——補(bǔ)腎助陽而益精氣肉桂、附子——溫腎助陽以化陰白術(shù)(báizhú)、人參——健脾益氣而除濕山藥、芡實(shí)——補(bǔ)腎澀精而止帶杜仲——補(bǔ)腎、強(qiáng)腰膝而止腰痛加減：小腹冷甚——加艾葉、吳茱萸、仙茅、淫羊藿以溫陽散寒暖宮。第十六頁，共四十八頁。3.腎陰虛證主證：婚久不孕，月經(jīng)錯(cuò)后，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，舌紅，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。證候分析：腎陰虧損，精血不足，沖任空虛，不能凝精成孕，則月經(jīng)后期，量少色淡，婚久不孕；精血虧少，血虛不能上榮清竅，則頭暈、耳鳴、眼花，內(nèi)不榮臟腑(zàngfǔ)，則心悸，腰酸腿軟。舌淡，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，為精血虧虛之征。治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任方藥：養(yǎng)精種玉湯《傅青主女科》方解：熟地、山萸肉——滋腎而益精血當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血調(diào)經(jīng)第十七頁，共四十八頁。加減：血虛甚者——酌加鹿角膠、紫河車等血肉之品填精養(yǎng)血，大補(bǔ)奇經(jīng)。兼有潮熱者——酌加知母、青蒿、龜板、炙鱉甲等以滋陰(zīyīn)而清虛熱。第十八頁，共四十八頁。（二）肝郁證主證：多年不孕，月經(jīng)愆期(qiānqī)，量多少不定，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑郁，或煩躁易怒，舌紅，苔薄，脈弦。證候分析：情志不舒，則肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故多年不孕；肝郁氣滯，故經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛；肝郁疏泄失常，血海失司，則月經(jīng)愆期，量多少不定。舌紅，苔薄，脈弦，為肝郁之征。治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)方藥：開郁種玉湯《傅青主女科》（開郁種玉傅氏方，歸芍茯苓丹皮藏，白術(shù)香附天花粉，舒肝解郁功效彰）第十九頁，共四十八頁。方解：當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血柔肝；香附——理氣行滯，以解肝郁；丹皮——涼血活血(huóxuè)；白術(shù)、茯苓——健脾胃以資化源；花粉——生津益血。加減：

乳房脹痛者——加川楝子、延胡索、郁金以疏肝解郁，理氣止痛；乳房有結(jié)塊者——加王不留行、橘核、夏枯草以活血行滯，軟堅(jiān)散結(jié)。第二十頁，共四十八頁。（三）痰濕證主證：婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白質(zhì)粘無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面色（月光(yuèguāng)）白，舌淡胖，苔白膩，脈滑。證候分析：肥胖之人，痰濕內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，則沖任阻滯，脂膜壅塞于胞脈而致不孕；沖任阻滯，則經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)；痰濕中阻，清陽不升，則面色（白光）白，頭暈；痰濕停于心下，則心悸，胸悶泛惡；濕濁下注，故帶下量多，色白質(zhì)粘無臭。舌淡胖，苔白膩，脈滑，為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征。治法：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)方藥：?jiǎn)m丸（經(jīng)驗(yàn)方）(啟宮半夏香附神，蒼術(shù)川芎茯苓陳)第二十一頁，共四十八頁。

方解：蒼術(shù)、茯苓、炒神曲——健脾祛濕消積；炙半夏、陳皮——燥濕(zàoshī)化痰理氣；川芎、香附（童便浸炒）——理氣行滯調(diào)經(jīng)。加減：痰濕內(nèi)盛——加瓜蔞、南星、石菖蒲寬胸利氣以化痰濕；心悸——加遠(yuǎn)志祛痰寧心；經(jīng)量過多——去川芎，加黃芪、續(xù)斷以補(bǔ)氣益腎固沖任；后期或閉經(jīng)——鹿角膠、仙靈脾、巴戟天以溫陽補(bǔ)腎第二十二頁，共四十八頁。（四）血瘀型主證：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少或多，色紫，有血塊，經(jīng)行不暢，經(jīng)行腹痛，舌紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。證候分析：瘀血內(nèi)停，沖任受阻，胞脈不通，則致婚久不孕；瘀血阻滯沖任，氣血不暢，血海(xuèhǎi)不能如期滿盈，故經(jīng)行后期量少，色紫，有血塊及少腹疼痛；舌脈也為瘀血內(nèi)阻之征。治法：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)方藥：少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》（少腹茴香與炮姜，元胡靈脂沒芎當(dāng)，蒲黃官桂赤芍藥，種子安胎第一方）第二十三頁，共四十八頁。方解：小茴香、干姜、肉桂——溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎、赤芍(chìsháo)——養(yǎng)血活血行瘀；沒藥、蒲黃、五靈脂、延胡索——活血化瘀止痛。加減：血瘀日久化熱者，癥見小腹灼痛，拒按，月經(jīng)量多，色紅，質(zhì)粘有塊，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，活血化瘀，方用血府逐瘀湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁、金銀花等。兼血虛者，伴頭暈眼花，心悸少寐，治宜養(yǎng)血活血，方用調(diào)經(jīng)種玉湯（《萬氏婦人科》）。第二十四頁，共四十八頁。第二節(jié)婦人(fùrén)腹痛第二十五頁，共四十八頁。定義(dìngyì)：

婦女不在行經(jīng)、妊娠及產(chǎn)褥期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶。亦稱“婦人腹中痛”。

西醫(yī)學(xué)的盆腔炎性疾病和盆腔瘀血綜合征引起的腹痛可參照本病辨證治療。第二十六頁，共四十八頁。病因(bìngyīn)病機(jī)

病機(jī)關(guān)鍵(guānjiàn)：

沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)——“不榮則痛”；

沖任阻滯，胞脈失暢——“不通則痛”。

第二十七頁，共四十八頁。腎陽虛衰沖任虛衰胞脈失養(yǎng)不榮則痛損傷腎陽命門火衰素稟腎虛久病傷陽房事過度經(jīng)期感寒1.腎陽虛衰腹痛(fùtònɡ)第二十八頁，共四十八頁。素體(sùtǐ)虛弱沖任血虛胞脈失養(yǎng)飲食不節(jié)血虛失榮憂思勞役沖任氣弱運(yùn)血無力

2.血虛(xuèxū)失榮不榮則痛

遲滯(chízhì)而痛腹痛不通則痛第二十九頁，共四十八頁。3.感染(gǎnrǎn)邪毒經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié)外陰不潔產(chǎn)后護(hù)理不潔邪毒乘虛而入，直犯胞宮，留于沖任、胞脈血行不暢，不通則痛，腹痛第三十頁，共四十八頁。4.濕熱(shīrè)瘀結(jié)經(jīng)期產(chǎn)后感受濕熱濕熱內(nèi)蘊(yùn)流注下焦阻滯氣血濕熱與血搏結(jié)沖任阻滯血行不暢腹痛不通則痛第三十一頁，共四十八頁。5.氣滯血瘀素性抑郁忿怒傷肝經(jīng)期產(chǎn)后感受外邪邪與血結(jié)肝失條達(dá)氣機(jī)不利氣滯血瘀腹痛不通則痛沖任阻滯胞脈不暢第三十二頁，共四十八頁。經(jīng)期產(chǎn)后(chǎnhòu)冒雨涉水感寒飲冷久居濕地6.寒濕(hánshī)凝滯血為寒濕所凝

沖任阻滯胞脈不暢

不通則痛腹痛第三十三頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)1、病史：生育年齡的婦女，曾有生產(chǎn)、流產(chǎn)、宮腔內(nèi)手術(shù)史、放置宮內(nèi)節(jié)育器史。2、癥狀：下腹痛，可伴有發(fā)熱、乏力、陰道肛門墜痛、乳房脹痛、月經(jīng)白帶異常等。3、檢查：1）體格檢查：下腹部壓痛，或少腹壓痛。2）婦科檢查：陰道、宮頸宮體、附件的檢查，3）實(shí)驗(yàn)室檢查：宮頸、陰道分泌物涂片及病原體檢查，血RT、血沉、C-反應(yīng)蛋白等。4）其他：超聲、CT、MRI、腹腔鏡、子宮及輸卵管碘油造影(zàoyǐng)、盆腔靜脈造影(zàoyǐng)術(shù)等。第三十四頁，共四十八頁。鑒別(jiànbié)診斷

本病須與宮外孕及腸癰等相鑒別

1、與宮外孕鑒別

宮外孕患者多有停經(jīng)史；少腹部一側(cè)突發(fā)撕裂樣劇痛(jùtònɡ)，并向全腹擴(kuò)散，多伴有休克；后窟窿穿刺可抽出不凝血液；妊娠試驗(yàn)陽性；B超見一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊。2、與腸癰鑒別

腸癰患者持續(xù)性腹痛，從上腹部開始經(jīng)臍周而轉(zhuǎn)移至右下腹；體溫升高；盆腔檢查無異常發(fā)現(xiàn)；直腸指檢右側(cè)高位壓痛；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；超聲顯像子宮附件區(qū)無異常。

第三十五頁，共四十八頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)

先辨疼痛的部位、性質(zhì)、程度、及發(fā)作時(shí)間，結(jié)合局部、全身癥狀、月經(jīng)及帶下情況(qíngkuàng)，以審其寒、熱、虛、實(shí)。

治療原則

本病治療以通調(diào)沖任氣血為主。結(jié)合辨證或溫補(bǔ)腎陽；或養(yǎng)血和中；或清熱解毒；或行氣活血；或清熱除濕；或散寒除濕以止痛。對(duì)于發(fā)病急、臨床表現(xiàn)重者，必要時(shí)可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。第三十六頁，共四十八頁。（一）腎陽虛衰證主證：小腹冷痛下墜，喜溫喜按，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，夜尿量多，大便不實(shí)，舌淡，苔白滑，脈沉弱。證候分析(fēnxī)：腎陽虛衰，沖任失于溫煦，胞脈虛寒，故見小腹冷痛下墜，喜溫喜按；陽虛不能外達(dá)，故形寒肢冷；腎虛髓海不足，外府失榮，則頭暈耳鳴，腰酸膝軟；腎陽虛衰，膀胱氣化失常，則小便頻數(shù)，夜尿量多；火不暖土，則大便不實(shí)。舌淡，苔白滑，脈沉弱為腎陽虛衰之征。第三十七頁，共四十八頁。治法：溫腎助陽，暖宮止痛(zhǐtònɡ)。方藥：溫胞飲（方見不孕癥）第三十八頁，共四十八頁。（二）血虛失榮證主證：小腹隱痛，喜按，頭暈眼花(tóuyūnyǎnhuā)，心悸少寐，大便燥結(jié)，面色萎黃，舌淡，苔少，脈細(xì)無力。證候分析：血虛氣弱，沖任胞脈失于濡養(yǎng)，故小腹隱痛，喜按；血虛不能上榮清竅，故頭暈眼花；血虛內(nèi)不榮于心，心神失養(yǎng)，則心悸少寐；血虛津液不足，腸道失濡，是以大便燥結(jié)。舌淡，苔少，脈細(xì)無力，為血虛之征。治法：補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)，和中止痛。方藥：當(dāng)歸建中湯（《千金翼方》）。（小建中湯+當(dāng)歸）第三十九頁，共四十八頁。方解：

當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血和中，緩急止痛；桂枝、生姜——溫中，通經(jīng)止痛；甘草(gāncǎo)、大棗、飴糖——補(bǔ)氣建中，生血養(yǎng)營(yíng)。第四十頁，共四十八頁。（三）感染邪毒證主證：小腹或全腹疼痛，拒按，寒熱往來(wǎnglái)，發(fā)熱惡寒，或持續(xù)高熱，日晡潮熱，帶下量多，臭穢如膿，或帶下夾血，心煩口渴，甚則神昏譫語，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃而干，脈弦數(shù)。證候分析：房事不節(jié)，外陰不潔，邪毒內(nèi)侵，與血相搏，結(jié)而成瘀，直傷沖任、胞宮、胞脈，而至小腹疼痛，甚則熱入陽明，全腹?jié)M痛；邪毒入里化熱，正邪交爭(zhēng)，以致寒熱往來，發(fā)熱惡寒，或持續(xù)高熱，日晡潮熱；熱毒傷及任帶，以致帶下異常；熱擾心神，則心煩、神昏譫語；熱邪傷陰，則口渴，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃而干，脈弦數(shù)均為感染邪毒之征。第四十一頁，共四十八頁。治法：清熱解毒，涼血化瘀。方藥：解毒活血湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加金銀花、黃芩(解毒活血連翹桃，紅花歸殼葛赤芍，柴胡甘草同生地(shēngdì)，吐瀉良方用水熬。)方解：

雙花、連翹、黃芩——清熱解毒；柴胡、葛根——解表退熱；生地——涼血益陰；赤芍、當(dāng)歸、紅花、桃仁——活血化瘀；枳殼——行氣引諸藥下行，直達(dá)病位；甘草——調(diào)和諸藥。第四十二頁，共四十八頁。加減：

帶下量多、臭穢如膿——加黃柏、魚腥草、敗醬草清熱解毒、利濕止帶；

壯熱不退，口渴汗出——加生石膏、知母清氣退熱；熱邪入里（陽明?。毕麓骊?，兼與止血(zhǐxuè)——桃核承氣湯（調(diào)胃承氣湯+桃仁、桂枝）；熱入營(yíng)血——清營(yíng)解毒，散瘀泄熱——清營(yíng)湯；熱陷心包——清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹以清心開竅。第四十三頁，共四十八頁。（四）濕熱瘀結(jié)證主證：小腹疼痛拒按，有灼熱感，或有積塊，伴腰骶脹痛，低熱(dīrè)起伏，帶下量多，黃稠，有臭味，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。證候分析：濕熱之邪與血搏結(jié)，瘀阻沖任，血行不暢，故小腹疼痛拒按，有灼熱感，或有積塊；瘀停胞脈，胞脈系于腎，故伴腰骶脹痛；濕熱纏綿，故低熱起伏；濕熱之邪傷及任帶、胞宮，故見帶下量多，黃稠，有味；濕熱壅遏下焦，故小便短黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，為濕熱瘀結(jié)于內(nèi)之征。治法：清熱除濕，化瘀止痛。方藥：清熱調(diào)血湯（見痛經(jīng)）加敗醬草、薏苡仁、土茯苓。第四十四頁，共四十八頁。（五）氣滯血瘀證主證：小腹或少腹脹痛，拒按，