左心耳介入治療研究進展課件

左心耳介入治療研究進展西安交通大學第一醫(yī)院醫(yī)院

左心耳介入治療研究進展西安交通大學第一醫(yī)院醫(yī)院2腦卒中出血性15%缺血性85%栓塞75%血栓形成25%腔梗95%血管梗5%不明原因40%大血管30%心源性30%

心臟手術心臟介入SBE粘液瘤等二尖瓣狹窄心房纖顫25-30%心肌動力性障礙心肌病PFO:50%13%87%卵圓孔與房顫2腦卒中出血性15%缺血性85%栓塞75%血栓形成2Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified10%VT9%SSS2%VF

3%SCD8%

Conduction

Disease4%

Atrial

Flutter6%

PVCs6%

PSVT房顫是最常見的心律失常，占確診1/3Datasource:BailyD.JAmCol左心耳介入治療研究進展課件

房顫及中風的流行病學房顫在55歲以下的人群中的發(fā)生率為0.1%在80歲以上的人群中增加至9%美國有房顫患者230萬，中國可能有近千萬非瓣膜性房顫，每年中風的風險是5%50-55歲房顫患者，年中風發(fā)生率為0.1%在80歲以上患者中，年中風發(fā)生率為23.5%CurrProblCardiol2012;37:405-441.房顫及中風的流行病學房顫在55歲以下的人群中的發(fā)生率為0.

CHADS2評分與中風的危險分層

危險因素計分C(Congestiveheartfailure)充血性心衰1H(Hypertension)血壓持續(xù)高于140/90mmHg或接受抗高血壓藥物治療。1A(Age)年齡大于75歲1D(DiabetesMellitus)糖尿病1S2(PriorStrokeorTIA)既往卒中或TIA病史2

(最大可能分為6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危)

CHADS2評分與中風的危險分層計分C(左心耳介入治療研究進展課件CHA2DS2-VASc危險因素分值評分表注：最高分為9分，年齡可以是0,1或2分CHA2DS2-VASc危險因素分值評分表注：最高分為9分，根據(jù)CHA2DS2-VASc計分的調整得出腦卒中發(fā)生率根據(jù)CHA2DS2-VASc計分的調整得出腦卒中發(fā)生率

標準抗凝強度的華法林每年預防28例(54.9%)中風，但有11例(21.6%)可能發(fā)生致命性出血阿司匹林能每年預防16例(31.4%)中風，但有6例(11.8%)可能發(fā)生致命性出血華法林缺陷，治療窗窄（INR介入2~3）出血風險，發(fā)生率約1~1.3%房顫治療的中挑戰(zhàn)房顫治療的中挑戰(zhàn)出血風險評估HAS-BLED表評分≥3，必需監(jiān)測出血并發(fā)癥ESCAFguidelines2012出血風險評估HAS-BLED表評分≥3，必需監(jiān)測出血并發(fā)大量患者口服華法林比較方便但是不安全達比加群試驗中，2年內有21%患者放棄沒有明顯的出血事件增加，如果同時加用抗血小板治療主要出血事件增加2倍以上。15%老年患者因為費用問題終止治療明顯腎功能不全者為禁忌證新的抗凝劑能夠避免出血嗎？大量患者口服華法林比較方便但是不安全新的抗凝劑能夠避免出血嗎

左心耳在房顫并發(fā)中風中的作用1930年外科醫(yī)生已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大部分血栓來源于左心耳1288例非瓣膜病房顫患者中，17%有左心房血栓，其中91%位于左心耳（AnnThoracSurg1996;61:755-9）去除左心耳可預防血栓栓塞性中風左心耳在房顫并發(fā)中風中的作用1930年外科醫(yī)生已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大Crystal等報道對2500例接受冠脈搭橋手術(CABG)具有房顫高危患者或房顫患者隨機進行是否去除LAA對比研究，并隨訪5年，結果表明去除LAA組中風發(fā)生率下降20%AmheartJ2003,145(1):174-178Crystal等報道對2500例接受冠脈搭橋手術(CABAnatomicalcharacteristicsoftheleftatrialappendagein

cardiogenicstrokewithlowCHADS2scores左心耳的大小，血流速度，左心室功能，BNP水平不能預測中風，菜花樣的左心耳在中風患者中更常見，回歸分析顯示菜花樣左心耳是中風的獨立預測因素左心耳可能是產(chǎn)生左心耳血栓的基礎！Anatomicalcharacteristicsof左心耳（LAA）的形態(tài)“仙人掌”形“菜花”形“雞翅”形“風向袋”形Kimura，HeartRhythm,2013,S1547-527(3)00105-7左心耳（LAA）的形態(tài)“仙人掌”形“菜花”形“雞翅”形“風向

仙人掌：Cactus菜花：Cauliflower雞翅：Chickenwing風向袋：Windsock

左心耳的形態(tài)與中風的關系JAmCollCardiol.2012;60(6):531-538.左心耳的形態(tài)與中風的關系JAmCollCardiol.左心耳的形態(tài)與房顫并發(fā)中風的關系JAmCollCardiol.2012;60(6):531-538左心耳的形態(tài)與房顫并發(fā)中風的關系JAmCollCard“菜花”形“菜花”形“菜花”形“菜花”形前瞻性，非隨機試驗入選111例患者CHADS2評分平均約2.538%患者先前有中風或TIA缺陷：入選患者大部分是不能服用華法林的卒中高?；颊撸丛O對照組

AmCollCardiol.2005;46(1):9-14.

左心耳封堵術三項臨床研究

前瞻性，非隨機試驗左心耳封堵術三項臨床研究PLAATO降低預防腦卒中風險54%PLAATO降低預防腦卒中風險54%納入的隊列為接受LAA封堵術的患者(n=542)和接受Watchman裝置置入的后續(xù)非隨機注冊患者（CAP注冊研究，n=460）CHADS2評分≥1的心房顫動患者中對左心耳封堵術與華法林進行了比較(Circulation.2011;123:417-424.)主要有效性終點顯示，手術預防卒中/系統(tǒng)栓塞/心血管死亡不劣于華法林手術并發(fā)癥發(fā)生風險顯著較高，主要包括心包積液和空氣栓塞相關的手術操作性卒中左心耳封堵術三項臨床研究

納入的隊列為接受LAA封堵術的患者(n=542)和接受WatPREVAIL研究

入選標準與既往的研究相同使用的裝置為Watchman在PREVAIL研究中入選了更高危的患者初步結果顯示，器械治療組其并發(fā)癥更少，新手進行安全地植入結論：LAA封堵可以降低血栓發(fā)生率代替口服抗凝

DavidHolmes

(2013,ACC)PREVAIL研究入選標準與既在PREVAIL研究中入DaAmplatzer封堵器的應用研究Amplatzer的first-in-man歐洲多中心注冊研究10個中心共入選了143例患者封堵器大小的選擇為左心耳最窄直徑大10%-20%置入成功率為96.4％術后TEE檢查顯示封堵器無移位，左心耳封閉完全，封堵器表面無血有栓形成心包積液的發(fā)生率較低與其他封堵裝置相比，可重新定位，操作簡便。無需TEE引導和全麻CatheterCardiovascInterv.2011;77(5):700-6Amplatzer封堵器的應用研究Amplatzer的fir瑞士Bern大學醫(yī)院Guérios報告用Amplatzer封堵器對

86例行LAA封堵，與歐洲多中心注冊研究對比見下ArqBrasCardiol2012;98(6):528-536瑞士Bern大學醫(yī)院Guérios報告用Amplatzer封加拿大7所中心左心耳封堵研究結果封堵左心耳預防卒中/栓塞/心血管死亡不劣于華法林加拿大7所中心左心耳封堵研究結果封堵左心耳預防卒中/栓塞/心0.7、總計17項研究，1107例病人，植入1052個封堵器，隨訪15864人年，標化的卒中發(fā)生率為0.7/100人年，短暫發(fā)作率0.5/100人年，神經(jīng)系統(tǒng)事件為1.1/100人年，血管徑路和血管并發(fā)癥和心包積液發(fā)生率分別為8.6%和4.3%。預防卒中的療效與華法林和其他的抗凝血藥相似。0.7、總計17項研究，1107例病人，植入1052個封堵器目前公認適應證房顫發(fā)生時間＞3個月，持續(xù)性房顫或是永久性房顫患者（非風濕性瓣膜病所致）＞18歲CHADS2-VAS評分≥2分(血栓危險度評分)HAS-BLED評分≥3分(出血風險評估新標準)可長期服用氯吡格雷和阿司匹林有華法林禁忌證或無法長期服用華法林者左心耳封堵：臨床適應證目前公認適應證左心耳封堵：臨床適應證左心耳介入治療研究進展課件左心耳介入治療研究進展課件P各種不同的左心耳封堵器(LocalTherapy)P各種不同的左心耳封堵器(LocalTherapy)

目前研制的左心耳封堵器目前研制的左心耳封堵器鈦合金骨架(記憶形狀)周邊上有固定倒刺覆蓋物:160μm聚乙烯膜規(guī)格:21,24,27,30,33mmWATCHMAN左心耳封堵器植入封堵器的成功率93.8%（273/291）鈦合金骨架(記憶形狀)WATCHMAN左心耳封堵器植2013年JACC發(fā)表了ACP研究結果2013年JACC發(fā)表了ACP研究結果較淺的LAA最好選用ACP較深的LAA需用WATCHMANdeviceWATCHMANDeviceAmplatzerCardiacPlugChanceofPeri-deviceLeakageACP–有固定和封堵的部分14Fr9-13Fr較淺的LAA最好選用ACP較深的LAA需用WATC有希望的國產(chǎn)封堵器深圳LAA封堵器有希望的國產(chǎn)封堵器深圳LAA封堵器經(jīng)胸、經(jīng)靜脈左心耳結扎經(jīng)胸、經(jīng)靜脈左心耳結扎

雜交技術封堵左心耳經(jīng)房間隔穿刺，放置磁性裝置及球囊至左心耳經(jīng)胸腔鏡下放置磁性裝置在心耳外與心耳內的對應磁體吸附，沿此通路放置圈套，結扎左心耳雜交技術封堵左心耳經(jīng)房間隔穿刺，放置磁性裝用二維TEE測量植入點用二維TEE測量植入點20.2mm21.3mm19mm20mmTEE45TEE135WATCHMAN封堵器大小如果左心耳較淺，操作較困難AortaMitralvalve帶有齒狀皺褶的左心耳20.2mm21.3mm19mm20mmTEE45TEEMaiselW.NEnglJMed2009;360:2601-2603防止氣栓

選擇合適的封堵器和植入處安全的房間隔穿刺

3種主要并發(fā)癥氣栓封堵器脫落心包填塞操作中注意事項MaiselW.NEnglJMed2009;36房間隔穿刺點的選擇靠后—主動脈短軸切面上，遠離主動脈靠下：兩房心切面上偏向下腔靜脈側房間隔穿刺點的選擇靠后—主動脈短軸切面上，遠離主動脈LAAABLAALAA開口處直徑測量LAAABLAALAA開