心衰的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

2013年1月呼吸科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)心力衰竭一、 心衰的定義二、 心衰的分型三、 病因四、 發(fā)病機(jī)制五、 誘發(fā)或加重心衰的因素六、 臨床表現(xiàn)七、 治療八、 洋地黃類藥物使用的注意事項(xiàng)一、 定義：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，是一種漸進(jìn)性疾病。二、 按發(fā)展速度分為：急性心衰和慢性，以慢性居多按發(fā)生部位可分為：左心、右心和全心衰竭按左室射血分?jǐn)?shù)是否正?？煞譃椋荷溲?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常。EF值：是指以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)，可以反應(yīng)心臟收縮功能，正常EF值＞50%三、 病因（1） 原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌病、心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見（2） 心臟負(fù)荷過重：前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重：見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、血液返流、伴有全身血容量增多或循環(huán)血容量增多的疾病:如貧血、甲亢等后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及左右心室收縮期射血阻力增加的疾病。四、發(fā)病機(jī)制是一個(gè)慢性發(fā)展過程，存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂和神經(jīng)-體液代謝異常。心衰早期，機(jī)體通過心率加快、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大提高心肌收縮力，增加心臟容量，通過交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水鈉，以維持灌注壓，心房會(huì)增加心房肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）的釋放，擴(kuò)張血管，排鈉利尿，對(duì)抗由于交感神經(jīng)興奮和血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活造成的不利影響，心衰時(shí)ANP和BNP分泌均增加，其增高程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，BNP>100即有心衰癥狀。失代償期：心肌肥厚到一定程度時(shí)，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制，發(fā)生心肌損傷和壞死，持續(xù)性心臟擴(kuò)大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增加不斷，加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心排出量不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)淤血等心衰癥狀。五、誘發(fā)或加重心衰的因素（1） 感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因（2） 心律失常：房顫是誘發(fā)心衰的重要因素（3） 生理或心理壓力過大：過度勞累、精神緊張、情緒激動(dòng)等（4） 循環(huán)血容量增加或銳減：如輸液過多過快、攝入高鈉食物，嚴(yán)重脫水（5） 治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量，不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物（6）其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，合并甲亢、貧血、肺栓塞等六、臨床表現(xiàn)（1） 早期，可無癥狀，或僅出現(xiàn)心動(dòng)過速、面色蒼白、出汗、疲乏和活動(dòng)耐力減低等（2） 左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺淤血，以下癥狀為主要特征：①呼吸困難：最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，最典型的是夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫，晚期出現(xiàn)端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出現(xiàn)，多發(fā)生在夜間，坐立位可減輕，痰以白色泡沫樣痰為特點(diǎn)。如發(fā)生急性肺水腫時(shí)，則咳大量粉紅色泡沫樣痰，為肺泡和支氣管淤血所致其他癥狀：由于心排出量降低，出現(xiàn)乏力、頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等癥狀，重者可有少尿體征：心率加快、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬律部分病人可出現(xiàn)交替脈，是左心衰竭的特征性體征（3） 右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，其癥狀以食欲不振、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿、肝區(qū)疼痛等為特征。體征：①水腫：早期在身體下垂部位和組織疏松部位，出現(xiàn)凹陷性水腫。重者可出現(xiàn)全身水腫，并伴有胸腔積液、腹水和陰囊水腫頸靜脈怒張和肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性：壓迫病人的腹部或肝臟，可見頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性肝大和壓痛發(fā)紺：由于體循環(huán)靜脈淤血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致（3）全心衰竭：同時(shí)有左心和右心衰竭時(shí)的表現(xiàn)，但當(dāng)右心衰竭后，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕七、治療原則（1） 治療病因、消除誘因：控制高血壓，改善心肌缺血，積極控制感染，對(duì)于心室率較快的心房顫動(dòng)，及時(shí)復(fù)律或控制心室率（2） 減輕心臟負(fù)擔(dān):①休息：限制體力活動(dòng)，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷飲食：給予低鈉飲食，同時(shí)要少量多餐，水腫明顯者應(yīng)限制水的攝入吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，氧流量2-4L/min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難利尿藥的使用：常用利尿劑有:排鉀利尿藥：氫氯噻嗪，呋塞米，不良反應(yīng)：引起低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)充KCL或與保鉀利尿藥合用；保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，利尿作用弱，常與排鉀利尿藥合用，加強(qiáng)利尿，減少排鉀（3） 擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用：擴(kuò)張小靜脈制劑：以硝酸酯制劑為主，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯，舌下含化擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑：如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI：卡托普利，直接舒張血管平滑肌的，如雙肼屈嗪（4） 正性肌力藥物的使用：洋地黃類藥物：可以增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)有直接興奮作用，常用制劑有：地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療，0.25mg，一日一次西地蘭：適用于急性或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速房顫者，每次0.2-0.4mg，稀釋后靜推，10min起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，24h總量0.8-1.2mg。-受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺，多巴胺，小劑量開始，小劑量的多巴胺可擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和排鈉利尿，用于充血性心力衰竭的治療，大劑量用于維持血壓，用于心源性休克的治療磷酸二酯酶制劑：米力農(nóng)，氨力農(nóng)等，正性肌力和擴(kuò)張周圍血管的作用（5） 。-受體阻滯劑：可以對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，僅小劑量，用于以舒張功能不全為特征的輕中度心衰的治療，如美托洛爾八、洋地黃類藥物使用的注意事項(xiàng)適應(yīng)征：充血性心衰，尤其對(duì)伴有房顫和心室率增快的心力衰竭，對(duì)房顫、房補(bǔ)、室上性心動(dòng)過速均有效禁忌征：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24h內(nèi)不宜使用，洋地黃中度或過量者為絕對(duì)禁忌征預(yù)防洋地黃中度毒：（1） 洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心衰、心肌缺血缺氧等情況較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)（2） 與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用時(shí)，可增加中度機(jī)會(huì)，在給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史（3） 必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度（4） 嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥：給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)P<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甘丙時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜拖，10-15min，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：（1） 最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性早搏，房顫，房室傳導(dǎo)阻滯等（2） 胃腸道反應(yīng)：