如何閱讀冠脈造影

[CIT2011]如何正確閱讀冠狀動脈造影作者:國際循環(huán)日期：3/28/20112:00:23PM點擊：512國際循環(huán)網(wǎng)版權(quán)所有，謝絕任何形式轉(zhuǎn)載，侵犯版權(quán)者必予法律追究。宋現(xiàn)濤首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科能夠從一張冠狀動脈造影光盤結(jié)果中充分了解該患者的冠脈信息是一個冠狀動脈介入醫(yī)師的基本功之一。閱讀冠脈造影的目的有兩個：一是判斷有無病變、病變特點；二是根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療策略。因此，充分了解患者的臨床相關(guān)信息，不僅有助于病變特點的分析，更重要的是為治療決策提供充分依據(jù)。在閱讀一張冠脈造影光盤之前，要盡可能了解患者的臨床信息。包括：臨床癥狀是否屬于典型勞累心絞痛，發(fā)病時間長短、癥狀加重的時間、心肌梗死的時間（可大體推算CTO病變閉塞時間）；有無合并高血壓、糖尿病、腦卒中、外周血管病等；心電圖表現(xiàn)（尤其是發(fā)作當(dāng)時，可推測罪犯病變）；生化結(jié)果（肝腎功能等）；X線胸片（有無心臟擴大、肺淤血）；超聲心動圖（心臟大小、EF值、升主動脈寬度等）；冠脈CTA（冠脈起源有無異常、鈣化等）；負(fù)荷ECT/運動平板試驗（心肌缺血部位）等。對于原位冠狀動脈病變的分析。打開一張冠脈造影光盤后，對于左右冠狀動脈，均要從近端（開口）開始觀察，依次觀察中段、遠(yuǎn)端血管有無病變；避免只關(guān)注最重的狹窄而遺漏其他重要病變（比如左主干開口病變）。重點強調(diào)以下幾點：（1）必須熟悉不同造影體位下重點觀察的血管部位（表1）：熟練掌握每個造影體位不同冠脈血管的走行（圖1~3）。

RCALMLC7LAJD近段RCA：開口：近段LCX：近段LAD：LAO3O-H2AIT3OLAO3O-H2KA2Q-RAO3O-H2ATJ3C.LA0204<RA^W3O-KJAIT2O^P4CRA20LAO3O-KJAIT3P'RA030-42AU30LA^90-KJAU20LA050代初砂中段RCA；鈍緣支；中段LAD；LA030LA050HR陽0RAO緞LAO5O-H2AU?麗0砂代EA姦LA<?9QLA090LA050代初笊遠(yuǎn)端RCA（后三知；遠(yuǎn)端2刖二％人遠(yuǎn)段LCX：?遠(yuǎn)段LAC；L沁LAO4O-H3AU3O站潴0WAU於EAO閃代AU沁LA09O^P-h：AU3OLA&HO代血血LA040LAO前枕RA20表1不同血管部位常用觀察體位圖1.RAO+CRA體位，初學(xué)者往往把對角支誤認(rèn)為LAD，而沒有意識到LAD閉塞。圖2.在做RCA造影時發(fā)現(xiàn)RCA向LAD逆供血才意識到LAD閉塞圖3.RAO+CRA體位，開通LAD術(shù)后（2）左右冠脈優(yōu)勢分布：熟悉了左右冠脈優(yōu)勢分布可以避免遺漏閉塞的血管，比如對于一個右優(yōu)勢的冠脈分布，如果造影發(fā)現(xiàn)RCA和LCX都比較小，而LAD又沒有大到跨過心尖到達(dá)后室間溝的時候，一定要注意不要遺漏可能閉塞的遠(yuǎn)端LCX或閉塞的PLA/PDA。（3）觀察冠脈開口起源有無異常：多數(shù)情況下患者并沒有做CTA，術(shù)者必須熟悉常見的冠脈起源異常情況。比如做右冠造影時，若常規(guī)的JR4.0造影導(dǎo)管不能到位，在竇底的非選擇造影看不見RCA,則應(yīng)該考慮RCA開口起源異常，有三種可能：瘠上、前壁、左竇。觀察冠脈血流情況(TIMI分級)：正常的冠脈血流應(yīng)該是TIMI3級。如觀察到血流慢一定要首先除外導(dǎo)管坎頓導(dǎo)致的造影劑排空延遲(冠脈開口病變/痙攣或?qū)Ч芘c冠脈開口不同軸所致)。有些患者冠脈本身沒有明顯或嚴(yán)重狹窄的病變，但血流慢，往往是TIMI2級甚至1級，或者二級及以下的冠脈分支比較少或細(xì)小，對此一定要結(jié)合臨床及輔助檢查(如ECT)除外有無微血管病變引起的心肌缺血。對橋血管病變的分析。應(yīng)該了解外科搭橋不同的術(shù)式，仔細(xì)閱讀外科手術(shù)記錄，重點觀察吻合口及橋血管體部病變。了解不同體位下暴露不同的橋血管部位。從一張動態(tài)的冠狀動脈造影影像中還可以觀察到以下信息：(1)心率：如心率逐漸減慢提示可能造影導(dǎo)管坎頓導(dǎo)致冠脈缺血等；(2)心律：可以觀察到心跳節(jié)律是否規(guī)整、有無早搏等；(3)心影大?。盒男乇瓤纱致怨烙嬓呐K是否擴大；心包內(nèi)有無積液；(4)肺：有無肺淤血/肺水腫；(5)胸椎、腰椎有無增生、骨刺等，這些改變也可能引發(fā)類似勞累胸痛的癥狀。總之，若要正確地閱讀