關(guān)于人口健康研究的思考

關(guān)于人口健康研究的思考

隨著世界社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、人口和可持續(xù)發(fā)展的巨大變化，所有國家的人口健康問題都呈現(xiàn)出多樣性的變化。原始的源醫(yī)學(xué)模式無法解決所有的人口健康問題。國內(nèi)外與醫(yī)學(xué)或健康轉(zhuǎn)變相關(guān)的許多研究都敏感地發(fā)現(xiàn),研究中所涉及的健康問題與人口過程的關(guān)系非常密切,人口整體健康水平的研究必須考慮人口轉(zhuǎn)變過程的因素,這就使人口與健康必須聯(lián)系在一起,開展交叉學(xué)科研究順理成章地成為一個(gè)必然的發(fā)展趨勢。人口與健康的研究既含有人口本身發(fā)展規(guī)律與疾病關(guān)系的內(nèi)涵,也涉及人口學(xué)與健康相關(guān)學(xué)科交叉研究的學(xué)科外延。近30年來,我國政府采取了一系列的人口與社會(huì)發(fā)展政策,促進(jìn)特定的人口過程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的有機(jī)整合,但與人口轉(zhuǎn)變過程中曾融入較多的非自然的外力相比,對健康模式的轉(zhuǎn)變,外力作用就顯得不甚有效,這使得我國在二者間的協(xié)調(diào)發(fā)展規(guī)律方面與其它國家相比有明顯的區(qū)別。這就意味著,我們不能簡單地將國際上人口轉(zhuǎn)變和健康轉(zhuǎn)變的匹配模式套用于中國的情況。否則,社會(huì)多層面的健康問題以及健康保健、衛(wèi)生行動(dòng)規(guī)劃和健康結(jié)局是無法監(jiān)測和評估的(ClelendandHill,1991)。本文基于這些認(rèn)識,以醫(yī)院為基礎(chǔ)的疾病構(gòu)成和死亡構(gòu)成的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料以及人口統(tǒng)計(jì)資料,再度審視人口與健康的關(guān)系,試圖在探討中國人口轉(zhuǎn)變過程中的潛在的健康問題和健康結(jié)局的規(guī)律的基礎(chǔ)上,對人口健康學(xué)科的研究方法提出進(jìn)一步的假說,供大家參考。1人口健康的定義是需要解釋1.1健康研究的內(nèi)容人口健康是一個(gè)較新的研究領(lǐng)域和學(xué)術(shù)概念。以往對人口健康的理解往往是對人口健康水平的描述,或者是一組群體醫(yī)學(xué)指標(biāo)的總和。近年來,健康的研究內(nèi)容和對象拓寬到人口為基礎(chǔ)(Population-based)的范圍,人口健康成為一個(gè)新興的學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域。目前,國際上對其還沒有一個(gè)統(tǒng)一的定義,但大量的人口健康研究已經(jīng)應(yīng)用在許多相關(guān)問題的研究中,特別是在發(fā)達(dá)國家,學(xué)者們明確地提出了,人口健康是將健康置于一個(gè)群體層面的研究,而不是只研究病人。人口健康不同于健康促進(jìn)和公共衛(wèi)生,在研究健康問題時(shí),更多的關(guān)注健康的結(jié)局而不是健康狀態(tài)。與此同時(shí),還要更多地關(guān)注非醫(yī)學(xué)因素對健康的影響(Glouberman,2003;Kindig,2003;Michael,et.al.,1989;WHO,1986)。北京大學(xué)人口研究所人口健康研究小組曾在幾年前提出人口健康的研究思路和建立健康人口學(xué)的設(shè)想,實(shí)際上都是在探討人口健康研究領(lǐng)域的內(nèi)涵和定義?？偨Y(jié)國內(nèi)外相關(guān)方面的研究實(shí)踐,我們可以初步將人口健康的內(nèi)容定義如下:(1)人口健康的研究對象是總?cè)丝?這就包括了健康人群、亞健康人群和非健康人群。(2)人口健康研究的內(nèi)容是總?cè)丝诘慕】?關(guān)注的是人口的健康結(jié)局,而不是象醫(yī)學(xué)那樣研究健康狀態(tài)。除醫(yī)學(xué)因素外,更多的引入非醫(yī)學(xué)因素,如社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境等非醫(yī)學(xué)因素對健康生物效果放大和縮小的協(xié)同動(dòng)力效應(yīng),需要建立一系列重新度量健康的指標(biāo)和衡量標(biāo)準(zhǔn)。(3)人口健康研究的方法是利用多個(gè)相關(guān)學(xué)科的理論和方法綜合研究健康、健康相關(guān)行為和衛(wèi)生保健服務(wù)利用在不同人口特征人群中的分布和動(dòng)態(tài)變化過程,從而找出人口特征變化與健康轉(zhuǎn)變間相互作用和相互制約的規(guī)律(鄭曉瑛等,2000)(4)人口健康的研究目的在于為人口和健康相關(guān)發(fā)展戰(zhàn)略、方針和政策規(guī)劃提供理論和實(shí)踐的依據(jù),為衛(wèi)生保健和計(jì)劃生育服務(wù)的定位、細(xì)分和發(fā)展規(guī)劃的制定提供方法和數(shù)據(jù)。進(jìn)而為維系和改善人口健康狀況制定具體的方案和實(shí)施細(xì)則等。上述內(nèi)容是根據(jù)目前研究積累提出的對人口健康的認(rèn)識和理解,相信未來會(huì)有更多的新內(nèi)容被補(bǔ)充進(jìn)來,人口健康的定義會(huì)進(jìn)一步充實(shí)和完善。1.2新健康標(biāo)記的出現(xiàn)和形成人口健康儲(chǔ)量是一個(gè)人口的群體抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。一個(gè)群體抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力可以用特定時(shí)期的疾病特征和人口特征共同標(biāo)識,作為該人群該時(shí)點(diǎn)的人口健康儲(chǔ)量的標(biāo)點(diǎn)。當(dāng)這個(gè)標(biāo)點(diǎn)隨著影響因素變動(dòng)而變動(dòng),就可以知道這個(gè)群體的健康儲(chǔ)量的變動(dòng)情況。舉例說明,以某個(gè)年齡、性別、民族、婚姻、經(jīng)濟(jì)等人口特征為代表的群體在某個(gè)特定時(shí)間區(qū)間所承載的疾病或死亡構(gòu)成中的某一類重大疾病的狀態(tài)作為標(biāo)點(diǎn),當(dāng)人口特征變動(dòng)后,又有不同的健康結(jié)局出現(xiàn),說明有新的健康標(biāo)點(diǎn)出現(xiàn)。如“惡性腫瘤”是疾病構(gòu)成和死亡構(gòu)成的重要疾病(病種),它們的排位順序是醫(yī)學(xué)研究中的重要參考依據(jù)。從人口健康角度分析,不同人口特征群體的“惡性腫瘤”受基因規(guī)律和社會(huì)環(huán)境因素共同作用產(chǎn)生的效果是不同的。很可能出現(xiàn)這樣一種情況,即,在若干的時(shí)間內(nèi),“惡性腫瘤”的比重和排位都沒有發(fā)生改變,但它的承載對象的年齡不斷前移或職業(yè)更為混雜。這就預(yù)警“惡性腫瘤”的影響因素已經(jīng)發(fā)生改變,防治措施也要進(jìn)行相應(yīng)的改變。這個(gè)過程的顯形表現(xiàn)往往需要相當(dāng)長的時(shí)間才能反應(yīng)到人口的疾病構(gòu)成和死亡構(gòu)成中,而且在變成顯性的指標(biāo)后,另一個(gè)新標(biāo)點(diǎn)的產(chǎn)生過程已經(jīng)開始。由此可知,對人口健康儲(chǔ)量的研究是一個(gè)對健康潛在變化的提前量的相對評價(jià)指標(biāo)的研究,而不是量化的絕對值表達(dá)。特定人口特征的健康結(jié)局可以在一個(gè)共同的社會(huì)參照背景下,通過兩個(gè)或若干個(gè)標(biāo)點(diǎn)動(dòng)態(tài)變化的比較,確定人口健康儲(chǔ)量相對增強(qiáng)和衰減的趨勢。再引入不同的醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)影響因素,就可建立這組特定群體健康狀態(tài)的變化與這些影響因素的關(guān)系。繼之,總?cè)丝诓煌丝谔卣魅后w健康結(jié)局便能在人口轉(zhuǎn)變的時(shí)間序列中進(jìn)行比較分析,這將有助于對綜合影響因素對人口健康儲(chǔ)量貢獻(xiàn)的研究。1.3人口出生缺陷人口健康儲(chǔ)量代際交流是指人口健康儲(chǔ)量在親代和子代之間傳遞。群體人口健康儲(chǔ)量衰減或加強(qiáng)有兩個(gè)可能,一是親代自身的生物基礎(chǔ)與非醫(yī)學(xué)因素共同作用的結(jié)果,一是子代遺傳了親代的生物基礎(chǔ),并與子代生存的非醫(yī)學(xué)因素共同作用的結(jié)果。子代不但繼承了親代的生物基礎(chǔ),還有可能繼承親代的生存方式。由此可以推斷,親代的健康風(fēng)險(xiǎn)可以表現(xiàn)為疾病狀態(tài),也可以是健康狀態(tài)。但一旦把風(fēng)險(xiǎn)傳遞給子代,就降低了子代的健康儲(chǔ)量,人口出生缺陷就是一個(gè)典型的例子。人口出生缺陷可以表現(xiàn)為四種形式:1)出生時(shí)就發(fā)現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)和代謝方面的異常,這是醫(yī)學(xué)意義的出生缺陷;2)出生時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常,當(dāng)有合適的環(huán)境因素(非醫(yī)學(xué)因素)與隱性生物缺陷條件共同作用后,表現(xiàn)出相應(yīng)的缺陷,這是晚發(fā)的出生缺陷,如遺傳性精神疾患、智力低下和多基因疾病(心血管疾病等);(3)出生時(shí)已攜帶了親代的健康風(fēng)險(xiǎn)但表現(xiàn)正常,在生存過程中,容易誘發(fā)與親代同類疾病的發(fā)生,這種情況是人口健康儲(chǔ)量代際交流風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的效果,如心血管疾病,代謝性疾病等;4)盡管具有某種生物缺陷基礎(chǔ),但出生和一生未患這種疾病,這種情況有可能續(xù)傳給下一代,也可能到此終止。在上述出生缺陷的4種情況中,出生前的生物缺陷在出生時(shí)表現(xiàn)出生理體征的只是一小部分,大部分出生前的缺陷都沒能在出生時(shí)被發(fā)現(xiàn),在或長或短的時(shí)間里保持“健康”狀態(tài)。但無疑,這些都是在代際交流中將健康風(fēng)險(xiǎn)傳遞給了子代,降低了子代的健康儲(chǔ)量。所以,人口出生缺陷研究中的生物醫(yī)學(xué)研究只是非常小的一部分,而真正的意義是如何提高人口健康的儲(chǔ)量和使健康儲(chǔ)量代際交流盡量避免負(fù)面影響。1.4存在數(shù)據(jù)的數(shù)量疾病危險(xiǎn)潛力是衡量疾病嚴(yán)重性的一個(gè)指標(biāo)。醫(yī)學(xué)對疾病的嚴(yán)重性是用患病率、治愈率、住院率、就診率、死亡率等指標(biāo)衡量的,人口健康則用疾病危險(xiǎn)潛力來度量,除了上述醫(yī)學(xué)指標(biāo),還有一些綜合性指標(biāo)。疾病發(fā)生強(qiáng)度和疾病社會(huì)危害潛力是我們根據(jù)目前的認(rèn)識水平提出來的新的概念。疾病發(fā)生過程中,同樣的生物嚴(yán)重性指標(biāo)所表達(dá)的內(nèi)涵是不同的,因?yàn)榧膊ο蟮奶卣鞑]有反映出來,即缺乏人口特征。沒有人口特征的疾病衡量標(biāo)準(zhǔn),難以反映人口健康儲(chǔ)量和代際交流的事實(shí),自然一個(gè)總?cè)丝诘娜丝诮】邓降淖儎?dòng)就無法得知。有可能我們正在為降低了生物學(xué)意義的疾病發(fā)生指標(biāo)而興奮時(shí),一種(類)新疾病的突發(fā)會(huì)告訴我們,某種人口特征人群抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力已出現(xiàn)危機(jī)。由于疾病發(fā)生強(qiáng)度與疾病所導(dǎo)致的社會(huì)危害潛藏在生物指標(biāo)的后面,必須揭示它的本質(zhì)才能清楚的認(rèn)識人口健康數(shù)量的變動(dòng)。當(dāng)然,疾病發(fā)生強(qiáng)度與疾病社會(huì)危害潛力之間的互動(dòng)潛力對疾病的生物效應(yīng)有很大的影響,但是可以通過有效的綜合干預(yù)發(fā)生不同的轉(zhuǎn)歸。1.5中國的醫(yī)學(xué)敏感人群有上升趨勢,有醫(yī)學(xué)敏感人群是指5歲以下和50歲及以上易受疾病危害的人群。人口健康風(fēng)險(xiǎn)比是醫(yī)學(xué)敏感人群與非敏感人群(6～49歲人口)的比值。盡管中國已處于低生育水平,但人口慣性和生育規(guī)律對人口結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的綜合效應(yīng)還是長期的,加上人口老齡化的影響,80年代以來,我國的醫(yī)學(xué)敏感人群有上升趨勢。根據(jù)預(yù)測,中國人口健康風(fēng)險(xiǎn)比將從目前的40%上升到2025年的60%,醫(yī)學(xué)敏感人群數(shù)由3.33億增加到6.03億。而且這種升高的趨勢在2015年以后會(huì)加快速度,這為人口健康和公共衛(wèi)生都提出了預(yù)警信號。及早采取措施,加強(qiáng)包含健康、亞健康和非健康人群的醫(yī)學(xué)敏感人群的健康儲(chǔ)量是未雨綢繆,事半功倍的明智選擇。2非穩(wěn)定人口的特征與健康關(guān)聯(lián)在人口特征發(fā)生轉(zhuǎn)變過程中,人口的健康水平、模式、影響因素等都會(huì)有一系列的、新的多元組合。除了人口數(shù)量對人口健康的影響外,人口的年齡結(jié)構(gòu)、分布、狀態(tài)及發(fā)展對健康的關(guān)聯(lián)更為密切,對這種在非穩(wěn)定人口中人口特征與健康相互影響的互動(dòng)關(guān)系和規(guī)律的了解和預(yù)測就更為復(fù)雜,也顯得更為重要。這要求我們對人口特征與健康關(guān)系的審視角度應(yīng)該從單純關(guān)注數(shù)量,拓寬到更多人口變量上。只有找出這樣一組新的切入點(diǎn)和相關(guān)變量關(guān)系,才能認(rèn)識我國的健康轉(zhuǎn)型特點(diǎn),較為準(zhǔn)確地定義健康問題的性質(zhì)。2.1中國人口結(jié)構(gòu)變化特征無論人口數(shù)量是否變化,人口結(jié)構(gòu)都會(huì)發(fā)生變化。如年齡結(jié)構(gòu)、人口職業(yè)結(jié)構(gòu)、人口教育結(jié)構(gòu)等。在諸多的人口結(jié)構(gòu)中,年齡結(jié)構(gòu)的變動(dòng)是至關(guān)重要的,因?yàn)榕c之相關(guān)的又有人口年齡別職業(yè)和教育結(jié)構(gòu)等的變化。在此,我們把人口的年齡結(jié)構(gòu)作為人口結(jié)構(gòu)的核心做一分析。新中國建立以來,人口年齡結(jié)構(gòu)的變動(dòng)較快,自80年代以來,總體趨勢是0～14歲人口下降,15歲以上人口上升,特別是65歲以上人口顯著增加;同時(shí),醫(yī)學(xué)敏感人群和人口健康風(fēng)險(xiǎn)比也隨之增加。中國實(shí)行人口與計(jì)劃生育政策后,人口年齡結(jié)構(gòu)變動(dòng)更大,并呈時(shí)間——結(jié)構(gòu)遞進(jìn)效應(yīng),即當(dāng)一個(gè)年齡結(jié)構(gòu)的變化最大時(shí),隨后的高年齡組的變化要發(fā)生在滯后的時(shí)間段中(見表1)。這種人口學(xué)效應(yīng)在健康研究中有很重要的意義。在人口年齡結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度和方向改變時(shí),不同年齡特征的群體健康敏感程度會(huì)發(fā)生一系列的變化,最重要的是潛在的人口健康問題需要一定的時(shí)間才能表現(xiàn)出來。此時(shí),盡管人口的疾病譜、死亡譜還沒有明顯的變化,但相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生利用以及衛(wèi)生監(jiān)評卻要及時(shí)調(diào)整。否則,在疾病發(fā)生的常態(tài)下,衛(wèi)生資源會(huì)大大浪費(fèi),而在危機(jī)狀態(tài)時(shí)其又極為不足,難以應(yīng)對。只依靠醫(yī)學(xué)分類構(gòu)成來進(jìn)行國家衛(wèi)生資源的利用,就會(huì)出現(xiàn)較大的漏洞。在以往的健康管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策中,很少考慮到人口年齡結(jié)構(gòu)的變化,這就很難預(yù)警隱藏在疾病和死亡結(jié)構(gòu)后面的問題,這些問題往往與其它“配套”的非醫(yī)學(xué)因素相互作用,慢慢地或突發(fā)性地暴露出來,使我們不但難以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)去理解,也難用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源解決根本問題。2.2城市的人口與健康:一個(gè)重要的原因人口的分布是一個(gè)影響人口健康的重要因素,特別是人口的城鄉(xiāng)分布。我國城鎮(zhèn)化速度在建國初期較快,60年代后減緩,但從80年代開始,速度急速加快。90年代以來,城鎮(zhèn)人口的比重和增長速度都達(dá)到建國以來的高值(見表2)。城鎮(zhèn)化是社會(huì)發(fā)展到一定程度的客觀要求和必然結(jié)果,促進(jìn)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,提高了人民的生活水平。如果相關(guān)的社會(huì)公共政策、法規(guī)和基礎(chǔ)設(shè)施跟不上城鎮(zhèn)化的速度,迅速城鎮(zhèn)化的城市所面臨的社會(huì)、衛(wèi)生、生態(tài)問題就會(huì)變得日益嚴(yán)重。如人口密度增高,交通擁擠、住房的不合理性和飲水、食品安全問題增加,污染嚴(yán)重,暴力傷害增多、公共隱患擴(kuò)散等等對人類健康影響的因素日益增多。2000年,中國人口密度平均132人/平方千米,但四個(gè)直轄市的人口密度極高,尤其是近十年來增長速度十分驚人。北京1990年的人口密度為644人/平方千米,2000年增到823人/平方千米。對人口健康而言,城市的人口健康問題比農(nóng)村的更為嚴(yán)重和復(fù)雜,中國人口健康問題的二重性在城市也表現(xiàn)得更為明顯?，F(xiàn)代城市利用了不斷發(fā)展的科技手段,容納、運(yùn)輸、支撐著不斷擴(kuò)大的城鎮(zhèn)人口,同時(shí)人口健康的負(fù)面因素也在其后悄悄地滋生。僅從住房來講,隨著城市人口增多,為保證足夠的辦公和住房面積,必需增多樓盤,加高樓層。從表面上看,個(gè)人擁有的空間和生活質(zhì)量都有所改善,但事實(shí)上,人們賴以生存的空氣、水、陽光都被限定在人工環(huán)境中。城市人口生存在排污、用水、通風(fēng)、煤氣、垃圾、貯藏等管道網(wǎng)絡(luò)之中,更多地呼吸著自己排放的廢氣;城市,特別是大城市中處于冬不知寒,夏不知暑、晝不知明、夜不知暗的環(huán)境,并充斥著現(xiàn)代化的噪音和室內(nèi)污染。所有的這些化學(xué)污染、聲污染、光污染等生存環(huán)境的污染都是致畸、致癌、致病的潛在因素。一旦這些問題形成規(guī)模后,將成為人口健康水平下降的主要?jiǎng)右?。我國疾病和死因結(jié)構(gòu)中,“惡性腫瘤”的排名不斷躍進(jìn)提前就是明證。1953年,我國醫(yī)院住院疾病構(gòu)成的前十位疾病中沒有腫瘤;1965年開始出現(xiàn),但排位很靠后;2001年已經(jīng)排在第六位,而其在死因結(jié)構(gòu)中排位第一。據(jù)城市醫(yī)院報(bào)告,“惡性腫瘤”占死亡人數(shù)的24.93%,縣醫(yī)院占22.46%(中國衛(wèi)生年鑒編輯委員會(huì),2002)。在環(huán)境致病有不斷增高趨勢的過程中,人口的分布和城鎮(zhèn)化程度的變動(dòng)是不能忽視的因素之一。2.3文化多樣性的擴(kuò)張人口的遷移流動(dòng)是現(xiàn)代化發(fā)展的結(jié)果之一,其促使科技文化隨之流動(dòng),但也使我們不希望的病源和疾病流動(dòng)起來。由于大規(guī)模的人口流動(dòng),并聚集在城市中,使一些相對邊緣化的疾病有機(jī)會(huì)流行于人群當(dāng)中,其結(jié)果是漸漸使一些危害人類的細(xì)菌、病毒和寄生蟲的抗藥性增加,降低病死率變得更加困難。如AIDS的流行,就是一些特定行為人口的流動(dòng)造成了地域間的傳播。另外,流動(dòng)人口的社會(huì)活動(dòng)也相對頻繁,因?yàn)檫@個(gè)群體年富力強(qiáng),社會(huì)參與程度高,除自身的健康風(fēng)險(xiǎn)暴露之外,也能使這些暴露的效益擴(kuò)充到更大的地域和人群。同時(shí),流動(dòng)人口的特定條件又使他們的健康風(fēng)險(xiǎn)增高。如果沒有相應(yīng)的防范措施,這些人口的健康儲(chǔ)量就會(huì)衰減。所以,政府不能把流動(dòng)人口作為一個(gè)邊緣群體,而應(yīng)作為一個(gè)更需要關(guān)心、更需要支持的群體,通過社會(huì)支持系統(tǒng)最大限度地補(bǔ)充流動(dòng)人口的健康儲(chǔ)量。2.4以人口的健康儲(chǔ)量和代際交流為本從人口學(xué)的角度去考慮健康,最大的優(yōu)勢是擺脫了疾病與醫(yī)療的簡單對應(yīng)關(guān)系,而變成了人口與健康的社會(huì)關(guān)系。人口特征變化對健康的影響與醫(yī)學(xué)因素致病特點(diǎn)不同,它往往是以大人群為基礎(chǔ),具有反應(yīng)慢,時(shí)效長,標(biāo)志性差的特點(diǎn)。所以,人口因素對健康的影響更多的是人口健康儲(chǔ)量的消耗,而不是生物學(xué)意義上的疾病標(biāo)志。醫(yī)學(xué)定義的生理素質(zhì)是一個(gè)靜態(tài)的概念,統(tǒng)計(jì)的各種“率”難以表明其在另一個(gè)狀態(tài)下的“率”會(huì)發(fā)生什么變化,但人口意義的健康儲(chǔ)量和代際交流則是一個(gè)動(dòng)態(tài)的健康指標(biāo),更能反映發(fā)展趨勢。人口出生的質(zhì)量,除了有疾病含義外,還有健康—疾病轉(zhuǎn)換的潛在機(jī)會(huì)。這個(gè)機(jī)會(huì)可以在人口的縱向代際間實(shí)現(xiàn),也可以在個(gè)體的橫向生命周期的任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí),決定的因素是基因和環(huán)境共同作用的結(jié)果。所以說,人口的健康儲(chǔ)量是由先天和后天的醫(yī)學(xué)和社會(huì)因素共同決定的。在這個(gè)前提下,各種人口特征的心理素質(zhì)和文化、科技素質(zhì)就被納入非醫(yī)學(xué)因素中,這些素質(zhì)是抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的重要保障?？傊?人口變化在人口健康轉(zhuǎn)變中起到了重要的作用,人口結(jié)構(gòu)和特征(如年齡構(gòu)成、城鄉(xiāng)構(gòu)成、職業(yè)構(gòu)成、教育水平、住戶類型構(gòu)成等)的變化對人口健康狀況和健康相關(guān)行為、衛(wèi)生服務(wù)的需求、提供和利用產(chǎn)生重要的影響,同時(shí)也導(dǎo)致人口健康問題日益復(fù)雜。如果將人口過程的特征和變化只作為重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的參考信息,而不作為醫(yī)療衛(wèi)生政策制定和衛(wèi)生資源利用的重要依據(jù),我們將會(huì)以人口健康儲(chǔ)量衰減作為這種思維定式的代價(jià)。3人口健康與人口研究國際社會(huì)對人口健康與發(fā)展研究非常重視。2000年在泰國曼谷召開了國際健康研究和發(fā)展大會(huì),提出了未來十年健康研究的行動(dòng)框架和行為準(zhǔn)則。會(huì)議一致通過了里程碑式的宣言《曼谷健康研究與發(fā)展宣言》,把人口置于健康研究的主體之中,并承諾將確保人口健康研究用于促進(jìn)人類的健康和提高人民的生活質(zhì)量,并將其作為健康研究的中心議題。近年來,國際社會(huì)開展了人口變化后的健康結(jié)局(HealthConsequenceafterPopulationChangesHCPC)是什么的大討論,期望能給人口與健康的研究帶來更多的思路。人口轉(zhuǎn)變是能夠被干預(yù)的過程,也是一個(gè)影響著其它相關(guān)事物的因素。由于人口轉(zhuǎn)變的過程、時(shí)間、規(guī)模、機(jī)制等的不同,其發(fā)揮的功能會(huì)有很大的差異,對健康的影響也千差萬別。目前要證明這一點(diǎn),首先是要從直觀的健康結(jié)局開始分析研究,這是在現(xiàn)有條件下,能夠聯(lián)系人口特征和健康狀況的一組可度量的變量。3.1不同性別罪犯在疾病構(gòu)成中的比重差異由于我國特定的醫(yī)療衛(wèi)生體制,中國人口疾病譜沒有完整的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),這是一個(gè)極大的缺憾。就目前所擁有的數(shù)據(jù),我國以醫(yī)院為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)是推測人口疾病結(jié)構(gòu)的唯一可能的依據(jù)。通過這些信息和人口特征變化的信息,我們可以了解在建國后的幾十年里,人群疾病的構(gòu)成總體變化特點(diǎn)與人口特征之間的關(guān)系。首先,80年代以前,在疾病構(gòu)成中居前列的是消化系病、呼吸系病、妊娠分娩相關(guān)疾病和傳染病。80年代以后,基本是消化系病、呼吸系病、損傷和中毒與妊娠分娩相關(guān)疾病。80年代成為疾病構(gòu)成變化的一個(gè)分水嶺。在疾病構(gòu)成的總體水平上,傳染病的比重下降,慢性疾病的發(fā)病比重增大,初步反映出發(fā)達(dá)國家健康轉(zhuǎn)型的特點(diǎn)。同時(shí),社會(huì)快速發(fā)展階段的特點(diǎn)也在近年的“損傷中毒”躍居首位的現(xiàn)象中反映出來。疾病構(gòu)成與人口特征和社會(huì)發(fā)展變化有密切的關(guān)系,我國的疾病構(gòu)成變化情況與人口過程變化比較吻合,只是疾病構(gòu)成的變化稍有滯后。其次,疾病在排位順序發(fā)生變化的同時(shí),體現(xiàn)出各種疾病的比重差異相對縮小和變化不大的現(xiàn)象。80年代后,疾病譜中各種疾病平分秋色的局面漸漸出現(xiàn),各個(gè)病種比重差距減小,并有繼續(xù)減小的趨勢。某些疾病的排位有變化,但自身發(fā)病的比重變化并不大。這就是說,排序只是在一個(gè)方面體現(xiàn)了疾病的構(gòu)成,但真正了解排序的意義已經(jīng)不是前后的位次,更重要的是分析位次間的差距和進(jìn)入排序中的病種的變化。以城市傳染病為例,隨著年代的推移,其排位漸次后退,但比重的下降還應(yīng)該更大些。事實(shí)上,從1987年以來,疾病構(gòu)成中的傳染病比重就在6.25%～4.55%之間波動(dòng),這可以間接反映出三個(gè)方面的問題。第一,我國城市傳染病下降的動(dòng)力不足;第二,中國較低的傳染病構(gòu)成并不意味著其危險(xiǎn)性也較低,因?yàn)檫@樣一個(gè)人口大國,人口過程的不穩(wěn)定隨時(shí)會(huì)引發(fā)傳染病的流行或爆發(fā);第三,因?yàn)閱渭円约膊?gòu)成排序指導(dǎo)下的衛(wèi)生資源利用,使人群傳染病的抵御能力大大下降。以此為據(jù),城市傳染病的防治應(yīng)該在疾病構(gòu)成細(xì)分的基礎(chǔ)上,進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)和利用的重新調(diào)整。其他疾病是否也存在著類似的問題,還要逐一分析。以接受農(nóng)村地區(qū)人口為主的縣級醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成數(shù)據(jù)分析,2001年縣級醫(yī)院的農(nóng)村人口的疾病構(gòu)成主要是損傷及中毒、消化系病、呼吸系病與妊娠有關(guān)的疾病及傳染病和寄生蟲病。但病種的差距大于城市,這說明農(nóng)村人口的疾病發(fā)生較為集中,影響因素也更集中,真正的疾病譜可能比城市要窄。當(dāng)然,用醫(yī)院為基礎(chǔ)的疾病構(gòu)成統(tǒng)計(jì)還不能說明我國的健康轉(zhuǎn)變已完成,我國面臨著慢性病與急性病并存,非傳染病與傳染病共存的雙重疾病負(fù)擔(dān),人口健康也相應(yīng)面臨著疾病的二重性挑戰(zhàn)。疾病的構(gòu)成與死亡構(gòu)成也有十分密切的關(guān)聯(lián)。中國人口死因構(gòu)成的模式有較明顯的城鄉(xiāng)差別,死亡構(gòu)成的前十位主要疾病與醫(yī)院住院病人的前十位疾病基本相似,但排位不相同。2001年城市死亡主要原因是惡性腫瘤、心腦血管病,其次是呼吸系病和損傷中毒。而農(nóng)村則是呼吸系病、腦血管病和惡性腫瘤,其次是心臟病和損傷中毒。醫(yī)院死因構(gòu)成與住院的疾病構(gòu)成比較發(fā)現(xiàn),一些疾病的住院率高,但醫(yī)治率也高,死亡比重下移,有些疾病則恰恰相反。無論城鄉(xiāng),前三位疾病的總構(gòu)成比重較大,但農(nóng)村的呼吸系疾病控制較差,死亡構(gòu)成排位第一,且比重超過總構(gòu)成的1/5(表略)。這就提示,疾病構(gòu)成的比重還不是指導(dǎo)疾病控制重點(diǎn)的唯一原則,必須結(jié)合死因,才能發(fā)現(xiàn)對健康影響重大的疾病。同時(shí),對某些發(fā)病率高,死亡比重也大的疾病,如呼吸系疾病,要做重點(diǎn)細(xì)分并尋找多級防治對策,因?yàn)椤半p高”病種可以較清楚地顯示出致病因素的強(qiáng)度和醫(yī)療措施的能力,其中可能潛伏著公共健康危險(xiǎn)暴露的特別問題。如果置之不理,由此導(dǎo)致抵御某些疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力下降,將會(huì)引發(fā)健康問題的群體化效應(yīng)。3.2控制hiv/aids傳播途徑的必要性不僅僅是中國,全球許多國家在人口變化后,人一動(dòng)物共患、人—植物共患、人—環(huán)境共患的常態(tài)性疾病沒有明顯減少,而突發(fā)性疾病又不斷流行,使人們困惑不已。當(dāng)人們面臨突發(fā)性公共衛(wèi)生事件后,如果用常態(tài)下的疾病——衛(wèi)生模式應(yīng)對,很難使公共衛(wèi)生突發(fā)事件有機(jī)會(huì)向有利于健康的方向轉(zhuǎn)化。生物的自然屬性決定了并不是所有新的病源和疾病都能被人類在短期內(nèi)認(rèn)識和控制,但在現(xiàn)有的科技衛(wèi)生水平下,有效地遏制其流行,將其負(fù)面作用降低到最小的范圍應(yīng)是能做到的。否則,屢屢發(fā)生的疾病控制失誤無疑是對當(dāng)今人類的醫(yī)療技術(shù)和管理水平的諷刺。AIDS的發(fā)生和流行過程給人們一個(gè)很好的啟示。從80年代初,世界上發(fā)現(xiàn)第一例AIDS病人開始,2001年全球HIV/AIDS總?cè)藬?shù)為4000萬例,其中成年人3710萬例(婦女1850萬例),15歲以下兒童300萬例,其中新感染HIV人數(shù)為500萬例。2001年全球艾滋病死亡人數(shù)達(dá)300萬例。世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)資料顯示,截止2001年底,包括中國在內(nèi)的西太區(qū)HIV感染總?cè)藬?shù)為120萬,其中中國居西太區(qū)第一位、亞洲第14位、世界第17位。據(jù)初步統(tǒng)計(jì),2000年上半年,中國報(bào)告的HIV感染者比2001年同期增加16.7%,累計(jì)感染總?cè)藬?shù)為100萬(許俠,2002)。中國在預(yù)防控制HIV/AIDS低發(fā)生率的過程中,完全有能力,有機(jī)會(huì)采取更為積極的措施,控制其傳播流行。在中國,HIV/AIDS是以血源傳播為主要途徑的,應(yīng)該能夠有強(qiáng)制性的措施,如遏制靜脈注射吸毒、采血傳播、血制品感染等,使其得到控制。目前,這種本是偶發(fā)的公共衛(wèi)生問題在各個(gè)地區(qū)形成了一定的流行趨勢。總結(jié)控制AIDS的過程,我們應(yīng)該吸取二個(gè)教訓(xùn):第一,對付偶發(fā)的公共衛(wèi)生事件時(shí),應(yīng)該用最完善的公共衛(wèi)生管理體制對其控制,而不是用“患病率”或“感染率”指導(dǎo)工作。配套的應(yīng)該是信息、咨詢、社會(huì)動(dòng)員和人口的健康行為建立。從表面上看,為了少到可以忽略不計(jì)的病人,動(dòng)員如此的力量,似乎這種成本效益極不合理,但如果確認(rèn)一種疾病是傳染性的、可流行的、突發(fā)性的,即便是偶發(fā)也必須根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律對待。因?yàn)轭l繁的人口活動(dòng)打破了疾病的自然流行過程和相對落后社會(huì)具有的相對隔離的疾病過程,任何偶發(fā)的小概率衛(wèi)生事件都有大概率爆發(fā)和大規(guī)模流行的可能,人口健康和社會(huì)發(fā)展都將會(huì)付出重大的代價(jià)。對AIDS的認(rèn)識必須跳出一個(gè)誤區(qū),即AIDS的防控只是一個(gè)醫(yī)療方面的問題;事實(shí)上,它的防治及控制是一個(gè)公共衛(wèi)生的問題,僅靠醫(yī)療是解決不了的,需要全社會(huì)共同努力來解決;第二,人類對自然的制衡力量總是有限的,疾病的發(fā)生總有一定的流行潛力,當(dāng)機(jī)立斷,切斷傳播途徑是至關(guān)重要的,這就需要對影響因素采取強(qiáng)制性的措施。其實(shí),最重要的傳播途徑就是人口因素。此次SARS在全球的流行也說明,疾病流行控制較好的地區(qū)和國家就是注重了這二個(gè)方面的問題。4交叉學(xué)科方法上面我們分析了人口特征及其變動(dòng)后的健康轉(zhuǎn)變,從中體會(huì)到,生物醫(yī)學(xué)思路的方法已很難獨(dú)自解決這些問題。那么,就應(yīng)該從問題的本質(zhì)入手,重新認(rèn)識疾病,利用不同學(xué)科的方法進(jìn)行綜合研究,以控制和引導(dǎo)疾病的轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)成的研究新的健康問題的交叉學(xué)科方法幾乎不存在,尚待各專業(yè)的學(xué)者集思廣益,共同探討、研究理論和方法。人口學(xué)研究中有很多方法與醫(yī)學(xué)研究方法有關(guān),但適用性更強(qiáng),近些年來,國內(nèi)外學(xué)者致力于建立健康人口學(xué),目的就是將健康作為一個(gè)研究內(nèi)容,并用人口學(xué)的理論方法,剖析與人口過程相關(guān)的健康深層問題。4.1疾病發(fā)生強(qiáng)度的影響因素疾病的嚴(yán)重性是一個(gè)比較難衡量的指標(biāo),錯(cuò)綜復(fù)雜的變數(shù)使健康結(jié)局轉(zhuǎn)歸成多元狀態(tài)。這就需要在一個(gè)多因素分析的系統(tǒng)中,建立各組因素自己的亞系統(tǒng),再考慮不同因素的交互網(wǎng)絡(luò)化關(guān)聯(lián)。人口學(xué)研究方法的最大優(yōu)勢之一是能處理不同層面的大量信息,并能使其發(fā)生多層、廣泛的網(wǎng)絡(luò)化關(guān)聯(lián)。當(dāng)一種疾病存在于人群時(shí),往往可以用人口特征把患病群體分為若干有相似性的組;在相同人口特征的群體下,又可以找到其中具有醫(yī)學(xué)因素和非醫(yī)學(xué)因素特征而趨同的不同亞組。這樣的分層可以作為分析的基礎(chǔ),這樣的相互關(guān)系可以揭示人群中某種疾病在某種人口特征的人群中的分布規(guī)律,而不是醫(yī)學(xué)上簡單的疾病譜,死亡譜等。通過這種方法,不僅可以反映人口的健康儲(chǔ)量,還可以為疾病負(fù)擔(dān)研究提供翔實(shí)的數(shù)據(jù),并在健康分層的研究基礎(chǔ)上,估計(jì)疾病發(fā)生強(qiáng)度,從而預(yù)先認(rèn)識疾病的嚴(yán)重性。疾病發(fā)生強(qiáng)度,是研究疾病危險(xiǎn)潛力的主要內(nèi)容。由于醫(yī)學(xué)對于疾病生物學(xué)的認(rèn)識主要集中在醫(yī)學(xué)致病因素和醫(yī)療救治方面,所考慮的因素限制了對疾病潛力這個(gè)重要問題的研究。人口健康認(rèn)識疾病的角度卻與之不同,除了醫(yī)學(xué)因素外,在很大程度上考慮了人口過程的特征和它們發(fā)生變化后的健康結(jié)局。疾病發(fā)生強(qiáng)度不是用單一的患病人數(shù)和死亡人數(shù)表示,而是要用更多的變量來分析疾病的轉(zhuǎn)歸。一個(gè)健康事件發(fā)生后,會(huì)產(chǎn)生疾病本身強(qiáng)度的效應(yīng)和社會(huì)危險(xiǎn)潛力。疾病本身強(qiáng)度是疾病發(fā)生強(qiáng)度的集中顯形表現(xiàn),其轉(zhuǎn)歸可以有三種情況:群體痊愈、疾病流行擴(kuò)散和加強(qiáng)其他疾病的復(fù)合效應(yīng)。從上面人口過程的分析可以得知,人口轉(zhuǎn)變的每一個(gè)變數(shù),都會(huì)對健康危險(xiǎn)提供一個(gè)不同結(jié)局的可能。這就是說,疾病發(fā)生的各種可能或潛力是被醫(yī)學(xué)、人口、社會(huì)、政策等等變量在多維空間中調(diào)控和制約的。既然如此,我們在分析疾病發(fā)生強(qiáng)度時(shí)就要把這些可能的因素在一個(gè)網(wǎng)絡(luò)中分層和聯(lián)系,即:顧名思義,疾病發(fā)生的病源活躍性是一個(gè)醫(yī)學(xué)因子。它可以是一類疾病,也可以是一種疾病,但必須是影響人口健康的重要疾病。對傳染性疾病而言,它指的是生物病原體;對于非傳染性疾病,它代表的是疾病的遺傳度和群體的疾病易感度。從人口健康的角度看,這些活躍性可以通過介入科學(xué)的人工干預(yù)有所改變。C:代表疾病發(fā)生群體的穩(wěn)定性疾病發(fā)生群體的穩(wěn)定性代表人口特征的變量。通過人口特征將疾病特征群體分層,可以了解醫(yī)學(xué)因子和非醫(yī)學(xué)因子的影響程度以及它們之間的關(guān)系。如,在控制了其它變量后,人口以流動(dòng)與非流動(dòng)狀態(tài)區(qū)分群體特征后,不同群體特征的疾病發(fā)生強(qiáng)度是不同的。但改變了群體原有特征后,群體的疾病發(fā)生強(qiáng)度的轉(zhuǎn)歸又有新的組合。在疾病發(fā)生強(qiáng)度的評價(jià)中,疾病發(fā)生群體的穩(wěn)定性是細(xì)分人口特征影響特征群體的人口健康儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)變化的參照平臺(tái)。S:代表發(fā)病環(huán)境的社會(huì)公共敏感性發(fā)病環(huán)境的社會(huì)公共敏感性是社會(huì)支持系統(tǒng)、政策、法規(guī)、反應(yīng)機(jī)制等有否和有效的系列指標(biāo),其中包括公共衛(wèi)生的敏感性。因?yàn)樗械募膊《疾皇窃谝粋€(gè)獨(dú)立的環(huán)境中發(fā)生,而是拓寬到大衛(wèi)生、大人口、大科技和大社會(huì)的環(huán)境中呈現(xiàn)出多元化的結(jié)局。j=1,2,3,4,代表疾病控制狀態(tài);(1代表疾病發(fā)生的自然狀態(tài);2代表醫(yī)學(xué)模式;3代表社會(huì)干預(yù)模式;4代表醫(yī)學(xué)+社會(huì)干預(yù)模式);t=時(shí)間是某種疾病在某個(gè)特定條件下特征人群的疾病發(fā)生強(qiáng)度,是醫(yī)學(xué)、人口、公共衛(wèi)生和社會(huì)等因素共同作用的函數(shù)。這些因素的表達(dá)應(yīng)該是等級遞進(jìn)的,而且在重要程度和對健康促進(jìn)效果上方向相同。每個(gè)變量都要有公認(rèn)的權(quán)重和積分,它們之間是累加的關(guān)系。當(dāng)然,一個(gè)疾病的真正發(fā)生過程中,疾病發(fā)生強(qiáng)度的各種影響因子可能還會(huì)有一些連續(xù)性變量的表達(dá),這個(gè)函數(shù)式可能是線性關(guān)系,也可能是需要證明的其它的復(fù)雜關(guān)系。所以,任何一種狀態(tài)下的疾病發(fā)生強(qiáng)度的數(shù)學(xué)解釋都會(huì)非常繁復(fù),今后的工作就是要進(jìn)一步探討這些變量之間的關(guān)系。每一組影響因子都需要用疾病發(fā)生的某些信息固定變數(shù),所得的健康結(jié)局都是群體特征的結(jié)果,這就需要我們用疾病種類(i)中的一種穩(wěn)定疾病的發(fā)生強(qiáng)度作為標(biāo)準(zhǔn)化模版,進(jìn)行對比方可得出疾病發(fā)生強(qiáng)度的相對等級和變化。了解疾病發(fā)生強(qiáng)度的目的是要知道一種疾病開始出現(xiàn)后,自然狀態(tài)和干預(yù)狀態(tài)下疾病傳播速度、方向、強(qiáng)度和危害,以此來確定干預(yù)措施和驗(yàn)證干預(yù)效果。從AIDS的防治可以看出,其防治是全方位的,投入的資金和物力也非?？捎^,但不同的國家從醫(yī)學(xué)因素到社會(huì)因素的干預(yù)效果卻不同。我國AIDS是以血源傳播途徑為主,將AIDS群體進(jìn)行人口分層后,會(huì)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),我國血源傳播AIDS的群體具有較大的相似性,而其它傳播原因的群體又有一類特性,醫(yī)學(xué)表征沒能將人口學(xué)特征所決定的傳播活力和潛力反應(yīng)出來。通過現(xiàn)有的反應(yīng)過程,可以推測疾病的條件發(fā)生速率和控制效果,如果將考慮人口特征的防治模式用于衛(wèi)生資源的分配和利用中,AIDS控制的受益會(huì)更明顯。疾病對狹義健康的影響是不言而喻的,但我們也必須注意到,疾病危害已經(jīng)擴(kuò)展到社會(huì)發(fā)展的方方面面,這就是疾病的社會(huì)危害。由于疾病社會(huì)危害的發(fā)生需要一些條件,對其潛力的評估就顯得非常重要了,可以為衛(wèi)生健康服務(wù)和利用提供社會(huì)經(jīng)濟(jì)角度的資源調(diào)配原則。疾病負(fù)擔(dān)是衡量疾病社會(huì)危害的一種方法,經(jīng)過十多年的努力,國際學(xué)者提出了傷殘調(diào)整生命年(DisabilityAdjustedLifeYear,DALY)的研究,試圖通過分析疾病造成的死亡和傷殘對人群造成的負(fù)擔(dān),探討其對人口健康的綜合影響。在DALY所用的支持變量中,盡管引入了社會(huì)學(xué)中測量人群社會(huì)態(tài)度的方法,測量了人群對生命和健康的主觀感受和態(tài)度,判定了社會(huì)偏好權(quán)重,如年齡權(quán)重和時(shí)間貼現(xiàn)率。但是,DALY的主觀判斷成分較多,而且需要大量的許多國家都沒有的高質(zhì)量信息(胡善聯(lián),2003)。疾病危險(xiǎn)潛力與疾病負(fù)擔(dān)是不同的,疾病負(fù)擔(dān)是發(fā)生的實(shí)際情況的模擬,危險(xiǎn)潛力是未發(fā)生事件的條件風(fēng)險(xiǎn)評估。但這個(gè)指數(shù)的提出,給我們提供了非常重要的思路,使分析危害潛力的難點(diǎn)——社會(huì)危險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)所促成的綜合社會(huì)危害成為可能。如SARS的發(fā)生,如果從疾病角度看,患病率、病死率、住院率等指標(biāo)都低于流感,如果從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的角度看,二者的疾病負(fù)擔(dān)可能會(huì)有一些差異,再從社會(huì)危害潛力來看SARS對人群健康、社區(qū)健康、國家安全以及政治、經(jīng)濟(jì)、文化的影響,可能用現(xiàn)有的方法都難以評價(jià)。疾病的社會(huì)危害潛力還不是現(xiàn)實(shí)發(fā)生的問題,是可以通過社會(huì)干預(yù)措施控制其轉(zhuǎn)歸的,這就是疾病社會(huì)危害潛力研究的價(jià)值所在。另外,疾病潛力研究的意義在于能進(jìn)一步了解疾病對健康、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)和發(fā)展的影響,疾病發(fā)生強(qiáng)度和疾病社會(huì)危險(xiǎn)潛力是人口健康研究中的核心問題。在絕對的自然封閉狀態(tài)下,二者的情況可能都比較簡單。但在一個(gè)快速發(fā)展的社會(huì)中,若要使其能夠向危險(xiǎn)最小化發(fā)展,就需要在潛力評估的基礎(chǔ)上,尋找疾病發(fā)生強(qiáng)度和疾病社會(huì)危險(xiǎn)潛力的轉(zhuǎn)歸的規(guī)律以及它們之間的密切聯(lián)系,從而采取有針對性的干預(yù)措施。在健康研究領(lǐng)域中,疾病潛力的研究還只是剛剛提出,究竟危害潛力研究的定量成份和定性成份各應(yīng)占有多大的比例,這還是一個(gè)有待于多學(xué)科進(jìn)一步探討的問題。但我們相信,以此為出發(fā)點(diǎn)去認(rèn)識疾病,那么就有可能介入更多的人為干預(yù)方案,從而改變疾病的轉(zhuǎn)歸。在此,僅提出一些初步的認(rèn)識和理解,希望能為最終將疾病發(fā)生強(qiáng)度用數(shù)字化表達(dá)提供某些啟示。4.2小概率疾病擴(kuò)增研究方法的應(yīng)用在疾病的防治中,最難把握的是小概率發(fā)生的疾病。以疾病在單位時(shí)間生物學(xué)發(fā)生規(guī)模來看,小概率事件有二類,一類是確實(shí)罕發(fā)的疾病,在純生物條件下,其發(fā)生規(guī)模、速度和危害都是非常穩(wěn)定的。即便有醫(yī)學(xué)和其他干預(yù)措施,疾病發(fā)生的性質(zhì)都不會(huì)有大的改變。因?yàn)檫@類疾病已經(jīng)越來越少,對這種情況的確認(rèn)必須非常謹(jǐn)慎,需有廣泛區(qū)域和長時(shí)間的人群觀察和實(shí)驗(yàn)室的動(dòng)物模型驗(yàn)證才能得到可靠的結(jié)論。認(rèn)識任何一種疾病都是從第一例或第一組病例開始,這需要時(shí)間和技術(shù),在這個(gè)過程中,不能輕視任何醫(yī)學(xué)的敏感,第一例SARS和第一例AIDS都是在人們沒有認(rèn)識清楚他們的真面目,而把它們當(dāng)成了這類小概率事件,才使其有機(jī)會(huì)蔓延,并流行到發(fā)生的外圍區(qū)域。另一類是統(tǒng)計(jì)上的小概率,事實(shí)上發(fā)生概率較高的疾病。由于人為的原因,沒能把人群中的真實(shí)發(fā)生率搞清楚,在相當(dāng)長的時(shí)間里給人以假象。如人口的出生缺陷發(fā)生率,就是在疾病發(fā)生之始,由于種種原因,不能識別疾病的性質(zhì)。遺憾的是,醫(yī)學(xué)上對這兩類小概率疾病的判別都沒有專門的方法,自然也就不能分析疾病可能發(fā)生的規(guī)模和危害及影響因素。這就不難理解,一種新的疾病出現(xiàn)后,不僅僅那些需要科技得出的認(rèn)識會(huì)滯后一段時(shí)間,那些不需要高科技的疾病綜合判別認(rèn)識所需的時(shí)間可能更長。無論是罕發(fā)疾病還是規(guī)模性疾病,在其始發(fā)小概率發(fā)生階段,對其性質(zhì)的判別是成功預(yù)防和治療的重要環(huán)節(jié)。為此,我們首先進(jìn)行小概率疾病擴(kuò)增的研究,通過疾病的擴(kuò)增,最大限度地模擬某個(gè)時(shí)點(diǎn)的小概率疾病發(fā)生結(jié)局,在導(dǎo)入不同的時(shí)間和因素后,則會(huì)判別小概率疾病發(fā)生的性質(zhì),將其發(fā)生速度、規(guī)模和影響因素較為真實(shí)地反映出來,為防治疾病的綜合決策提供一個(gè)可視化、數(shù)字化、動(dòng)態(tài)化的反應(yīng)平臺(tái)。目前,我們將醫(yī)學(xué)、人口學(xué)、地理學(xué)、數(shù)學(xué)、信息科學(xué)和環(huán)境科學(xué)等學(xué)科結(jié)合起來,在出生人口質(zhì)量方面進(jìn)行了探索。首先在疾病的病因探索上,采用小概率疾病擴(kuò)增研究方法,彌補(bǔ)了多年來沿用單一流行病學(xué)探索致病因素的方法。以醫(yī)院為基礎(chǔ)的出生缺陷發(fā)生率是13.1‰,模擬人口為基礎(chǔ)的發(fā)生率也不過是2～6%。與流感或心腦血管病相比,其發(fā)生概率小的多,但后果卻悄悄地改變了親代的人口健康質(zhì)量,并通過健康代際交流改變了親代的健康儲(chǔ)量。探究這類小概率發(fā)生的疾病病因,醫(yī)學(xué)本身顯得束手無策。然而,通過小概率疾病擴(kuò)增研究方法,使出生缺陷的發(fā)生情況和致病因素的探索有了較為科學(xué)的解釋。小概率疾病擴(kuò)增研究方法主要內(nèi)容是進(jìn)行疾病真實(shí)值的估計(jì)、空間致病因素診斷分析和醫(yī)學(xué)資源分配最優(yōu)化等研究。小概率疾病擴(kuò)增研究方法不僅在非傳染性小概率疾病發(fā)生事件上有較好的試驗(yàn)效果,在傳染性疾病的試驗(yàn)效果更快更好。因?yàn)樾「怕始膊U(kuò)增研究方法使病源、傳播途徑等方面增加了空間廣泛因素的交叉融合的機(jī)會(huì),長時(shí)效存在和無規(guī)律的暴發(fā)的特點(diǎn)都會(huì)敏感地顯現(xiàn)在這個(gè)反應(yīng)平臺(tái)上。2003年SARS發(fā)生和流行后,北京大學(xué)人口與健康“973”項(xiàng)目研究組用這種方法模擬了前期結(jié)果,嘗試通過曲線擬合技術(shù)提取傳染病有關(guān)參數(shù)和建立傳染病多尺度轉(zhuǎn)換模型。目的是從基因、病毒、到個(gè)體、家庭、人群、社區(qū)全鏈路建模。通過建立不同尺度信息傳遞函數(shù),實(shí)現(xiàn)傳染病的生物學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)的統(tǒng)一模型,制定微觀和宏觀相協(xié)調(diào)的干預(yù)和防治措施。在試驗(yàn)研究的過程中,我們發(fā)現(xiàn)大部分效果比較理想,為繼續(xù)探討小概率疾病發(fā)生結(jié)局奠定了基礎(chǔ)?？傊?從具有相當(dāng)發(fā)病率的各類疾病到波及到每一個(gè)角落的相對偶發(fā)的AIDS流行,從醫(yī)學(xué)常態(tài)的疾病存在到公共衛(wèi)生突發(fā)事件的發(fā)生,已經(jīng)再也沒有健康問題的醫(yī)學(xué)真空地帶。人類在改造世界和創(chuàng)造現(xiàn)代化社會(huì)的過程中,越來越多的現(xiàn)代健康危險(xiǎn)因素都是通過各種載體引入到疾病發(fā)生過程中,由于人口過程的變化,這種進(jìn)程又在不斷地加速,使人口健康水平受到了這些因素的影響后,又成為在群體潛在和遠(yuǎn)期的健康危險(xiǎn)效果。隨著這些問題的積累,大大小小的問題隨時(shí)將浮出水面,成為群體的健康問題。如果對健康問題的認(rèn)識沒有跟上這種變化,求醫(yī)治病的醫(yī)學(xué)模式所能解決