2019顱腦創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程中國專家共識(shí)(完整版)

2019顱腦創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程中國專家共識(shí)(完整版)2019年中國顱腦創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程專家共識(shí)旨在加強(qiáng)針對(duì)TBI患者的專病化、個(gè)體化、流程化的營養(yǎng)管理，以降低不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)不同的傷情，營養(yǎng)需求及管理方案均不相同。輕、中型TBI患者存在進(jìn)食量少導(dǎo)致短期營養(yǎng)缺乏以及因病情加重導(dǎo)致嘔吐誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，而重型TBI患者因存在吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、高能量消耗，故營養(yǎng)管理難度增加。重型TBI患者的主要代謝特點(diǎn)包括進(jìn)食障礙、長期高能量需求、能量需求變化大、高蛋白需求、高誤吸風(fēng)險(xiǎn)、糖脂代謝紊亂、胃腸耐受性較差和腸道菌群失調(diào)。目前臨床對(duì)于TBI患者的營養(yǎng)狀況不樂觀，能量、蛋白達(dá)標(biāo)率均低，全腸外營養(yǎng)（TPN）營養(yǎng)比例仍超過50%。為進(jìn)一步規(guī)范臨床腸內(nèi)營養(yǎng)管理，達(dá)到輔助治療和改善預(yù)后的目的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)學(xué)組特制定本共識(shí)。TBI患者無論可否經(jīng)口進(jìn)食，均適合接受營養(yǎng)干預(yù)評(píng)估。目前國際廣泛應(yīng)用的營養(yǎng)評(píng)估方案有營養(yǎng)篩查2002（NRS2002）評(píng)分和重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC）評(píng)分，其中NUTRIC評(píng)分在神經(jīng)外科應(yīng)用更加廣泛。根據(jù)NUTRIC評(píng)分，評(píng)分≥5分的患者被認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該接受營養(yǎng)支持。評(píng)分<5分的患者則需要在住院期間隨著病情變化進(jìn)行定期評(píng)估。根據(jù)美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）的指南[6]，TBI手術(shù)患者應(yīng)盡可能在術(shù)后或入院后48小時(shí)內(nèi)開始營養(yǎng)支持。如果開始營養(yǎng)支持，患者需要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即平均動(dòng)脈壓不持續(xù)低于70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，且升壓藥物的品種及用量均穩(wěn)定或已在減量中[7-8]。血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定的患者應(yīng)每日評(píng)估，直到穩(wěn)定。非手術(shù)治療患者應(yīng)至少觀察24小時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征及復(fù)查的CT均無明顯惡化（非即刻性急診手術(shù)患者平均惡化時(shí)間為21小時(shí)[9]），即可啟動(dòng)營養(yǎng)需求計(jì)算及營養(yǎng)支持。TBI患者的能量需求變化較大，即病程不同時(shí)期的差異顯著高于其他重癥患者[1]。創(chuàng)傷的前30天，其能量需求趨勢并不統(tǒng)一。影響代謝的最重要因素是患者的疾病和治療狀態(tài)，如肌張力、體溫、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、機(jī)械通氣情況、藥物應(yīng)用。TBI較單純顱外損傷代謝增加44%，喂養(yǎng)狀態(tài)較禁食狀態(tài)代謝率高9%，感染狀態(tài)代謝較基礎(chǔ)增加約9%；行亞低溫治療患者代謝率僅為非低溫治療的60%~70%，肌松狀態(tài)、巴比妥類、心得安、嗎啡均會(huì)降低代謝率，鎮(zhèn)靜患者的代謝率明顯低于非鎮(zhèn)靜患者。多數(shù)TBI患者因具有高代謝高消耗特點(diǎn)，使得早期營養(yǎng)支持及能量達(dá)標(biāo)程度成為影響患者臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。因此，建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)標(biāo)的患者加用支持性腸外營養(yǎng)。建議對(duì)于可自主進(jìn)食但無法攝入足夠目標(biāo)能量的患者，應(yīng)該在營養(yǎng)教育的基礎(chǔ)上添加營養(yǎng)制劑以滿足其營養(yǎng)需求，以避免產(chǎn)生不良臨床后果。根據(jù)國內(nèi)外的指南推薦，對(duì)于無法自主進(jìn)食的TBI患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，幫助盡早恢復(fù)腸道吸收及免疫功能；改善內(nèi)臟供血及功能恢復(fù)，促進(jìn)蛋白合成；減緩血糖、血脂的推升。如果口服營養(yǎng)制劑仍然無法攝入足量目標(biāo)能量，推薦管飼全營養(yǎng)制劑提供營養(yǎng)。在患者病情進(jìn)入到康復(fù)階段、吞咽功能恢復(fù)后，應(yīng)鼓勵(lì)補(bǔ)充口服營養(yǎng)，在口服進(jìn)食量達(dá)標(biāo)后，考慮撤除管飼。由于受腦腸軸調(diào)控影響，TBI患者存在急性胃腸損傷（AGI）的比例高于其他重癥患者，部分患者早期無法經(jīng)胃腸道攝入足量營養(yǎng)制劑，對(duì)于管飼的營養(yǎng)空缺，應(yīng)盡早（傷后5d內(nèi)）行支持性腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。在調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑量時(shí)應(yīng)相應(yīng)調(diào)整腸外營養(yǎng)用量。對(duì)于存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的患者，如完全性腸梗阻、嚴(yán)重的短腸綜合征、腸弛緩、胃腸道出血或缺血、各種休克的患者，建議在條件允許的情況下盡早（傷后5d內(nèi)）開始腸外營養(yǎng)。在喂養(yǎng)模式選擇方面，需管飼的患者首選鼻胃管喂養(yǎng)。對(duì)于高胃殘留及高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)行幽門后鼻腸管喂養(yǎng)，鼻腸管喂養(yǎng)推薦首選十二指腸。置入方式上可以采用胃鏡輔助、超聲輔助、X線引導(dǎo)、磁導(dǎo)航輔助。床旁超聲輔助更具實(shí)用價(jià)值。對(duì)于輔助手段不足的單位，被動(dòng)式盲插法應(yīng)用廣泛，最常使用導(dǎo)絲填充的鼻腸管。臨床上常用的提高盲插成功率的方法有鼻腸管注水法、鼻腸管注氣+右側(cè)臥位法、被動(dòng)等待聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥物法、鼻腸管雙導(dǎo)絲法。隨著管路材料的改進(jìn)，床邊放置方式在原被動(dòng)等待法的基礎(chǔ)上增加了主動(dòng)插入法，主動(dòng)插入法用在具有潤滑涂層的腸管。主動(dòng)插入法需要一定主動(dòng)操作技巧，其床邊放置成功率相對(duì)較高。如放置鼻空腸管失敗，也可放置鼻胃管，喂養(yǎng)時(shí)需注意護(hù)理，密切監(jiān)測胃殘留，警惕誤吸。預(yù)計(jì)喂養(yǎng)時(shí)間超過4周的患者可在7天后行經(jīng)皮胃造瘺，已行腦室-腹腔分流術(shù)的患者，為避免感染，應(yīng)慎用穿刺置管術(shù)。在喂養(yǎng)配方方面，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，以滿足其營養(yǎng)需求。根據(jù)ASPEN指南[6]，超聲及CT技術(shù)是監(jiān)測評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)的最佳方式，因?yàn)閭鹘y(tǒng)指標(biāo)受疾病干擾較大。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)（ESPEN）最新重癥指南[11]推薦，營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括既往情況、入ICU前無意的體重丟失、運(yùn)動(dòng)能力下降、體格檢查、肌肉含量及肌力。但考慮TBI患者的疾病狀態(tài)及臨床可操作性，仍建議除以上指標(biāo)外，可用白蛋白或前白蛋白水平大致判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，在TBI患者中，前白蛋白、白蛋白均可用于臨床評(píng)估患者營養(yǎng)情況[27]。調(diào)查顯示，在能量基本達(dá)標(biāo)的情況下，前白蛋白和白蛋白水平可在喂養(yǎng)7~20天恢復(fù)到正常范圍[3,27]。在處理不良反應(yīng)方面，對(duì)于糖脂代謝異常，住院患者的血糖應(yīng)控制在7.8~10mmol/L。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南[28]，營養(yǎng)相關(guān)的胰島素需求應(yīng)為10~15g碳水化合物需要1IU外源性胰島素。如果患者出現(xiàn)10g碳水化合物外源性胰島素需求>1IU或血糖水平>10mmol/L，應(yīng)考慮糖脂代謝異常。如果病情允許，應(yīng)考慮更換含緩釋淀粉或高脂低糖的糖尿病配方[24]。同時(shí)，應(yīng)定期（建議每周2次）監(jiān)測血甘油三酯。如果甘油三酯水平>5.7mmol/L[29]，建議支持性腸外營養(yǎng)患者調(diào)整腸外營養(yǎng)配方。對(duì)于無支持性腸外營養(yǎng)患者，則應(yīng)酌情減少腸內(nèi)營養(yǎng)或暫時(shí)停用，以控制甘油三酯水平在5.7mmol/L以下。對(duì)于胃腸不耐受方面，TBI患者多顱壓升高，常伴意識(shí)障礙、咽反射減弱，屬高誤吸風(fēng)險(xiǎn)人群。腸內(nèi)營養(yǎng)師應(yīng)監(jiān)測患者的胃殘留量，建議每6小時(shí)檢查一次[30]。如果胃殘留<150ml，則可按喂養(yǎng)流程考慮加量或維持原量；如果胃殘留在150~250ml，建議酌情減量；如果胃殘留在250ml以上，則建議暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，重新評(píng)估胃腸功能并做相應(yīng)處理后再行喂養(yǎng)。對(duì)于胃殘留≥150ml的患者，建議可更換中鏈甘油三酯（MCT）含量較高的配方，易于吸收，改善耐受性[30]。刪除了段落7.3中“———腹瀉”這句話，因?yàn)樵谠摱温渲胁]有提到腹瀉。對(duì)于文章的格式錯(cuò)誤，進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷?。?dāng)患者出現(xiàn)腹瀉（每日>3次稀便且>250ml/d）時(shí)，首先需要排除疾病或相關(guān)藥物引起的腹瀉，以避免延誤病情。腸缺血或腸瘺、重癥感染、甲狀腺功能異常、低鈉或低蛋白血癥等均可引起腹瀉，長期應(yīng)用抗生素也是引起腹瀉的常見原因。此外，含山梨醇、抑酸劑的藥物和糞便軟化劑均可引起腹瀉。此時(shí)，應(yīng)考慮糾正原發(fā)疾病，并決定是否需要停用或更換相關(guān)藥物。營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉也是常見的問題。在腸內(nèi)營養(yǎng)初期，胃腸道容易激惹，是腹瀉的好發(fā)時(shí)期。此外，禁食時(shí)間越長，腸內(nèi)黏膜萎縮越重，也會(huì)導(dǎo)致吸收不良進(jìn)而引起腹瀉。因此，出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉時(shí)，首先需要確認(rèn)管飼溫度是否過低（建議37℃左右），并排除營養(yǎng)液和喂養(yǎng)管是否存在污染。其次，應(yīng)減低輸注速度。腸道正常滲透壓約為327~919kPa（127~357mOsm/L），若配方滲透