結直腸癌前哨淋巴結體外定位技術的臨床應用

結直腸癌前哨淋巴結體外定位技術的臨床應用

直到1977年，cabanas在解釋陰莖癌時首次提出了前哨淋巴結（sln）的概念。換句話說，當sln廣告時首次損傷的淋巴結被稱為sln。隨后SLN的概念及其檢測方法被廣泛的應用于黑色素瘤、乳腺癌等,1997年報道這一方法應用于結直腸癌。本研究旨在探討結直腸癌SLN體外定位技術方法及其可行性、準確性;研究SLN體外定位技術在優(yōu)化病理檢查,提高結直腸癌分期方面的臨床價值。數據和方法1.術后病例選擇選擇2003年3月—2003年10月中山大學腫瘤防治中心腹科住院第1次行根治性手術的結直腸癌患者進行研究。所有患者術前病理檢查確診為結直腸癌,并排除腫瘤已經局部切除、臨床診斷(術前、術中)已經局部嚴重浸潤、明顯局部淋巴結轉移、腫瘤淋巴回流區(qū)域內手術史、急診手術以及非整塊切除手術的患者。本研究共包括60例患者62個腫瘤(其中2例為多原發(fā)結直腸癌,1例腫瘤位于回盲部和降結腸,另1例腫瘤位于回盲部和返折上直腸)。60例患者中男性36例,女性24例;平均年齡57.6(25~82)歲。62例腫瘤中結腸癌33例(53.2%),返折上直腸癌23例(37.1%),返折下直腸癌6例(9.7%)。2例(3.2%)T1期,8例(12.9%)T2期,27例(43.5%)T3期,25例(40.3%)T4期。2.異硫藍的注射術前常規(guī)準備,進行標準根治手術。手術操作過程中注意盡量避免損傷腸系膜,盡量減少系膜結扎,保持腸系膜的完整性。標本離體后一般30min內進行SLN定位。結腸癌和腹膜返折上直腸癌,用1ml注射器瘤周漿膜下注射1%異硫藍(Isosulfanblue,美國SIGMA公司產品)溶液約1ml(一般分相互垂直的4點,每點約注射0.25ml);腹膜返折下的低位直腸癌,沿對系膜緣(前面)切開標本,分4點將染料注射于黏膜下。注射點輕輕按摩2~5min,同時仔細觀察腸壁、腸系膜,若發(fā)現藍染淋巴結第1~4個標記;或小心打開腸系膜(注意勿損傷淋巴管)沿著藍染的淋巴管追蹤,第1個藍染的淋巴結即為SLN。若5min未觀察到藍染淋巴結,小心打開系膜清除脂肪,仔細尋找藍染的淋巴管和(或)所有藍染淋巴結,10min后藍染的多于1個的淋巴結視為非SLN。SLN單獨送病檢。3.細胞角蛋白的檢測所有送檢淋巴結進行HE染色鏡檢。HE染色病檢陰性的SLN進行細胞角蛋白(CKAE1/AE3)免疫組化檢查,查找微轉移灶。HE染色未發(fā)現轉移的淋巴結內發(fā)現1個及以上CK標記陽性的細胞,結合組織結構和細胞形態(tài),確定為淋巴結腫瘤微小轉移灶陽性。4.統(tǒng)計方法本研究所有數據分析采用SPSS10.0forWindows統(tǒng)計軟件,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果1.說的分離和測定腹瀉患者的前卡方檢驗,其符合以下指標本研究62例腫瘤檢出SLN的59例,檢出率95.2%。3例未檢出病例中,1例位于乙狀結腸,腫瘤長徑12cm,2例腫瘤位于直腸;2例T2期,1例T3期。結腸癌檢出率97.0%,直腸癌檢出率93.1%。結腸癌與直腸癌檢出率差異無統(tǒng)計學意義(Fisher精確卡方檢驗,P=0.451)。檢出SLN的59例患者總共獲得并檢測1114枚淋巴結,平均每人18.9(4~46)枚。1114枚淋巴結中SLN157枚(14.9%),平均每人2.7(1~9)枚。其中SLN為1枚者11例(17.7%),2枚20例(32.3%),3枚15例(24.2%),4枚9例(14.5%),5枚及以上4例(6.4%)。36例SLN和非SLN全陰性的病例共獲得淋巴結677枚,而SLN為95枚(14%)。2.sln的測定HE染色鏡檢9例患者的SLN陽性,其中7例的非SLN也陽性。50例SLN陰性,但是50例中有14例(28.0%)非SLN呈轉移陽性,根據SLN定義將此假陰性認為是“跳躍”轉移。SLN敏感性39.1%(9/23),假陰性率23.7%(14/59),準確率76.3%(45/59)。14例假陰性腫瘤中9例直腸癌,13例為T3分期以上,腫瘤均大于3cm。9例直腸癌中8例T3分期以上,腫瘤均大于4cm。157枚SLN中轉移淋巴結11枚(7%),957枚非SLN中轉移淋巴結42枚(4.4%),當SLN陰性時,非SLN陽性淋巴結數為24枚(2.2%)。3.免疫組化檢測50例HE染色SLN陰性的病例中有12例(24.0%)14枚(14/157,8.9%)淋巴結免疫組化檢測陽性。36例HE染色SLN和非SLN均轉移陰性的病例中11.1%(4/36)SLN免疫組化檢測陽性,其中1例T2期,2例T3期,1例T4期。14例HE染色僅非SLN陽性病例中8例SLN發(fā)現微轉移灶。經免疫組化檢測后4例腫瘤分期提高,1例DukesA期和3例DukesB期均升級為DukesC期。sln的定位和活檢SLN定位的前提是保證淋巴回流的連續(xù)性,結腸、直腸的區(qū)域淋巴結位于腸系膜內,與原發(fā)腫瘤是相連續(xù)的,腸系膜可以與原發(fā)腫瘤整塊切除,絕大部分淋巴管手術當中沒有被結扎切斷,所以,理論上體外SLN定位技術可行。Wong等和Fitzgerald等都證實結直腸癌SLN體外定位是可行的。體外定位可能失去發(fā)現清掃范圍以外的異常淋巴引流的機會,但是,體外定位亦有一定的好處。第一,可以減少手術時間,從而減少患者費用,減少術后并發(fā)癥。第二,避免染料引起的過敏等不良反應。第三,最重要的是避免體內SLN定位過程腫瘤播散的可能性。體內定位一般過程是要在結扎回流靜脈前先游離腫瘤,然后再注射染料,尋找SLN并標記。如果腸系膜脂肪較多,很難觀察到藍染的淋巴結及淋巴管,Bendavid等發(fā)現50%患者因為腸系膜脂肪原因而術中沒有發(fā)現SLN。此時只有小心打開腸系膜來尋找,這些操作過程明顯不符合無瘤原則,容易引起腫瘤細胞脫落種植、遠處轉移。并且如果尋找時間過長和離體后再尋找可能會引起非SLN藍染,造成判斷困難。第四,體外定位方法較簡單,容易掌握。Joosten等報道9例體內定位通過顯微鏡觀察藍染料被注射在腸腔內而不是在漿膜下。本研究62例腫瘤成功檢出SLN的59例,檢出率95.2%。結合本研究分析檢出失敗的原因有:(1)術者的操作技術不熟練。目前對結直腸癌SLN的定位,所用材料和方法不統(tǒng)一,無操作標準可循。我們在操作過程中感覺隨著操作病例數的增加,操作熟練程度明顯提高,SLN的準確判斷尋找明顯提高。(2)原發(fā)腫瘤較大,穿透漿膜層,發(fā)生轉移造成淋巴管阻塞的可能性較高,影響淋巴結顯色。本研究3例未檢出病例中,1例位于乙狀結腸,腫瘤較大達12cm,1例T3期。(3)與腫瘤的部位有關。Saha等報道失敗的1例是直腸癌,本研究3例未檢出病例中2例腫瘤位于直腸。這可能與直腸癌的特殊解剖部位和較為復雜的淋巴引流有關,同時手術過程復雜,損傷淋巴管機會較大,給SLN的定位和活檢帶來許多不確定因素。也有研究顯示SLN定位技術在直腸癌沒有應用價值。我們比較了結腸癌與直腸癌SLN檢出率情況,結果顯示無差異,表明SLN體外定位活檢在直腸癌中也是可行的。我們研究結果顯示獲得SLN平均每人2.7枚(1~9枚不等)。一方面說明SLN在有的病例可以是多個的,這可能是因為結直腸淋巴引流復雜,引流方向各異。而從另一個側面反映了所得SLN中可能存在非SLN,可能有以下原因:藍色染料注射后移動速度很快,SLN顯色時間較短,無法分辨先后順序,藍色染料有可能進入下一站的非SLN造成非SLN藍染。因此掌握好藍色染料的顯色時間有可能是結直腸癌SLN定位活檢的關鍵。根據我們的研究結果我們建議體外SLN顯色時間一般不宜超過5min。本研究顯示HE染色下SLN體外定位假陰性率約23.7%。研究報道假陰性率約5%~60%。Kitagawa等研究表明所有假陰性病例均為T3期,而T1、T2期沒有發(fā)現。假陰性的原因可能在于:(1)解剖學上的原因:結直腸的淋巴引流系統(tǒng)高度發(fā)達,引流結直腸某一部位的多條淋巴管可以交錯吻合,也可以同時有直接通路至遠處(中間組、中央組)淋巴結,距離較遠,沒有及時顯色,誤認為是非SLN。(2)生理學上的原因:癌細胞的淋巴結轉移機制相當復雜,并不是一個單純的機械物理過程,而是多細胞多分子參與的事件,有時SLN內的微環(huán)境可能并不適合癌細胞的種植或生長,腫瘤細胞路經并不停留生長;(3)病理學上的原因:常規(guī)淋巴管通道被癌細胞阻塞或SLN被癌細胞完全占據,從而引起癌細胞“繞路”而行,不能將真正的SLN染色;(4)人為的原因:受累的SLN在手術切除或術后定位解剖時被遺漏,或因為病理檢查方法的局限使區(qū)域淋巴結微轉移未被檢測到。我們研究結果假陰性率較高,一方面可能與我們所選病例分期較晚有關,52例(83.8%)為T3及以上分期,發(fā)生轉移淋巴管堵塞可能性較高,這需要進一步增加早期病例數進行研究;另一方面說明僅檢測SLN是不能完全取代對所有的淋巴結檢測。所以我們認為結直腸癌SLN定位技術可能更適用于較早T分期,腫瘤較小的病例。關于判斷淋巴結沒有轉移需要檢測的淋巴結數量報道結果自6到17枚不等,目前大部分醫(yī)生采取觸摸法尋找淋巴結,這種方法常不易發(fā)現直徑≤5mm大小的淋巴結。而且腸系膜中大多淋巴結直徑小于5mm,包括有轉移的淋巴結,Rodriguez-Bigas等研究報道3087枚淋巴結(平均每例40個)中253個有腫瘤浸潤(8%)。這些陽性的淋巴結中69%直徑等于5mm或更小。我們研究中在59例患者中總共獲得并檢測1114枚淋巴結,平均每人18.9枚。這從一個側面反應了SLN定位技術可以提高送檢淋巴結數量,從而有利于提高術后分期。淋巴結中存在微轉移灶,傳統(tǒng)的病理檢查容易漏診。連續(xù)多層切片、免疫組織化學、聚合酶鏈反應(PCR)等技術可以提高微轉移的檢出率,但是如果每個患者都用這些方法檢查15到20個淋巴結,不但費時費力,而且費用也高。我們研究結果50例SLN常規(guī)病理檢查陰性,經免疫組化檢查發(fā)現12例微轉移。其中4例為非SLN常規(guī)檢測陰性的,即提高分期8%,另外8例(16%)可謂校正了假陰性,使研究的假陰性率降為12%。我們可以通過對少數幾個SLN的檢查來確定其淋巴引流區(qū)域的轉移情況,就有可能采用組織連續(xù)切片、免疫組化及聚合酶鏈反應等先進技術對其進行細致的檢查分析,盡可能多地發(fā)現微轉移,提高判定結直腸區(qū)域淋巴結轉移及分期的準確性,并且節(jié)約了人力、物力、財力。淋巴結轉移是結直腸癌最重要的預后影響因素之一,人們對淋巴結微轉移對結直腸癌預后的影響做了大量的研究,遺憾的是到目前為止不管是單純應用免疫組化方法檢測微轉移,還是單純應用PCR技術檢測甚至聯合檢測,沒有得到一致的結論。Liefers等應用逆轉錄聚合酶鏈反應技術檢測淋巴結微轉移,結果表明沒有微轉移的患者比有微轉移的患者生存率要高(91%比50%)。Isaka等應用角蛋白CAM5.2對42例Dukes′B期的結直腸癌患者的644枚淋巴結進行免疫組化檢測微轉移,結果顯示10年生存率有顯著性差異。而另一些作者,