危重病人的病情觀察剖析

危重病人的病情觀察剖析

何為病情觀察？

即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人病情及其治療的信息過(guò)程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。要求：整體性、連續(xù)性2020/11/32直接觀察法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法，包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診，護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告，借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀，血糖儀AB2020/11/33

直接觀察法

1、通過(guò)視覺(jué)，觀察患者的體征，如呼吸費(fèi)力、面色潮紅、疼痛的行為表現(xiàn)；觀察對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素,如床欄過(guò)低；觀察患者周?chē)h(huán)境狀況,如病房的整潔、濕度、溫度、光線等。2、通過(guò)聽(tīng)覺(jué)，聽(tīng)取患者主訴，辨別患者心率、呼吸音、咳嗽等異常變化。

2020/11/34

直接觀察法

3、通過(guò)觸覺(jué),測(cè)知患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常,如脈搏過(guò)速或過(guò)緩、皮膚濕冷或干熱。

4、通過(guò)嗅覺(jué),辨別患者呼吸氣昧、排泄物的特殊氣味及周?chē)h(huán)境的氣味等。2020/11/35間接觀察法通過(guò)與醫(yī)生、家屬的交流及

相關(guān)書(shū)面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。2020/11/36輔助工具2020/11/37◆

思考（Thinking）對(duì)觀察結(jié)果的分析、解釋、評(píng)估，根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。2020/11/38病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療自理能力2020/11/39一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營(yíng)養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物2020/11/310皮膚與黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。2020/11/311嘔吐物顏色氣味伴隨癥狀時(shí)間方式性狀量2020/11/3129.分排泄物痰液：性質(zhì)、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味及次數(shù)尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)2020/11/313神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-重點(diǎn)

意識(shí)(Consciousness)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。2020/11/314意識(shí)障礙

嗜睡

意識(shí)模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷2020/11/315正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。瞳孔的觀察2020/11/316瞳孔的觀察瞳孔呈橢圓形并散大，常見(jiàn)于青光眼；呈不規(guī)則形，常見(jiàn)于虹膜粘連瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重、瀕死或深昏迷病人。2020/11/317瞳孔的觀察瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大

常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷顛茄類(lèi)藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、常見(jiàn)于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。2020/11/318瞳孔的觀察兩側(cè)瞳孔大小不等:提示腦疝早期瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見(jiàn)于危重或深昏迷患者2020/11/319（二）生命體征的觀察生命體征包括哪些內(nèi)容？各項(xiàng)生命體征的正常值？2020/11/320體溫

體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。2020/11/321體溫1）體溫過(guò)高發(fā)熱程度的判斷低熱37.5—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。2020/11/322體溫2）體溫過(guò)低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫2020/11/323脈搏/心率

應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。

2020/11/324HR↑的常見(jiàn)原因交感興奮（害怕、疼痛）容量問(wèn)題（前負(fù)荷）血管張力（后負(fù)荷）高代謝狀態(tài)（高熱）缺氧或高碳酸血征心肌興奮性增加藥物刺激異常通道（傳導(dǎo)問(wèn)題）2020/11/325SRRSHICUHR↑的處理糾正交感興奮（控制疼痛和焦慮）調(diào)節(jié)前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力充分給氧，改善通氣降低氧耗（鎮(zhèn)靜）藥物減慢傳導(dǎo)或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸鎂、胺碘酮）2020/11/326SRRSHICUHR↓的常見(jiàn)原因傳導(dǎo)障礙迷走興奮（插管、嘔吐、置胃管）靜息狀態(tài)嚴(yán)重缺氧心梗生理情況藥物2020/11/327SRRSHICUHR↓的處理藥物（腎上腺素、阿托品）去除迷走興奮起搏器充分給氧和通氣處理傳導(dǎo)阻滯過(guò)快或過(guò)慢的心率是否需要處理取決于是否影響到血流動(dòng)力學(xué)改變是否是傳導(dǎo)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害不要用抗心律失常藥物處理竇性心動(dòng)過(guò)速2020/11/328SRRSHICU理想的灌注狀態(tài)尿量：>1-2ml/kg/hrCVP：5-10cmH2OHR：70-120次/分呼吸：12-24/分，規(guī)則皮膚紅潤(rùn)，黏膜濕潤(rùn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間：1.5-2seconds2020/11/329

呼吸

呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。2020/11/330

異常呼吸形態(tài)

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常正常呼吸：12~18次/min呼吸過(guò)速：>24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等呼吸過(guò)緩：<10次/min，麻醉劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高2020/11/332正常呼吸呼吸深快：過(guò)度通氣、呼堿；劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激

動(dòng)或過(guò)度緊張2020/11/333正常呼吸呼吸深大：庫(kù)氏呼吸；代酸（尿毒癥、糖尿?。?020/11/334正常呼吸呼吸淺快：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實(shí)質(zhì)性病變，如呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹水、胸水、肺炎等2020/11/335間斷呼吸（Biotsrespiration）：呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在臨終前出現(xiàn)。常見(jiàn)原因：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭2020/11/336嘆息樣呼吸（sighingrespiration）在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲發(fā)生機(jī)理：一般為呼吸功能性改變常見(jiàn)：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥患者，也見(jiàn)于臨終患者。2020/11/337影響呼吸變化的因素年齡新生兒30~40次/min。性別女高于男血壓大幅度變動(dòng)時(shí)可反射性地影響呼吸體溫疾病改變呼吸的頻率和節(jié)律

血壓

正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg。體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2020/11/339

血壓

測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過(guò)緊測(cè)得數(shù)偏低，過(guò)松測(cè)得數(shù)偏高2020/11/340

血壓

應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。2020/11/341

血壓

血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無(wú)創(chuàng)血壓有“正常化趨勢(shì)”。警惕交感興奮所致的血壓“正常”。2020/11/342我們的工作知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之處理并且追蹤之2020/11/343病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和施護(hù)提供科學(xué)依據(jù)判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化2020/11/344病情觀察要求既有重點(diǎn)，又要全面及時(shí)，動(dòng)態(tài)細(xì)致而準(zhǔn)確、量化排除干擾，獲取正確結(jié)果評(píng)判性的觀察2020/11/345一位橈骨骨折術(shù)后的病人，早上查房時(shí)病人有說(shuō)有笑，半小時(shí)以后，護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)：病人雙眼緊閉，一只手自然垂下，看到這種情況，，護(hù)士馬上詢問(wèn)病人，病人全無(wú)反應(yīng)，再拉他的手，無(wú)張力，查看瞳孔，一側(cè)散大，護(hù)士即刻報(bào)告醫(yī)生，查CT：腦出血、腦疝2020/11/346病情突變患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。對(duì)待病人病情的觀察不僅僅看他的反映是不是在正常的范圍值，還要關(guān)注病情的變化趨勢(shì)-這樣才能真正早期發(fā)現(xiàn)異常情況2020/11/347人本位整體護(hù)理一位老人，做完膝關(guān)節(jié)術(shù)后第5天，護(hù)士給她做生活護(hù)理，擦澡前發(fā)現(xiàn)老人胸前有2個(gè)紅點(diǎn)，穿完衣服后增加到十幾個(gè)，這時(shí)病人還有說(shuō)有笑，沒(méi)有異常感覺(jué)，但護(hù)士沒(méi)有掉以輕心，立刻讓病人平臥、吸氧。建立靜脈通道，同時(shí)呼叫醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)生一會(huì)兒就來(lái)到了，但病人已神志模糊，十幾個(gè)紅點(diǎn)變?nèi)硗t，于是急請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。內(nèi)科醫(yī)生匆匆趕到，病人昏迷了，全身變紫，呼吸心跳停止,診斷為急性過(guò)敏性紫癜性休克。經(jīng)搶救后2min老人全身由黑變紅，再由紅變成散在出血點(diǎn)、神志清楚，生命體征正常2020/11/348病情的多變性通過(guò)密集不間斷的觀察，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的方向和趨勢(shì)2020/11/349一位術(shù)后三天的病人，飯量已正常，一天護(hù)士早上給病人收拾碗筷時(shí)發(fā)現(xiàn)早餐一點(diǎn)都沒(méi)吃，就問(wèn)她為什么，病人說(shuō)肚子不舒服，不想吃護(hù)士立刻檢查她的腹部，軟、無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音減弱，生命體征正常，但護(hù)士還是報(bào)告了醫(yī)生，便潛血陽(yáng)性，診斷為應(yīng)激性潰瘍?cè)缙?，采取措施后?天病人又能吃飯了2020/11/350發(fā)現(xiàn)自理能力變化，順藤摸瓜，及時(shí)找到病因，防止重大并發(fā)癥2020/11/351評(píng)估病人的自理能力與觀察病情同等重要，自理能力下降帶來(lái)其他的身心疾病。2020/11/352用質(zhì)疑和探究的思維方式來(lái)進(jìn)行護(hù)理工作在一個(gè)六人間的病房，護(hù)士給病人輸液后習(xí)慣性的問(wèn)一句：大家有沒(méi)有不舒服。當(dāng)時(shí)只有一人不回答，護(hù)士立刻繞到病人面前：發(fā)現(xiàn)口唇灰白，精神萎靡不振，摸脈搏微弱，馬上呼救，對(duì)患者進(jìn)行搶救，病人用藥后很快恢復(fù)。2020/11/353病人為一級(jí)護(hù)理，按常規(guī)1小時(shí)巡視一次，如果護(hù)士打針后離開(kāi)，1小時(shí)后再去探望，他已經(jīng)遭遇不測(cè)。病