吸煙情況問卷_第1頁
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文檔簡介

海陽市中醫(yī)醫(yī)院吸煙情況調(diào)查表姓名年齡性別為認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的要求，我院將全面開展控?zé)煿ぷ?。此次調(diào)查的目的是對所有在職員工吸煙情況進行一次全面的摸底，請大家如實的填寫問卷內(nèi)容，非常感謝您對醫(yī)院控?zé)煿ぷ鞯闹С?。下列問題中，用“√”選擇相應(yīng)選項。１、您吸煙嗎？（若選擇不吸，跳到10題）①經(jīng)常吸（平均每天>1支）□②以前吸，已戒□③從來不吸□④偶爾吸（平均每天≤1支）□2、你從什么時候開始吸煙？①小學(xué)□②初中□③高中□④大學(xué)□⑤工作后□3、第一次是什么原因開始吸煙？①受朋友、家庭、同學(xué)影響□②喜歡的偶像抽煙，從模仿開始□③好奇，覺得很時尚□④受到重大挫折□⑤其他□____________4、您的煙齡有多久？①1-2年□②2-5年□③5-10年□④10年以上□5、您平均一天抽幾根？①1-5根□②6-10根□③11-15根□④15根以上□6、您現(xiàn)在吸煙是因為：①是社交需要□②吸煙是成熟的標(biāo)志□③吸煙可解除疲勞□④吸煙可增加魅力□⑤吸煙可解除煩惱，消除緊張□⑥吸煙是為追求刺激□⑦成癮□⑧其他□7、您是否愿意戒煙？①是□②否□8、您是否戒過煙？①是□②否□9、您現(xiàn)在是否有意識約束自己的吸煙量？①是□②否□10、您在下列情況下是否可約束自己不吸煙？（可多選）①在公共場所□②家里□③戀人面前□④生病時□⑤其他□11、吸煙對人體危害最大的方面是：①呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)□②呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)□③呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)□④不知道□12、吸煙對神經(jīng)系統(tǒng)的影響是：①短期興奮，長期抑制□②鎮(zhèn)靜□③無作用□④不知道□13、您認(rèn)為什么時候吸煙危害最大？①空腹□②飯后□③酒后□④不知道□14、吸入別人吐出的香煙煙霧對人體是否有危害？①有害□②無害□③不知道□15、您同意吸二手煙的危害等同甚至超過吸煙者本身的危害的說法嗎？①同意□②不同意□③不確定□16、您知道哪些戒煙

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