兒童新型隱球菌性腦膜炎10例臨床分析

兒童新型隱球菌性腦膜炎10例臨床分析

新隱窩性腦炎是一種嚴重的真菌性腦炎。在兒童中不常見,國外報道多見于免疫系統(tǒng)低下患兒,國內(nèi)報道可見于正常兒童。臨床起病隱匿,極其容易誤診。治療時間較長,患兒痛苦較大,預(yù)后不佳。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)50.2臨床1.3細胞作為隱經(jīng)營人員,5例中心數(shù)字電泳圖像檢查,結(jié)果如下1.3.1血常規(guī)WBC(8~20)×109/L,血新型隱球菌培養(yǎng)均為陰性。腦脊液檢查:腦脊液測壓壓力增高8例,外觀均清亮,細胞總數(shù)(10~650)>106/L,白細胞總數(shù)(1~300)×106/L,腦脊液蛋白20~800mg/L升高9例,6例葡萄糖降低,7例氯化物降低,入院后首次腦脊液墨汁染色7例陽性,其余3例在第2次或第3次腦脊液檢查找到新型隱球菌。血液HIV檢查均為陰性。1.3.2頭部影像學檢查9例有腦室擴大,其中1例腦室擴大幾近呈球狀(見圖1),2例腦積水,2例腦萎縮,3例腦部感染性病變,1例合并dandy-walker綜合征。1.3.3動物接觸史4例中有鴿糞密切接觸史,2例可疑動物接觸史。2兩性霉素及降顱壓治療所有患兒經(jīng)確診后應(yīng)用兩性霉素B、5-氟尿嘧啶,配合腰穿注射兩性霉素及降顱壓對癥支持治療。10例中治愈4例,好轉(zhuǎn)4例,1例就診時可疑智力下降,確診后家屬放棄治療,1例入院不足24h,經(jīng)積極搶救無效,死亡。3隱球形腦出血的臨床發(fā)現(xiàn)及并發(fā)癥3.1隱球菌是一種具莢膜的酵母樣真菌,它通過莢膜結(jié)構(gòu)的交換破壞外周微血管構(gòu)造,進而通過軟腦膜毛細血管內(nèi)皮細胞吞噬進入腦內(nèi)。該菌廣泛分布在自然界,鴿糞被認為是人最重要的傳播源。新型隱球菌腦膜炎在兒童比較少見,據(jù)國外文獻報告新型隱球菌腦膜炎一般多見于免疫系統(tǒng)缺陷的患者,在泰國隱球菌病是HIV患兒最常見的并發(fā)癥。在國內(nèi)兒童隱球菌腦炎可見有基礎(chǔ)疾病或長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗生素患兒及正常兒童。因此平素體健的兒童可疑腦炎就診時也應(yīng)警惕隱球菌感染。本組確診病例中病例中HIV均為陰性,有6例患兒無任何基礎(chǔ)疾病。但平素體質(zhì)一般,有1例患兒1歲左右曾因“發(fā)熱待查”就診全國各大醫(yī)院,期間應(yīng)用較多抗生素及激素,最終病因不明約數(shù)月后自愈,故對于既往長期應(yīng)用抗生素患兒可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)注意排除隱球菌感染。3.2本組病例多數(shù)發(fā)病呈亞急性或慢性。首發(fā)以頭痛7例,進行性加重,與國內(nèi)外報道相似。腦脊液檢查外觀清亮,常規(guī)白細胞正?；蛏愿?生化蛋白正常或稍高,與病毒性腦炎、結(jié)核性腦炎相似,腦脊液生化及常規(guī)檢查在隱球菌腦炎的診斷中不具有特異性。其確診需要真菌學的檢查,但真菌學的檢查存在假陰性的可能,臨床上高度懷疑此病的需要反復(fù)多次腦脊液檢查。本組頭部影像學檢查以腦積水、腦室擴大較為多見,此改變無特異性。隱球菌腦炎多起病緩慢,病程初期臨床癥狀及體征均不典型,故極易誤診。本組病例中1例在院外誤診為“病毒性腦炎”給予治療數(shù)天后頭痛癥狀明顯緩解,病程再次出現(xiàn)頭痛,入我院復(fù)查腦脊液墨汁染色陽性確診隱球菌腦炎。另1例在院外誤診癲癇(其家族中有癲癇病史)。后因再次抽搐合并惡心、嘔吐來我院就診。期間并無明顯頭痛。行腦脊液檢查確診隱球菌腦炎,此例頭部MRI示(見圖1~4):幕上、幕下腦室系統(tǒng)普遍擴大,第四腦室腦室類圓形擴大,腦干受推擠向前移,幕上腦室擴大,彌散加權(quán)像右側(cè)基底節(jié)可見點狀高亮信號影,腦溝、腦裂、腦池變淺。中線結(jié)構(gòu)無偏移。小腦半球受擠壓腦溝、腦裂變淺消失。綜合考慮此例臨床表現(xiàn)無頭痛,可能系病程較長,患兒漸耐受高顱壓所致。3.3新型隱球菌腦炎的治療通常應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合5-氟尿嘧啶,腰穿鞘內(nèi)注射兩性霉素B,后期口服氟康唑,不能耐受者改為伊曲康唑。激素的應(yīng)用有爭議。有學者認為激素能改善頭痛、顱內(nèi)壓等癥狀,但有學者認為激素應(yīng)用遮掩病情的觀察。顱內(nèi)壓升高在兒童隱球菌腦炎中比較多見,本組病例均有顱內(nèi)壓增高,部分病例初期并無惡心、嘔吐等高顱壓表現(xiàn),但最終都有惡心、嘔吐癥狀。1例腦室擴大明顯,初期表現(xiàn)為癲癇,后期才出現(xiàn)高顱壓表現(xiàn),后行腦脊液檢查確診。本組病例誤診數(shù)例,1例確診時腦室普遍擴大,腦溝、腦裂變淺,部分甚至消失,預(yù)后不良。結(jié)合本組病例及既往文獻有以下情況需要警惕隱球菌腦炎的可能:進行性加重的頭痛;慢性腦炎;有基礎(chǔ)疾病長期應(yīng)用激素或抗生素患兒合并腦炎;有免疫缺陷合并腦炎;1次腦脊液檢查未見隱球菌但按照常見類型腦炎正規(guī)治療臨床效果不佳(曾有學者報道1例病例7次腰穿才確診隱球菌腦炎)。隱球菌腦炎治療療程長,反復(fù)腰穿鞘內(nèi)注射患兒痛苦較大,曾有學者研究伏立康唑聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療兒童隱球菌性腦膜炎能較快控制臨床癥狀,作為兒童隱球菌性腦膜炎誘導(dǎo)治療的一種選擇。但伏立康唑較常見的不良反應(yīng)如:轉(zhuǎn)氨酶升高、視力障礙、皮疹和胃腸道(惡心、嘔吐等)癥狀等也可能遮掩臨床上對患兒病情的觀察。隱球菌腦炎起病隱匿,治療棘手,患兒痛苦大,預(yù)后不佳。臨床上對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者要盡早、反復(fù)行腦脊液檢查,同時對其他疾病無法解釋的頭部腦室擴大、腦積水,應(yīng)反復(fù)追問有無鴿糞接觸史,有無長期抗生素、激素應(yīng)用史等,應(yīng)警惕隱球菌感染的可能。早診斷、早治療、系統(tǒng)用藥才能提高存活患兒的生活質(zhì)量。本組病例收治的10例經(jīng)病原學診斷明確的新型隱球菌感染患兒,年齡3~11歲,平均6.4歲,男6例,女4例,男女比例1.5∶1,7例來自農(nóng)村,3例來自城市,有易感因素和(或)有基礎(chǔ)疾病4例,其中腎病綜合征2